Dossier n° 4832 D^r Bernard C Séance du 5 avril 2011 Lecture du 9 juin 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 20 octobre 2010, la requête présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, dont l’adresse postale est 48 avenue Roi Robert Comte de Provence, Bâtiment Dufy, BP 2085, 06102 NICE CEDEX 2, tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 24 septembre 2010, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur sa plainte et sur celle de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est 48 avenue Roi Robert Comte de Provence, 06180 NICE CEDEX 2 à l’encontre du D^r Bernard C, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, a infligé à celui-ci la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont trois mois avec sursis et a ordonné la publication de cette sanction dans la presse locale et, d’autre part, à l’aggravation de ladite sanction, par les motifs que c’est à tort que le grief tiré d’une mise en danger de la vie d’autrui n’a pas été retenu par les premiers juges  ; qu’en effet, dans le dossier n°21, la prise de risque a été maximum pour une patiente dont les antécédents et le terrain auraient du conduire le D^r C à mieux évaluer les bénéfices/risques d’une intervention à visée uniquement esthétique et, a fortiori, de deux interventions avec pertes sanguines à un mois d’intervalle ; que le caractère volontaire des infractions commises par le D^r C a été reconnu par la juridiction de première instance ; que le praticien a ainsi intentionnellement omis de demander l’accord préalable du service médical pour des interventions qu’il a ensuite facturées comme s’il avait obtenu un accord tacite (dossiers nos 1, 37, 38 et 40) ; qu’il a également maintenu l’indication opératoire d’une rhinoseptoplastie avec ostéotomie, intervention non nécessaire et dont la prise en charge avait été rejetée au préalable par le service médical ; que devant de telles fautes intentionnelles, dont la motivation ne peut être que mercantile, rien ne motive, au regard du code de déontologie, le sursis accordé ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrée comme ci-dessus le 27 octobre 2010, la requête présentée pour le D^r C, tendant, à titre principal à l’annulation de la décision susvisée et, à titre subsidiaire à la réduction de la sanction par l’octroi du sursis pour sa totalité et par la suppression de la publication, par les motifs que c’est à juste à titre que les premiers juges n’ont pas retenu le grief relatif à la mise en danger de la vie d’autrui ; que, s’agissant du grief relatif au caractère intentionnel des infractions commises, la décision attaquée est insuffisamment motivée ; que, dans le dossier n°1, le D^r C a toujours indiqué que l’acte réalisé était à visée esthétique et n’a jamais eu l’intention de le faire facturer à l’assurance maladie ; que le bordereau de facturation envoyé à l’assurance maladie par la clinique « Clinica Jourdan » n’a pas été signé par lui ; que, dans le dossier n°2, le D^r C a envoyé une demande d’entente préalable dans laquelle la visée esthétique initiale des prothèses était clairement mentionnée et qui était destinée à requérir l’avis du médecin-conseil sur le caractère thérapeutique ou non de l’acte envisagé ; qu’en l’absence de refus explicite de la prise en charge, le D^r C a considéré légitimement qu’elle était acceptée ; que, dans le dossier n°3, l’acte était médicalement justifié et réalisé en urgence ; qu’une demande d’entente préalable avait été envoyée et que, faute de réponse, elle a été considérée comme acceptée ; que, dans le dossier n°5, les interventions que le D^r C a décidées en vertu de sa liberté de prescription étaient médicalement justifiées ; que, dans le dossier n°7, il a toujours considéré l’acte réalisé comme un acte à visée esthétique et le bordereau de facturation envoyé à l’assurance maladie par la clinique des lauriers n’a pas été signé par lui ; que, dans le dossier n°9, il a toujours considéré l’acte associé réalisé comme un acte à visée esthétique et a utilisé la cotation CAMA 013 comme celle qui s’approchait le plus de l’acte effectivement réalisé ; que, dans le dossier n°13, l’intervention réalisée le 6 novembre 2006 était à visée thérapeutique ; que l’intervention du 5 décembre 2006 ayant nécessité deux actes à finalité diagnostic ou thérapeutique différents, il ne peut être considéré que l’intervention a porté sur un acte global ; que, dans les dossiers nos 16 et 17, les actes effectués étaient à visée thérapeutique ; que, dans le dossier n°20, l’acte principal qui a été réalisé était à visée esthétique et la clinique des lauriers a commis une erreur de facturation ; que, dans le dossier n°22, le D^r C a considéré, en toute bonne foi, que la cotation QZMA 004 correspondait à l’acte réalisé ; que, pour les dossiers nos 24, 27, 29 et 33 à 35, le D^r C reconnaît avoir commis des erreurs de cotation, liées à la transition difficile entre la nomenclature générale des actes professionnels et la classification commune des actes médicaux ; que, dans le dossier n°6, le D^r C a utilisé la cotation GAMA 007 associée à l’acte GAMA 015 en pensant, en toute bonne foi, que cette cotation était celle qui s’approchait le plus de l’acte réalisé et cela par interprétation de la réponse du médecin-conseil ; que, dans le dossier n°4, il confirme le caractère thérapeutique de l’exérèse de la tumeur et invoque sa bonne foi concernant les cotations utilisées et le respect des règles d’associations ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 23 novembre 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que dans les dossiers nos 1 à 3 le D^r C a volontairement réussi à obtenir la prise en charge d’actes à visée esthétique, soit en exploitant l’absence de réponse à une demande d’accord préalable qu’il n’aurait pas du faire, soit en entretenant la confusion entre une indication thérapeutique et une indication esthétique pour la même opération ; que, dans le dossier n°5, le traitement effectué semble, selon les recommandations professionnelles, disproportionné ; que, dans le dossier n°7, le D^r C a utilisé un code CCAM dont l’usage est réglementé pour facturer une intervention à visée exclusivement esthétique ; que, dans le dossier n°9, le détournement de la CCAM est manifeste ; que, dans le dossier n°13, le D^r C prétend avoir réalisé le 5 décembre 2006 deux interventions distinctes dans le même temps opératoire, pour une même incision de 3 mm de long, le tout sous anesthésie locale ; que, dans les dossiers nos 16 et 17, le praticien a procédé, en toute connaissance de cause, à des cotations injustifiées ; que, dans le dossier n°20, le praticien a utilisé le même procédé que dans les dossiers nos 5 et 9 ; que, dans le dossier n°22, il a substitué QZMA 001 par SZMA 004 afin de rendre cumulables et donc remboursables deux actes chirurgicaux qui réglementairement ne le sont pas ; que ce sont ces « erreurs » nombreuses qui sont retrouvées dans les dossiers nos 4 et 25 à 35 et qui majorent toujours les honoraires du chirurgien au détriment de l’assurance maladie ; que dans le dossier n°6 le détournement de la classification commune des actes médicaux ne peut être reconnu comme involontaire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 avril 2011, le mémoire présenté pour le D^r C et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs qu’il n’a pas validé les bordereaux de facturations des établissements de santé ; que, comme la grande majorité des chirurgiens, il ne vérifie pas systématiquement ce que lui verse l’assurance maladie et qu’il lui est difficile d’identifier une rétrocession d’honoraires indus ; qu’il ne pouvait imaginer que des actes esthétiques seraient facturés à l’assurance maladie ; que certaines erreurs de cotation sont inévitables compte tenu de la complexité de la nomenclature CCAM ; que l’interrogation des patientes par le service médical a été faite de manière tendancieuse et n’a pas respecté le principe du débat contradictoire posé par l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ; qu’il y a lieu de souligner, s’agissant du dossier n°21, que les « méga-lipoaspirations » sont fréquemment utilisées par les chirurgiens plasticiens, ont un caractère thérapeutique pour les patients obèses, ne sont pas plus dangereuses que toute autre intervention chirurgicale et qu’en l’espèce le D^r C n’a pas fait courir de risque injustifié à sa patiente ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 5 avril 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que l’article R 161-43-1 du code de la sécurité sociale attribue la responsabilité de la facturation au professionnel qui a réalisé l’acte ; que les explications du D^r C démontrent qu’il maîtrise parfaitement la classification commune des actes médicaux ; que le principe du débat contradictoire a été respecté dès lors que la procédure prévue à l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale a été régulièrement suivie ; que les lipoaspirations des dossiers nos 16 et 17 n’étant pas remboursables, le D^r C a utilisé un autre code qui ouvre droit à la prise en charge ; que les méga lipoaspirations sont risquées chez un patient obèse ; que, dans le dossier n°21, il y a eu une atteinte à l’état de santé de la patiente ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e LE CALVE, avocat, en ses observations pour le D^r C et le D^r Bernard C en ses explications orales ;

 – Le D^r KLACANSKY, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice ;

Le D^r COSTINI ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice et la requête du D^r Bernard C sont dirigées contre la même décision, en date du 24 septembre 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que, contrairement à ce que soutient le D^r C, les premiers juges ont expressément indiqué que la nature des infractions qu’ils ont reprochées à l’intéressé et qu’ils ont décrites avec précision excluait leur caractère prétendument involontaire ; que le moyen tiré d’une insuffisance de motivation sur ce point de la décision attaquée doit, par suite, être écarté ;

Sur l’enquête préalable au dépôt des plaintes :

Considérant que les conditions dans lesquelles il a été procédé au recueil des témoignages de patientes du D^r C, préalablement au dépôt des plaintes formées à son encontre, ne peuvent, en tout état de cause, être appréciées au regard des stipulations de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui n’énoncent aucune règle ni aucun principe dont le champ d’application s’étendrait au-delà des procédures suivies devant les juridictions ; qu’elles sont, par ailleurs, sans incidence sur la recevabilité desdites plaintes et sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale à qui il appartient seulement d’apprécier la valeur et la portée des éléments qui lui sont soumis dans le cadre du débat contentieux contradictoire ;

Au fond :

Considérant que les vingt-huit dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des interventions chirurgicales réalisées par le D^r C entre le 16 novembre 2006 et le 17 août 2007 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r C a facturé à l’assurance maladie des actes de chirurgie esthétique non remboursables (dossiers nos 1, 2, 3, 5, 7, 9 et 20) ; que le D^r C a également procédé à la facturation d’un acte dont la matérialité n’est pas établie (dossier n°21) et d’actes ne remplissant pas les conditions de prise en charge par l’assurance maladie, en l’absence d’une obstruction nasale majeure constatée cliniquement ou documentée dans les dossiers nos 37, 38 et 40, d’un ectropion, d’un entropion ou de la réparation d’un traumatisme dans le dossier n°18 et d’une étiologie carcinologique, traumatique ou iatrogène dans le dossier n°15, un tel grief devant être écarté pour le dossier n°13 ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que le praticien a facturé des actes non remboursables à l’aide d’une codification ne correspondant pas à l’acte effectivement réalisé ; qu’il en a été ainsi pour l’acte réalisé dans le dossier n°6 pour lequel il n’avait pas été retrouvé d’obstruction nasale importante lors de l’examen en préopératoire et pour les dossiers nos 16 et 17 dans lesquels ont été facturées des lipoaspirations à l’aide de codes correspondant à des exérèses, remboursables, de lésions sous-cutanées ;

Considérant, en troisième lieu, qu’alors que les règles d’association des actes techniques prévues par l’article III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux indiquent qu’un troisième acte n’est facturable que s’il s’agit de lésions traumatiques multiples récentes, le D^r C a, dans les dossiers nos 21, 29, 30 et 31, facturé un troisième acte en l’absence d’étiologie polytraumatique récente ; que, de même, alors que les dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, dans les articles I-6, I-II et I-12 rappellent qu’un acte global comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention et qu’il est impossible de tarifer en même temps des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site, le D^r C a procédé dans les dossiers nos 4 et 13 à la facturation séparée d’actes déjà inclus dans l’acte global ; que le praticien a aussi irrégulièrement coté, dans les dossiers nos 13, 29, 33, 34 et 35 un supplément pour naevus, l’histologie infirmant pour les cinq dossiers le diagnostic ; qu’il a fait dans les dossiers nos 22, 24, 27 et 37 un usage abusif du modificateur K, réservé conventionnellement aux dépassements d’honoraires n’excédant pas 15% du tarif opposable ; que, dans le dossier no 24, il a facturé un lambeau cutané de glissement en sus de l’intervention sur la main ou un pli de flexion alors que cette association est interdite dans le libellé des actes opératoires concernés de la classification commune des actes médicaux, le grief ne devant pas être retenu pour les dossiers nos 22 et 27 ; qu’enfin, dans le dossier n°32, l’intéressé a retenu une cotation erronée pour l’ablation de la lame de drainage en post opératoire ;

Considérant, en revanche, que, compte tenu de l’ensemble des circonstances propres à la lipoaspiration pratiquée par le D^r C le 29 juin 2007 dans le dossier n°21, il y a lieu d’écarter en l’espèce le grief tenant à une mise en danger de la vie d’autrui de la patiente à l’occasion d’une intervention à visée esthétique ;

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r C ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que le praticien ne peut utilement se prévaloir à leur sujet, de l’intervention, dans les opérations de facturation de ces actes, de l’établissement dans lequel ils ont été réalisés et de la difficulté dans laquelle il se serait trouvé d’identifier les facturations indues dès lors que le professionnel de santé est personnellement responsable de ses facturations ; qu’il sera fait, toutefois, une plus juste appréciation de la gravité des faits en cause en ramenant à quatre mois la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r C par les premiers juges et en assortissant cette sanction du bénéfice du sursis pour la période excédant un mois ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice est rejetée.

Article 2 : La durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r Bernard C par la décision, en date du 24 septembre 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur est ramenée à quatre mois et est assortie du sursis pour la période excédant un mois. La fraction de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis sera exécutée pendant la période du 1^er octobre 2011 au 31 octobre 2011 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er octobre 2011 au 31 octobre 2011 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, en date du 24 septembre 2010, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r Bernard C est rejeté.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Bernard C, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nice, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, à l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 5 avril 2011, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r DUBAIL, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 9 juin 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J – F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER