Dossier n° 4116 D^r Gabriel L Séance du 15 juin 2006 Lecture du 5 juillet 2006
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 28 novembre 2005, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Gabriel L, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule ou, subsidiairement, réforme une décision, en date du 22 novembre 2005, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine, dont le siège est Cours des Alliés, BP 34A, 35024 RENNES CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Ille-et-Vilaine, dont l’adresse postale est Cours des Alliés, BP 40602, 35006 RENNES CEDEX a prononcé à l’encontre du D^r L, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre année dont trois années avec le bénéfice du sursis avec publication de cette sanction, par les motifs que, ainsi que cela ressort des mémoires de première instance joints à la requête auquel il est fait référence, il ne peut être reproché au D^r L de ne pas avoir tenu compte des précédentes recommandations sur sa pratique que lui avait adressées le service médical dans la mesure où il avait apporté une explication médicale et scientifique sur ses prescriptions ; que ces prescriptions, portant sur du Skenan®, du Valium® injectable, du Subutex®, du Seresta® 50, du Mepronizine® et des hypnotiques étaient destinées à des toxicomanes S.D.F. qui s’engageaient à intégrer le centre de méthadone ; que le résultat de l’intégration des personnes retenues par la caisse primaire dans son étude prouve l’efficacité du traitement prescrit ; que le D^r L, qui n’avait aucun intérêt financier à procéder ainsi, a été animé par la volonté d’aider ces personnes ; que la santé d’aucune de ces personnes n’a été mise en danger ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 janvier 2006 le mémoire conjoint présenté par la caisse primaire d’assurance maladie et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Ille-et-Vilaine ; il tend au rejet de la requête, par les motifs que les réponses aux arguments du D^r L ont déjà été réfutées par eux, en première instance devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, laquelle a retenu l’intégralité des griefs articulés à son encontre ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 juin 2006, le mémoire présenté pour le D^r L ; il tend aux mêmes fins que la requête par les mêmes moyens ; il soutient en outre qu’en ce qui concerne les prescriptions de Skenan®, s’il est reconnu qu’elles ont été faites hors indication de l’autorisation de mise sur le marché, elles étaient destinées à une clientèle de toxicomanes particulièrement difficile, pendant une période limitée et du fait de l’incapacité du centre de méthadone, ouvert depuis peu, à prendre en charge un certain type de patients ; qu’il justifie que si, dans un premier temps, il a maintenu des malades arrivés chez lui sous Skenan® sous le même traitement, il leur a permis de s’intégrer progressivement au centre de méthadone, mettant fin à une prescription bien antérieure à leur passage dans son cabinet ; que l’accusation de mise en danger des patients n’est pas fondée ; que les prescriptions à des doses supérieures à celles fixées par l’autorisation de mise sur le marché concernent des cas isolés, et qu’on ne peut considérer qu’il s’agirait de surconsommation ; que les prescriptions de Valium®, d’ailleurs à des doses de moins de moins fortes, permettaient aux sept patients visés de passer un stade difficile ; que, pour le Subutex®, il n’y a pas eu prescriptions à des doses supérieures à celles résultant de l’autorisation de mise sur le marché, mais ordonnances anticipées à des patients dont la situation personnelle le justifiait ; que dès le mois de mars 2004, après son entrevue à la caisse primaire d’assurance maladie, le D^r L a baissé ses prescriptions jusqu’à les faire cesser en juin 2004 ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 12 juin 2006 une correspondance par laquelle, pour le D^r L, sont transmises de nouvelles pièces ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 juin 2006, un mémoire présenté pour la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Ille-et-Vilaine ; il tend au rejet de la requête par les mêmes motifs et les mêmes moyens et entend répondre sur certains des points soulevés par le D^r L ; il relève qu’en ce qui concerne les prescriptions de Skenan®, il n’est établi ni que les patients aient été pris en charge à la suite de prescriptions hospitalières, ni que le praticien ait rencontré des difficultés dans la mise en œuvre de traitement par Subutex® ; que le Skenan® a continué à être prescrit malgré une mise en garde ; que le centre de méthadone a été ouvert à la fin de 1995, et que le D^r L n’a jamais apporté la preuve du contrat moral qui l’aurait lié à ce centre en vue d’y intégrer ses patients ; qu’un tel contrat, à le supposer existant, ne dispensait pas le D^r L de se conformer aux obligations réglementaires en matière de prescription de Skenan® ; qu’il ne peut justifier les doses prescrites, huit à dix fois supérieures aux doses antalgiques habituelles, en prétendant que le Skenan® présente des risques similaires au Subutex® ; que l’analyse des dossiers révèle l’ampleur des anomalies relevées sur les doses d’hypnotiques prescrites, supérieures à celles fixées par l’autorisation de mise sur le marché ; que le Valium® a été prescrit dans sa forme injectable, dans des conditions ne respectant pas l’autorisation de mise sur le marché ; que les opérations liées à l’analyse de l’activité de ce praticien se sont déroulées d’une façon telle que le comportement de la caisse primaire d’assurance maladie et celui du service médical ne peuvent être mis en cause ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment l’article R 4126-1 et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e PRENEUX, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r Gabriel L en ses explications orales ;

 – Mme le D^r RIPAULT, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de l’échelon local d’Ille-et-Vilaine ;

 – M^me RONDEL-LOUVIE, représentant la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine, en ses observations ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à l’occasion de l’analyse réalisée par la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Ille-et-Vilaine portant sur l’activité du D^r L au cours de la période du 1^er avril au 31 mai 2004, ont été relevées des anomalies dans les prescriptions de ce praticien ;

Considérant que, pour trente-six patients toxicomanes, le D^r L a prescrit du Skenan®, en dehors des indications retenues par l’autorisation de mise sur le marché, dans le cadre d’un traitement de substitution aux opiacés ; que si un tel traitement peut être mis en œuvre à titre exceptionnel, il doit alors être prescrit dans le cadre d’un protocole d’examen avec le médecin-conseil ; que pour aucun de ces trente-six patients n’avait été conclu un tel protocole ; que si le D^r L allègue qu’il a établi ces prescriptions dans l’attente d’une prise en charge de ces patients par le centre Méthadone de Rennes, et dans le cadre d’un protocole qu’il aurait souscrit avec ce centre, il ne résulte pas des pièces du dossier qu’un contrat ayant cet objet ait existé entre ce praticien et le centre ; que les quantités de Skenan® prescrites l’ont été à des doses très supérieures à celles prévues par l’autorisation de mise sur le marché pour ce médicament, comme, par exemple, pour le patient n° 3, qui a disposé de l’équivalent de soixante boîtes de Skenan® 100mg pour deux mois ; que de telles prescriptions ont fait courir un risque injustifié aux patients du D^r L et ont pu, par l’importance des quantités prescrites, contribuer à alimenter une utilisation détournée de ce médicament ;

Considérant que les mêmes manquements peuvent être relevés pour d’autres prescriptions établies par le D^r L ; qu’il en est ainsi pour huit patients auxquels il a prescrit des hypnotiques, tels que l’Imovane®, le Noctamide® ou du Rohypnol®, à des doses supérieures à celles figurant dans les autorisations de mise sur le marché, comme dans le cas du patient n° 13, avec deux comprimés de Rohypnol au lieu d’un par jour, ou dans le cas du patient n° 39, pour lequel les prescriptions de ce même médicament, à des dates rapprochées, les 3 et 7 mai 2004, ont conduit à des surdosages ; qu’à sept patients, le D^r L a prescrit du Valium injectable, hors recommandations de l’autorisation de mise sur le marché, et à des doses considérables, comme pour le patient n° 36 auquel ont été prescrites, le 11 mai 2004, soixante ampoules de 10 mg ; qu’à six patients, il a prescrit du Subutex® à des doses supérieures à celles prévues à l’autorisation de mise sur le marché ; que, quel que soit le motif invoqué par le D^r L, qui reconnaît les faits, l’ensemble de ces prescriptions ont fait courir un danger à ces patients, et ont également pu favoriser une utilisation détournée de ces médicaments ;

Considérant qu’il est également établi que le D^r L a prescrit en association du Skenan® et du Rohypnol® (dossier n° 13 : trois prescriptions), du Skenan® et du Valium® (dossier n° 28 : six prescriptions) et du Skenan®, du Rohypnol® et du Seresta® (dossier n° 59 : trois prescriptions) augmentant encore le risque pour la santé des patients auxquels ces médicaments étaient destinés ;

Considérant, que le D^r L a commis des manquements graves qui, en raison de leur caractère fautif, sont susceptibles d’être sanctionnés en application des articles L145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que compte tenu de leur gravité et de leur caractère systématique, et du fait que le D^r L avait précédemment fait l’objet d’une mise en garde, ils ne peuvent, pour ceux antérieurs au 17 mai 2002, bénéficier des dispositions de la loi du 6 août 2002, portant amnistie ;

Considérant que, compte tenu des circonstances de l’espèce, il y a lieu d’abaisser la sanction que lui a infligée la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne et de prononcer une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de douze mois, dont huit mois assortis du bénéfice du sursis, avec publication de cette publication pendant une période de quatre mois ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r L ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Gabriel L la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant douze mois. Il sera sursis pour une durée de huit mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r L prendra effet le 1^er octobre 2004 à 0 h et cessera de porter effet le 31 janvier 2007 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, en date du 22 novembre 2005, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 167 euros seront supportés par le D^r L et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Gabriel L, à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local d’Ille-et-Vilaine, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins d’Ille-et-Vilaine, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Bretagne, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Bretagne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 15 juin 2006, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r GAY et M. le D^r WERNER, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 5 juillet 2006.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER