Dossier n° 4977 D^r Gervais O Séance du 26 mars 2013 Lecture du 28 mai 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 28 juin 2012, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Gervais O, qualifié spécialiste en pneumologie, tendant, d’une part, à l’annulation de la décision, en date du 18 juin 2012, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, statuant sur la plainte formée à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Maritime, dont l’adresse postale est 50 avenue de Bretagne, 78181 ROUEN CEDEX, lui a infligé la sanction du blâme et, d’autre part, à ce que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Maritime soit condamné à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article L 761-1 du code de justice administrative, par les motifs que l’assurance maladie soutient à tort que la prescription de la « Bipap » ou ventilateur à pression positive variable relève du forfait 9 ; que l’on ne peut classer dans la catégorie des appareils à pression positive continue ceux qui sont à pression variable ni assimiler à la pression positive continue, exclusivement destinée au traitement de l’apnée du sommeil, la « Bipap » car la capacité à ventiler de cette dernière ne la limite pas au traitement de la seule pathologie de l’apnée du sommeil ; que c’est lorsque le traitement par PPC (pression positive continue) est mal supporté ou lorsque la pathologie devient plus complexe que le D^r O prescrit alors une « Bipap » ; que le médecin-conseil soutient à tort que le forfait 9 s’appliquerait à toute prescription d’appareil dès lors qu’il est destiné à traiter l’apnée du sommeil et que c’est à tort que la juridiction de première instance a repris à son compte cette position ; que, selon la nomenclature, le forfait 9 concerne toute prescription de PPC (pression positive continue) destinée au traitement de l’apnée du sommeil ; que le texte de la nomenclature vise donc un appareillage précis associé à une pathologie définie et que c’est à tort que le médecin-conseil oublie la référence à un appareillage précis pour étendre artificiellement le champ d’application du forfait 9 ; que la prescription de la « Bipap » qui n’est pas un appareil à pression positive continue ne relève donc jamais du forfait 9 et cela quelle que soit la pathologie concernée, quand bien même s’agirait-il d’une apnée du sommeil ; que la position du médecin-conseil n’étant pas en adéquation avec la nomenclature se heurte inévitablement à des contradictions ; qu’ainsi on ne comprend pas pourquoi le dossier n°37 de la consœur et associée du requérant, le D^r L, n’a pas été critiqué alors qu’il est semblable aux dossiers critiqués ; qu’une autre contradiction tient au fait que le médecin-conseil déclare admettre le forfait 6 pour une « Bipap » prescrite à un patient victime d’insuffisance respiratoire, même si celui-ci souffre également d’apnée du sommeil ; que le forfait 9 ne pouvant s’appliquer à la prescription de « Bipap » le blâme infligé au requérant est infondé ; que si par impossible il était jugé que celui-ci a fait une application inexacte de la nomenclature, la question de sa responsabilité effective devra néanmoins être appréciée au regard, d’une part, des difficultés que pose l’application du forfait 6 de la nomenclature et, d’autre part, du comportement des médecins-conseils dont la qualité de médecin ne saurait occulter la fonction de conseil ; qu’un problème d’application de la nomenclature se pose pour une prescription de « Bipap » dans un traitement du SAS ; que de nombreux spécialistes, notamment de la Haute autorité de santé, déplorent l’imprécision de la nomenclature au sujet de la « Bipap » ; que l’assurance maladie de Rouen est à l’origine directe et exclusive de la cotation « forfait 6 » pour les prescriptions de « Bipap » même quand la pathologie traitée est un SAS ; que jusqu’en 2007 tous les médecins-conseils ont agi de la sorte ; qu’à partir de 2007/2008 les prescriptions de « Bipap » seront établies sans demande d’entente préalable et que les praticiens ont retenu le forfait 6 compte tenu de la pratique instaurée jusque là par la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen ; que jamais celle-ci n’a informé la requérante et les autres professionnels qu’elle entendait modifier sa position et se référer désormais à la seule pathologie du patient pour définir quel forfait appliquer ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 2 octobre 2012, le mémoire en défense présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Maritime, tendant au rejet de la requête par les motifs que la Haute autorité de santé classe la PPC à deux niveaux de pression (Bipap) dans les générateurs à pression positive continue ce qui évacue donc toute l’argumentation selon laquelle la Bipap n’est pas un dispositif de pression positive continue mais un dispositif de ventilation exclusif ; que la Bipap est bien un dispositif délivrant une pression positive continue (la pression reste toujours positive) mais variable aux deux temps expiratoire et inspiratoire ; que l’éventuelle propriété d’améliorer le confort et donc l’observance du patient ne modifie pas le caractère « continu » de la pression positive délivrée par le générateur ; que le mot continu ne doit pas être assimilé à « constant » ; que, dans le cadre des générateurs à PPC, la pression positive est continue car toujours positive mais peut être à mode constant ou à deux niveaux de pression (Bipap) ; que la réglementation relative aux « dispositifs médicaux et prestations associés pour traitement de l’insuffisance respiratoire et de l’apnée du sommeil » propose des forfaits de ventilation au regard des objectifs du traitement et de la nature de l’affection respiratoire et pas en fonction du type des appareils utilisés (ventilation assistée pour l’insuffisance respiratoire et PPC pour le traitement d’apnée du sommeil) ; que le forfait 6 « ventilation assistée de moins de 12 heures » ne peut être facturé à l’assurance maladie qu’en cas d’insuffisance respiratoire et aucunement dans l’indication du symptôme d’apnée du sommeil (SAS) ; qu’une demande d’entente préalable n’est en aucune manière un moyen de déroger à la réglementation qui ne prévoit pas de remboursement de forfait de ventilation assistée en dehors des cas d’insuffisance respiratoire ; que le D^r O ne peut tirer argument de demandes d’entente préalable présentées à tort ; que le D^r O a été averti par la mutualité sociale agricole du caractère abusif de la prise en charge de la ventilation assistée pour SAS au titre du forfait 6, ce dont il dit avoir pris acte ; que cependant force est de constater qu’il a continué de prescrire sciemment ces forfaits au régime général de l’assurance maladie et cela sans avoir jamais pris contact avec le service médical ; que ce sont les prescriptions du D^r O qui ont permis le versement au prestataire des sommes indues, lesquelles ont été de l’ordre de 130 000 euros sur trois ans ; qu’il ressort très clairement de la note de cadrage de la Haute autorité de santé de mars 2011 que le traitement des apnées du sommeil est la PPC qu’elle soit délivrée par un appareil à pression positive continue ou à deux niveaux de pression et que le forfait de prise en charge est le forfait 9 à l’exclusion de tout autre et rappelle également que le forfait 6 ventilation assistée n’est remboursable qu’en cas d’hypoventilation alvéolaire après hospitalisation en service spécialisé ; que les chiffres communiqués ont seulement provoqué l’analyse d’activité du D^r O et que seuls les constats issus de l’analyse de son activité lui sont reprochés ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 12 novembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r O, tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que l’assurance maladie assimile sans s’en expliquer la « Bipap » qui ventile à la « PPC » qui n’a elle aucune fonction de ventilation ; que l’on ne peut pratiquer différents forfaits pour la prescription d’un même appareil selon la pathologie du patient ; que les explications de l’assurance maladie sur l’organisation de ses services de contrôle internes révèlent un système critiquable et confirment si besoin en était l’absence totale de fondement des poursuites ; que c’est la caisse primaire d’assurance maladie, quel que soit le service concerné, qui a affecté systématiquement le forfait 6 à toute prescription de « Bipap » pour un SAS ; que l’assurance maladie ne peut reprocher au D^r O « 24 dossiers sur 35 sans DEP » puisque celle-ci ne s’applique pas au forfait 6 ; qu’il est tendancieux et gravement inexact d’affirmer que la MSA avait averti le D^r O du caractère « abusif » de ses prescriptions ; que le D^r O a, en toute transparence, rapporté au médecin-conseil qu’effectivement la MSA avait un jour décidé de se démarquer de la caisse primaire d’assurance maladie en abandonnant le forfait 6 aux prescriptions de « Bipap » ; que le D^r O en a pris acte sans avoir considéré que les pratiques de la MSA prévalaient sur celles de la caisse primaire d’assurance maladie ni qu’elles revêtaient une autorité particulière sur la lecture à faire de la nomenclature ; qu’il est anormal que l’assurance maladie avance des chiffres invérifiables ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Maritime et tendant aux mêmes fins que son précédent mémoire par les mêmes moyens ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-1 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991, relative à l’aide juridique ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e AGUERRA, avocat, en ses observations pour le D^r O et le D^r Gervais O en ses explications orales ;

 – Mme le D^r DELAVILLE, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Maritime ;

Le D^r O ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les 30 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des prescriptions du D^r O, qualifié spécialiste en pneumologie, durant la période du 8 mai 2009 au 30 novembre 2009 ;

Considérant que, s’agissant des « dispositifs médicaux pour traitement de l’insuffisance respiratoire et prestations associées », il résulte des énonciations figurant sur la liste des produits et prestations (LPP), paragraphe 2, que le forfait hebdomadaire 6 « ventilation assistée inférieure à 12 heures » est prévu « pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire », alors que le paragraphe 4 indique pour le forfait hebdomadaire 9 : « Pression positive continue pour traitement de l’apnée du sommeil » ; que l’étude des dossiers établit cependant que, dans 29 cas, alors que les patients présentaient un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) sans complication ni comorbidités, justifiant la prescription d’un traitement par pression positive continue (PPC) dont la prise en charge est assurée par le forfait n°9, le D^r O a inscrit le forfait 6 sur ses prescriptions (dossiers nos 1, 3 à 16, 18, 21, 32, 42, 47, 49, 55, 58, 62 à 66 et 68)  ; qu’il ne peut utilement pour s’en justifier se prévaloir du fait qu’il a prescrit pour ces patients une ventilation à deux niveaux de pression (BIPAP) dès lors que, comme on vient de le constater par les mentions de la liste des produits et prestations, le choix du forfait n°6 est commandé par la pathologie présentée par le patient et non par le type de ventilation ; qu’ainsi en prescrivant des forfaits n°6 pour des patients dont la pathologie relevait d’un traitement par pression continue (PPC) inscrit à la liste des produits et prestations sous forme d’un forfait n°9, le D^r O n’a pas respecté les conditions de prise en charge par l’assurance maladie des forfaits de ventilation ; qu’une telle faute mérite d’être sanctionnée ; que, toutefois, compte tenu du fait que des demandes d’entente préalable abusives puisqu’en dehors des conditions remboursables réglementaires, établies par le D^r O ont pu donner lieu à un accord de principe sur le forfait correspondant, à savoir le forfait 6, de la part de la caisse primaire d’assurance maladie, il sera fait une plus juste appréciation de la gravité des fautes commises par le requérant en substituant la sanction de l’avertissement à la sanction du blâme infligée par les premiers juges ;

Sur les frais exposés par le D^r O :

Considérant que les dispositions de l’article L 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Maritime, qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante, soit condamné à verser au D^r O la somme que celui-ci demande au titre des frais exposés par lui ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Gervais O la sanction de l’avertissement.

Article 2 : La décision, en date du 18 juin 2012, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r Gervais O est rejeté.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Gervais O, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Maritime, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Seine-Maritime, à l’agence régionale de santé de Haute-Normandie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 26 mars 2013, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r MORNAT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 28 mai 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J – F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER