CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 180 boulevard Haussmann – 75008 PARIS
N° 12949 _____________
D^r A _____________
Audience du 22 novembre 2016
Décision rendue publique par affichage le 17 janvier 2017
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE,
Vu, 1), enregistrée au greffe de la chambre disciplinaire nationale le 28 octobre 2015, la requête présentée pour le D^r A, qualifiée spécialiste en pédiatrie ; le D^r A demande à la chambre d’annuler la décision n° 2547, en date du 29 septembre 2015, par laquelle la chambre disciplinaire de première instance de Languedoc-Roussillon, statuant sur la plainte du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) de Languedoc-Roussillon, lui a infligé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant un mois ;
Le D^r A soutient qu’à la suite de l’analyse de 52 dossiers de patients du service de neuropédiatrie de X auxquels du méthylphénidate avait été prescrit, une inspection a été réalisée au sein du service à partir du mois de novembre 2013 ; qu’à la suite de cette inspection et malgré les arguments présentés par le président de la commission médicale d’établissement (CME) et le responsable du service, l’ARS a porté plainte contre le D^r A à qui étaient reprochés divers manquements au regard de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ; que la chambre disciplinaire de première instance n’a pas motivé sa décision, se contentant de reprendre les arguments de l’ARS sans répondre à ceux qu’elle avait développés ; que le D^r A n’a jamais fait de prescriptions hors AMM, ni fait de prescriptions de durée non conforme ; que, contrairement à ce qu’a estimé la chambre disciplinaire de première instance qui lui reproche de ne pas avoir mis en place un suivi clinique des patients sous méthylphénidate ni de fenêtre thérapeutique, elle apporte la preuve d’une pratique médicale consciencieuse et d’un suivi rigoureux des patients ; que chacun des reproches qui lui sont faits est contredit par des éléments objectifs du dossier ;
Vu la décision attaquée ;
Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus les 29 octobre et 30 décembre 2015, la requête et le mémoire présentés par le conseil départemental de l’Hérault de l’ordre des médecins, dont le siège est maison des professions libérales 285, rue Alfred Nobel à Montpellier (34000), représenté par son président en exercice, à ce, dûment habilité par une délibération du 13 octobre 2015 ; le conseil départemental demande à la chambre disciplinaire nationale d’annuler la même décision de la chambre disciplinaire de première instance de Languedoc-Roussillon ;
Le conseil départemental soutient que le D^r A a modifié ses pratiques qui ne sont plus critiquables ; que les prescriptions du D^r A sont en accord avec une des interprétations possibles de l’AMM ; que le D^r A intervient au CHU et que le suivi des patients est assuré par les généralistes et pédiatres en ville ; que dans certains cas, des posologies supérieures à ce que prévoit l’AMM sont justifiées ; que, le D^r A, praticien hospitalier depuis de nombreuses années, jouit de la haute estime de ses pairs ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 décembre 2015, le mémoire présenté par le directeur général de l’agence régionale de santé de Languedoc-Roussillon, dont le siège est 261 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 180 boulevard Haussmann – 75008 PARIS 28 parc club du millénaire 1025, rue Henri Becquerel – CS 30001 à Montpellier cedex 2 (34067), par lequel il conclut au rejet des requêtes ;
Le directeur de l’agence régionale de santé soutient qu’après que de graves manquements eurent été constatés par la mission d’inspection, la chambre disciplinaire de première instance a fait une correcte appréciation des faits qu’elle a détaillés dans sa décision ;
que le D^r A ne justifie pas ses prescriptions hors AMM dans le dossier médical des patients en violation des articles L. 5121-12-1 et R. 4127-8 du code de la santé publique ; qu’elle a établi des prescriptions renouvelables un an contrairement à l’article L. 5132-30 du code de la santé publique qui interdit les renouvellements de stupéfiants à partir de la même ordonnance ; qu’elle ne justifie pas avoir mis en place un réel suivi des patients sous méthylphénidate ; qu’enfin elle n’a pas non plus mis en place de fenêtre thérapeutique contrairement aux prescriptions de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique ; que, depuis la constatation de ces manquements, le D^r A n’a manifesté aucune volonté de modifier ses pratiques illégales et préjudiciables ; que, dans son appel, le D^r A n’apporte aucun élément nouveau ; que le conseil départemental de l’Hérault n’apporte aucun élément susceptible d’infirmer les manquements reprochés au D^r A ;
Vu, enregistrés comme ci-dessus les 4 février et le 11 octobre 2016, les mémoires présentés pour le D^r A qui reprend les conclusions et les moyens de sa requête et demande de mettre à la charge de l’ARS la somme de 3 000 euros au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;
Le D^r A soutient, en outre, que l’insuffisance de motivation de la décision attaquée résulte de ce qu’elle se contente de reprendre les conclusions du rapport d’inspection de l’ARS sans démontrer pourquoi les éléments précis qu’elle a apportés pour sa défense ont été écartés ;
que, selon l’ARS, les inspecteurs de santé publique « ne sont jamais entrés dans la subtilité du diagnostic où veut les entraîner le D^r A » alors que c’est précisément l’analyse de sa pratique qui est l’objet de la procédure ; que l’examen des dossiers des patients démontre qu’elle n’a jamais fait de prescription hors AMM ; que le méthylphénidate peut être prescrit à des patients qui ne présentent pas de signes d’hyperactivité ; qu’il existe des formes cliniques différentes de troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et que la forme sans hyperactivité en fait partie ; que les prescriptions du D^r A dans de tels cas n’étaient pas « hors AMM » et n’avaient donc pas à être justifiées ; qu’elle produit plusieurs témoignages d’autorités qualifiées dans ce domaine ; que le RCP (résumé des caractéristiques du produit) du méthylphénidate retient une définition restrictive des TDAH qui n’est pas conforme aux définitions internationales ; que l’article
L. 5121-12 du code de la santé publique n’est pas applicable en cas de prescription hors AMM mais seulement pour les spécialités ne bénéficiant pas d’une AMM ; que la décision attaquée qui se réfère à cet article manque de base légale ; que le texte pertinent aurait été l’article L. 5121-121 qui est issu de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, inapplicable à cinq des dossiers pour lesquels une absence de justification est reprochée au D^r A ; que la liberté de prescription est essentielle à l’exercice de la médecine ; que le D^r A n’a pas non plus fait de prescriptions excédant la durée maximale autorisée ; que la mention « renouvellement pour un an » figurant sur les ordonnances signifie que l’ordonnance du médecin hospitalier pour une primo prescription de méthylphénidate est valable un an si elle est produite avec les renouvellements périodiques de 28 jours prescrits par le médecin traitant ; que plusieurs parents d’enfants atteints de TDAH témoignent que telle est bien la pratique constante du D^r A ; que, pour éviter toute erreur d’interprétation, la mention figurant sur les ordonnances hospitalières a été modifiée et est désormais ainsi rédigée : « à renouveler tous les 28 jours pendant un an par le médecin traitant » ;
que l’examen de sept dossiers (n° 4, 17, 43, 54, 63, 86, 88) pour lesquels les inspecteurs ont reproché au D^r A une absence de suivi, démontre le caractère infondé de ce reproche ; qu’un suivi régulier des patients est assuré au sein du CRTL (centre de référence des troubles du langage et des apprentissages) qui dispose d’une équipe pluridisciplinaire et travaille en lien avec d’autres pôles du CHRU de X de sorte que le suivi des patients est assuré de façon optimale ; que la 2 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 180 boulevard Haussmann – 75008 PARIS qualité du suivi personnellement assuré par le D^r A est incontestable et toujours conforme à l’intérêt des patients ; que le grief de défaut de mise en place de « fenêtres thérapeutiques » n’est pas plus fondé ainsi qu’il ressort de l’examen de plusieurs dossiers de patients ; que de nombreux témoignages établissent la qualité de l’exercice du D^r A depuis 1997 et son investissement rigoureux et consciencieux auprès des patients ; qu’à tout le moins à titre subsidiaire, la sanction prononcée devrait être aménagée pour qu’il ne soit pas porté atteinte au bon fonctionnement du service, les délais d’attente pour une consultation atteignant à présent 13 mois ;
Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu le code de justice administrative ;
Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience ;
Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 22 novembre 2016 :
- le rapport du D^r Kahn-Bensaude ;
- les observations de M^e Anahory pour le D^r A et celle-ci en ses explications ;
Le D^r A ayant été invitée à reprendre la parole en dernier ;
APRES EN AVOIR DELIBERE, 1. Considérant qu’à la suite d’un signalement du service médical régional de l’assurance maladie, l’agence régionale de santé de Languedoc-Roussillon a diligenté une enquête concernant les prescriptions de méthylphénidate dans le service de neuropédiatrie de l’hôpital Y du CHU de X ; que cette inspection réalisée en novembre 2013 par un médecin et un pharmacien inspecteurs de santé publique a porté sur 52 dossiers de patients dont 11 étaient suivis par le D^r A, praticien hospitalier ; qu’après le dépôt, le 24 juin 2014, du rapport d’inspection relevant un certain nombre d’« anomalies », l’ARS a déposé plainte contre le D^r A en lui reprochant divers manquements déontologiques ;
Sur le grief tiré d’un défaut de justification dans le dossier des patients de prescriptions hors
AMM :
2. Considérant que la prescription de méthylphénidate, sous la forme des spécialités dénommées Ritaline, Concerta et Quasym, est indiquée dans le cadre d’une prise en charge globale du « trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDAH) » de l’enfant de plus de six ans et de l’adolescent ; que l’ARS reproche au D^r A d’avoir prescrit du méthylphénidate à des patients ne présentant pas de signe d’hyperactivité et donc en dehors des indications prévues par l’autorisation de mise sur le marché des spécialités en cause sans justifier ses prescriptions dans le dossier médical des patients, méconnaissant ainsi les dispositions de l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique relatives aux conditions dans lesquelles une spécialité peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son AMM et celles de l’article R. 4127-8 du même code ;
3. Considérant qu’il résulte de l’instruction que si, dans le RCP du méthylphénidate, le
TDAH est présenté comme « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité », il existe un consensus scientifique sur le fait que ce trouble n’est pas nécessairement accompagné 3 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
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Sur le grief tiré d’une durée excessive de prescription :
4. Considérant que l’ARS reproche ensuite au D^r A d’avoir à neuf reprises fait des prescriptions de méthylphénidate pour une durée supérieure à celle de 28 jours à laquelle est limitée la prescription des spécialités de la catégorie des stupéfiants ; que si certaines ordonnances du D^r A portent la mention « renouvellement un an », cette mention doit s’interpréter comme ayant pour seul objet de permettre au médecin traitant, auquel ces ordonnances sont destinées, de prescrire le renouvellement du produit pour des périodes de 28 jours pendant un an ; qu’ainsi aucune méconnaissance des dispositions de l’article R. 5132-30 du code de la santé publique susceptible d’avoir fait courir aux patients des risques injustifiés ne peut être retenue à la charge du D^r A ; que d’ailleurs et pour éviter à l’avenir tout risque de confusion, les ordonnances du service auquel appartient le D^r A portent désormais la mention « à renouveler tous les 28 jours pendant un an par le médecin traitant » ;
Sur le grief tiré d’un défaut de suivi de certains patients :
5. Considérant que l’ARS reproche au D^r A, qui prend en charge chaque année plusieurs centaines de patients, de ne pas avoir assuré le suivi de sept d’entre eux conformément aux exigences de l’AMM et d’avoir ainsi, en ce qui les concerne, manqué à l’exigence de soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science imposée par l’article
R. 4127-32 du code de la santé publique ;
6. Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que, pour chacun des patients en cause, les bilans préalables à la prescription de méthylphénidate ont été réalisés et qu’un suivi régulier a ensuite été assuré soit par le D^r A elle-même, soit par un des praticiens ou auxiliaires médicaux exerçant au sein du CRTL ; que le manquement allégué n’est donc pas constitué ;
Sur le grief tiré d’une absence de « fenêtre thérapeutique » :
7. Considérant que l’ARS soutient que, dans trois dossiers, le D^r A n’a pas mis en place les interruptions périodiques de traitement recommandées par l’AMM, faisant ainsi courir aux patients un risque injustifié ; que, dans chacun de ces dossiers, la preuve est rapportée que des interruptions de traitement ont été prévues et recommandées par le D^r A, notamment pendant les vacances ; que si ces préconisations sont parfois demeurées verbales, leur réalité n’en est pas moins avérée ;
8. Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède qu’aucun des manquements déontologiques reprochés au D^r A par l’ARS n’est établi ; qu’il y a lieu en conséquence, et sans qu’il soit besoin de se prononcer sur sa régularité au regard de la motivation, d’annuler la décision de la chambre disciplinaire de première instance infligeant une sanction disciplinaire au D^r A et de rejeter la plainte de l’ARS ;
9. Considérant que dans les circonstances de l’espèce, il y a lieu de mettre à la charge de l’ARS de Languedoc-Roussillon le versement au D^r A de la somme de 3 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

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PAR CES MOTIFS,
DECIDE:
Article 1 : La décision du 29 septembre 2015 de la chambre disciplinaire de première instance de
Languedoc-Roussillon est annulée.
Article 2 : La plainte de l’agence régionale de santé de Languedoc-Roussillon contre le D^r A est rejetée.
Article 3 : L’agence régionale de santé de Languedoc-Roussillon versera au D^r A la somme de 3 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Occitanie, au conseil départemental de l’Hérault de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Languedoc-Roussillon, au préfet de l’Hérault, au procureur de la République près le tribunal de grande instance de X, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par M^me Aubin, président de section honoraire au Conseil d’Etat, président ; Mme le D^r Kahn-Bensaude, M. le P^r Besson, MM. les D^rs Ducrohet, Fillol, Lucas, membres.
Le président de section honoraire au Conseil d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins
Marie-Eve Aubin
Le greffier en chef
François-Patrice Battais
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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