CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] 17

N° 13964 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 12 mars 2020 Décision rendue publique par affichage le 8 juin 2020

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu les actes de procédure suivants :

Par une plainte, enregistrée le 25 septembre 2017 à la chambre disciplinaire de première instance de Haute-Normandie de l’ordre des médecins, devenue chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, l’agence régionale de santé (ARS) de Normandie a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en gynécologie-obstétrique.

Par une décision n° 11/2017 du 14 mars 2018, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction du blâme à l’encontre du D^r A.

Par une requête, enregistrée le 19 avril 2018, l’agence régionale de santé de Normandie demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine d’une durée de trois ans à l’encontre du D^r A.

Elle soutient que :

- elle a été saisie d’un courrier de M. C relatant les circonstances ayant conduit, le 19 janvier 2017, au décès de son épouse opérée d’une hystérectomie subtotale par le D^r A le 6 décembre 2016 ;

- outre la plainte déposée auprès de la chambre disciplinaire de première instance, elle a sollicité une expertise médicale et une expertise relative à son aptitude à l’exercice de la médecine, qui ont conduit la formation restreinte du conseil national de l’ordre des médecins à estimer, par deux décisions du 6 février 2018, qu’aucun élément ne permettait d’établir que le D^r A présentait un état pathologique rendant dangereux l’exercice de la médecine ainsi qu’une insuffisance professionnelle rendant dangereux l’exercice de la profession ;

- la sanction du blâme prononcée par la chambre disciplinaire de première instance dans sa décision du 14 mars 2018 n’est pas cohérente avec les griefs exposés par l’agence ;

- c’est à bon droit que la chambre disciplinaire de première instance a retenu sa compétence ;

- la perforation à trois reprises de l’intestin grêle de M^me C est la conséquence d’une maladresse fautive, elle ne peut raisonnablement être qualifiée d'« accident interventionnel » et ne fait pas davantage partie des risques prévisibles de l’hystérectomie, mais montre que le D^r A a manqué de vigilance lors de la réalisation de l’opération et de conscience professionnelle en s’obstinant à opérer sa patiente par cœlioscopie malgré son adiposité sans la convertir en laparotomie, de sorte que ce comportement est constitutif d’une

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méconnaissance de l’obligation faite par l’article R. 4127-32 du code de la santé publique d’apporter des soins consciencieux au patient ;

- le suivi opératoire de cette intervention difficile qui a duré quatre heures au lieu de deux a été, comme les soins post-opératoires, insuffisant, l’autorisation de sortie de la patiente malgré les résultats anormaux de la biologie et du scanner était, comme l’absence de surveillance post-opératoire pour le retour à domicile, fautive et ont fait courir un risque injustifié à la patiente, en violation de l’article R. 4127-40 du code de la santé publique ;

- il en va de même de la réalisation, le 12 décembre 2016, par le D^r A d’une seconde opération de chirurgie digestive ne relevant pas de sa spécialité, la chirurgie gynécologique, les circonstances commandant, comme le prévoient les articles R. 4127-32, R. 4127-33, R. 4127-60, R. 4127-70 du code de la santé publique, de faire appel à des tiers compétents, d’élaborer son diagnostic en s’aidant de concours appropriés, de proposer à la patiente de consulter un confrère et de ne pas entreprendre ou poursuivre des soins dans des domaines qui dépassent sa connaissance ;

- le D^r A ne peut prétendre avoir eu d’autre choix que de procéder à cette seconde intervention en affirmant que l’indication opératoire a été posée par l’urgentiste et qu’il n’a eu connaissance de la présence de la patiente qu’une fois celle-ci installée au bloc, affirmations démenties par tous les éléments du dossier médical ainsi que par les déclarations de l’époux de la patiente, alors, au surplus, que la clinique des O. dispose de trois praticiens spécialisés en chirurgie viscérale ;

- le caractère tardif de la seconde intervention, réalisée le 12 décembre 2016, alors que la patiente présentait dès le 9 décembre un début de péritonite septique et la gestion fautive de cette situation par le D^r A ont concouru à la perte de chance de survie de M^me C ;

- eu égard à la gravité de l’ensemble de ces faits, à leur issue dramatique et au risque de reproduction, il y a lieu de prononcer une interdiction d’exercer la médecine d’une durée de trois ans à l’encontre du D^r A.

Par un mémoire, enregistré le 6 août 2018, le D^r A conclut au rejet de la requête.

Il soutient que :

- à titre principal, les griefs formulés par l’agence régionale de santé de Normandie relatifs à la prise en charge de M^me C sont d’ordre technique qui échappe à la compétence de la juridiction disciplinaire qui ne peut connaître que du respect par le médecin des obligations déontologiques qui lui sont faites par le code de la santé publique ;

- à titre subsidiaire, contrairement à ce qu’affirme l’ARS, l’indication d’hystérectomie subtotale était parfaitement justifiée dans le cas de M^me C, comme l’ont estimé les experts désignés dans le cadre de la procédure diligentée par le conseil de l’ordre, procédure dont il est ressorti qu’il ne présentait, ni un état pathologique, ni une insuffisance professionnelle rendant dangereux l’exercice de la médecine ;

- la perforation d’un organe voisin de celui visé par l’intervention n’est pas nécessairement considérée comme fautive y compris dans le cadre de procédures visant à la réparation et l’indemnisation d’un préjudice, et, compte tenu des difficultés per-opératoires rencontrées du fait de l’adiposité de la cavité abdominale et de l’encombrement de l’intestin difficilement maintenu hors de la cavité pelvienne, n’est pas constitutive d’un manquement déontologique ;

- le tableau clinique et les différents examens biologiques et radiographiques effectués la veille de la sortie étaient normaux ce qui l’a conduit à autoriser la sortie de la patiente au troisième jour post-opératoire ;

- il a effectué la reprise chirurgicale pour péritonite septique le 12 décembre sans que la patiente l’ait consulté, sur l’indication de l’urgentiste qui avait prescrit le scanner abdominal

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pratiqué ce jour et parce qu’il n’avait pas la possibilité d’appeler un confrère spécialisé en chirurgie digestive après 19h ;

- il était compétent pour procéder à une résection de l’intestin grêle, ayant été interne dans plusieurs services de chirurgie digestive et ayant pour spécialité la chirurgie des cancers gynécologiques, notamment de l’ovaire pour lesquels sont pratiquement systématiquement réalisées des exérèses digestives, et n’excédant ainsi pas sa compétence, n’a pas commis de faute déontologique ce faisant ;

- il a décidé du transfert de la patiente au CHU du Havre où son décès est intervenu cinq semaines plus tard, pour des raisons qui ne lui sont pas connues ;

- il n’a pas interjeté appel dans un souci d’apaisement et regrette d’y avoir renoncé compte tenu de celui formé par l’ARS.

Par un mémoire, enregistré le 8 octobre 2018, l’agence régionale de santé de Normandie conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Elle soutient, en outre, que :

- si la lésion d’un organe voisin dans une opération de ce type est prévisible, elle reste exceptionnelle et il est manifeste que le D^r A a manqué de vigilance lors de l’intervention ;

- les décisions du 6 février 2018 de la formation restreinte du conseil national de l’ordre des médecins relèvent que le D^r A exerce de façon isolée et n’a pas mis en place de réseau avec ses confrères ;

- les résultats des examens demandés ne permettaient pas de conclure à une situation normale puisque le scanner montrait un épanchement à surveiller et les résultats de biologie une insuffisance rénale, ce qui justifiait de poursuivre la surveillance en milieu hospitalier.

Par un mémoire, enregistré le 4 juillet 2019, l’agence régionale de santé de Normandie conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Elle soutient, en outre, que :

- Il ressort de l’avis rendu le 1er avril 2019 par la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI) des accidents médicaux de Normandie que « la multiplication des plaies relève donc bien de la maladresse chirurgicale », que « les suites de l’intervention du 6 décembre (…) étaient en l’espèce anormales (…) et auraient donc dû motiver le maintien de la patiente en observation et non autoriser la sortie à J3 », que ce qui a été réalisé lors de la seconde intervention le 12 décembre « à savoir une suture à J6 dans un ventre de péritonite qui contient près de 1500 ml de liquide digestif était formellement contre-indiqué (…) que rien dans le dossier médical ne permet de considérer comme le soutient le D^r A qu’il était impossible de recourir aux solutions préconisées par les experts ».

Par un mémoire, enregistré le 5 septembre 2019, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient, en outre, que :

- les experts de la CCI ont estimé que l’indication chirurgicale était licite et que si la voie vaginale aurait dû être proposée à M^me C, la voie cœlioscopie l’était aussi ;

- l’ARS ne saurait contester que la patiente a été installée le 12 décembre au bloc à la demande du médecin urgentiste puisqu’elle ne dispose pas du dossier médical de la clinique qui justifierait cette affirmation ;

- les experts de la CCI ont retenu qu’une stomie aurait dû être effectuée au CHU du Havre dès la réouverture des sutures et que c’est cette omission qui conduira directement au décès.

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Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 12 mars 2020 :

- le rapport du D^r Ducrohet ;

- les observations de M^e Lacoeuilhe pour le D^r A et celui-ci en ses explications.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

Sur la compétence de la juridiction ordinale :

1. S’il n’appartient pas au juge disciplinaire d’apprécier les choix techniques effectués par un praticien, il lui revient en revanche d’apprécier le respect par celui-ci des obligations déontologiques qui s’imposent à lui dans l’exercice de sa profession. Le D^r A n’est, par suite, pas fondé à soutenir que la juridiction ordinale ne serait pas compétente pour se prononcer sur les manquements au code de déontologie médicale qui lui sont reprochés par l’agence régionale de santé de Normandie dans la prise en charge d’une patiente.

Sur les faits de l’espèce :

2. Le D^r A a pratiqué à la clinique des O. le 6 décembre 2016 sur M^me C, qui présentait un prolapsus utéro-vésical symptomatique, une hystérectomie subtotale ainsi qu’une salpingo- ovariectomie bilatérale et promontofixation par voie cœlioscopique. L’intervention a été marquée par la survenue de deux plaies de l’intestin grêle. M^me C a été autorisée à rentrer chez elle le 9 décembre mais, son état s’étant dégradé, elle a été admise en urgence le 12 décembre suivant dans la même clinique en raison d’un syndrome sub-occlusif avec abdomen météorisé. Elle y a été opérée à nouveau le jour même par le D^r A et l’examen anatomopathologique de l’intestin grêle révèlera l’existence d’une perforation consécutive à la première intervention. Elle sera transférée cependant le 13 décembre en réanimation au CHU du Havre où, malgré une évolution favorable provisoire, elle décèdera le 19 janvier 2017 après une altération de son état général.

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Sur les griefs formulés à l’encontre du D^r A :

3. La chambre disciplinaire de première instance a considéré qu’en décidant la sortie de la patiente le 9 décembre, après l’opération pratiquée le 6 décembre, alors que son état de santé n’était pas stabilisé, le D^r A avait exposé sa patiente à un risque injustifié et méconnu l’article R. 4127-40 du code de la santé publique. L’agence régionale de santé de Normandie fait appel de cette décision en tant qu’elle a rejeté les autres griefs qu’elle formule contre le praticien.

4. L’agence régionale de santé reproche au D^r A d’avoir pratiqué sur M^me C une intervention inadaptée à sa pathologie et non conforme aux données acquises de la science, en méconnaissance de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique. Toutefois le rapport établi le 15 décembre 2017 dans le cadre de la procédure d’expertise diligentée par le conseil régional de Haute-Normandie de l’ordre des médecins sur l’aptitude du D^r A à exercer la médecine, et plus particulièrement sa spécialité, indique que : « Concernant cette première chirurgie, l’ensemble des experts tient à dire que contrairement à ce qui est dit dans le courrier des médecins de l’ARS, l’hystérectomie subtotale est une indication tout à fait adaptée à la promontofixation du fait du risque d’érosion de la bandelette au niveau vaginal lors d’une hystérectomie totale ». Cette affirmation n’est pas contredite par l’avis rendu le 1er avril 2019 par la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux de Normandie lorsqu’il précise que : « En l’espèce, il ressort des conclusions expertales que le prolapsus de degré III présenté par Madame C justifiait l’indication opératoire posée par le D^r A. Toutefois, si la voie d’abord cœlioscopique est possible pour ce genre d’intervention, les experts relèvent que le chirurgien aurait dû aussi proposer à la patiente et discuter de la voie d’abord vaginale, compte tenu des moindres risques qu’elle suscite et du discret excès pondéral de la patiente ». Le grief doit, par suite, être écarté.

5. Si l’agence régionale de santé fait valoir que, lors de cette intervention, l’intestin grêle de la patiente a été perforé en trois endroits en refoulant les anses, deux des plaies ayant fait l’objet d’une suture sur le champ, cette circonstance relève de la maladresse chirurgicale, ainsi que l’ont relevé les experts, mais ne constitue pas un manquement déontologique.

6. Il résulte de l’instruction que M^me C a été adressée le 12 décembre 2016 par son médecin traitant en raison d’un syndrome sub-occlusif et un abdomen douloureux météorisé au service des urgences de la clinique des O. où elle a été admise à 13h30. Le D^r A en a été informé fortuitement à 19h alors que la patiente était installée au bloc où il s’est rendu sur le champ. Constatant un tableau sub-occlusif de péritonite avec choc septique sévère, l’instabilité de l’état de la patiente qui rendait périlleux son transport vers le centre hospitalier du Havre et n’ayant pu joindre l’un des deux chirurgiens spécialisés en chirurgie viscérale que comptait la clinique des O., il a décidé l’intervention, puis organisé ce transfert vers le centre hospitalier où M^me C a été admise le 13 décembre. Dans ces conditions et compte tenu de ce que le D^r A a été interne dans plusieurs services de chirurgie digestive et réalise régulièrement des exérèses digestives dans le cadre de sa spécialité, l’agence régionale de santé n’est pas fondée à soutenir qu’en pratiquant cette intervention, il aurait méconnu l’obligation faite au médecin par l’article R. 4127-32 du code de la santé publique de faire appel s’il y a lieu à des tiers compétents ainsi que celle faite par l’article R. 4127-70 du même code de ne pas entreprendre ou poursuivre des soins dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.

7. Il résulte de ce qui précède que l’agence régionale de santé de Normandie n’est pas fondée à demander la réformation de la décision attaquée.

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PAR CES MOTIFS, D E C I D E:

Article 1er : La requête de l’agence régionale de santé de Normandie est rejetée.

Article 2 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à la directrice générale de l’agence régionale de santé de Normandie, au conseil départemental de Seine-Maritime de l’ordre des médecins, au conseil départemental de l’Hérault de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régional d’Occitanie, au procureur de la République près le tribunal judiciaire du Havre, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Béziers, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Vestur, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Gros, Lacroix, Parrenin, MM. les D^rs Blanc, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Hélène Vestur

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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