CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 15627 __________________________

D^r A __________________________

Audience du 20 février 2024 Décision rendue publique par affichage le 24 avril 2024

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 6 octobre 2020 à la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins a demandé à cette chambre de prononcer une sanction contre le D^r A, qualifié spécialiste en médecine physique et de réadaptation fonctionnelles.

Par une décision n° 20.1.52 du 1er juin 2022, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins contre le D^r A.

Par une requête et un mémoire, enregistrés le 27 juin 2022 et le 26 janvier 2023, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° à titre principal, d’annuler cette décision et de rejeter la plainte du conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins ;

2° à titre subsidiaire, de prononcer une sanction moins sévère ;

3° de mettre à la charge du conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins le versement de la somme de 12 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Il soutient que :

- il n’est pas établi qu’il aurait méconnu l’interdiction de compérage et qu’il aurait tiré un quelconque profit d’une prétendue entente commerciale avec le D^r B et le laboratoire ABC ;

- il n’a travaillé que quelques mois avec ABC sans aucune relation exclusive sauf pour les typages lymphocytaires ;

- il n’a jamais agi sciemment afin de faciliter la réalisation d’un délit et n’a jamais été poursuivi ou condamné pour escroquerie à l’assurance sociale ;

- les critères d’identification de la complicité au sens pénal ne sont pas réunis ;

- il ne pratique aucune publicité pour des procédés illusoires et ne verse ni dans l’ésotérisme ni dans le paranormal ;

- dans la motivation de sa décision, la chambre disciplinaire de première instance n’a ni évoqué ni caractérisé l’infraction de charlatanisme ;

- il a eu recours à des tiers, en particulier le laboratoire ABC, pour l’épauler dans ses diagnostics médicaux et dans sa pratique ainsi qu’aux méthodes scientifiques les plus adaptées ;

- aucun des patients n’a été victime de graves complications ;

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- il ne peut donc être accusé de ne pas avoir pris en compte les données acquises de la science ;

- les témoignages de patients atteints de sclérose en plaques prouvent l’efficacité de ses traitements ;

- il n’a pas fait courir à ses patients des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ;

- les actions menées contre lui portent atteinte à sa liberté de prescription ;

- il n’a prescrit que des médicaments autorisés par les autorités compétentes et n’a jamais fait la promotion d’élixirs et d’onguents douteux ;

- si des dosages ont pu interpeller au regard de l’âge et du poids de certains patients, la posologie qu’il a prescrite reposait sur une appréciation concrète et circonstanciée du passif médical et du degré de pathologie des patients ;

- il a respecté la liberté fondamentale du consentement libre et éclairé des patients aux soins médicaux qui leur sont prodigués ;

- des patients ont témoigné de l’amélioration ou de la stabilisation de leur maladie ;

- la sanction infligée est disproportionnée et n’est pas conforme à la jurisprudence dès lors que les chefs de poursuite manquent en fait ou ne sont pas caractérisés ;

- l’interdiction temporaire d’exercer la médecine, assortie de quelques mois de sursis, semble plus appropriée au cas d’espèce.

Par un mémoire, enregistré le 15 septembre 2022, le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins conclut :

- au rejet de la requête ;

- à ce que soit mis à la charge du D^r A le versement des sommes de 1 300 euros et 1 500 euros au titre des frais exposés respectivement en première instance et en appel et non compris dans les dépens.

Il soutient que :

- le compérage est établi dès lors que le D^r A a établi de multiples ordonnances pour la réalisation de phénotypages lymphocytaires systématiquement au sein de ce laboratoire alors que cela pouvait être pris en charge dans tous les laboratoires de biologie médicale de proximité ;

- cette pratique porte atteinte au libre choix des patients sans raison médicale ;

- le D^r A avait parfaitement conscience du caractère abusif de la cotation pratiquée par le D^r X ;

- la liberté de prescription s’inscrit dans les limites des données acquises de la science ;

- la CPAM a effectué deux signalements sur des prescriptions d’antibiotiques aberrantes ;

- au cours de l’année 2017, ont été constatées des prescriptions associant un ou plusieurs antibiotiques en particulier avec des antipaludéens ou des associations médicamenteuses devant être utilisées avec précaution ou déconseillées compte tenu du risque de troubles du rythme cardiaque ;

- 10 patients ont été traités par injection de Ceftriaxone à des doses maximales réservées à des formes sévères qui a priori ne devraient pas être prescrites pour des patients de ville traités en réadaptation mais pour ceux souffrant de maladies infectieuses sévères ;

- cinq dossiers attestent de la délivrance de Rifadine associée à des antibiotiques hors indication, associations connues pour être défavorables ;

- a été constatée la délivrance de Disulone en association avec Ketek, hors indication également ;

- toutes ces prescriptions d’antibiotiques atypiques ont été faites par un médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation fonctionnelles alors qu’elles sont réservées à des infections sévères ;

- les patients n’ont pas été informés des complications et n’ont pu donner leur consentement éclairé ;

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- le D^r A leur a donc fait courir un risque injustifié ;

- la mise en œuvre de la méthode Roudier dont les bases scientifiques n’ont aucune consistance relève de la fantaisie selon l’Académie de médecine ;

- la spécialité de rééducation immunitaire ne fait pas partie des spécialités médicales ;

- le D^r A, qui propose à ses patients des remèdes non éprouvés, présentant un caractère objectivement dangereux pour leur état de santé, a avoué être conscient des risques auxquels il expose ses patients et les considère comme réels et nécessaires.

Par une ordonnance du 9 janvier 2024, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 1er février 2024 à 12 heures.

Par des courriers du 10 janvier 2024, les parties ont été informées de ce que la décision à intervenir était susceptible d’être fondée sur un moyen relevé d’office par le juge tiré de l’irrecevabilité des conclusions du conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins tendant à ce que le versement de la somme de 1 300 euros soit mis à la charge du D^r A au titre des frais qu’il a exposés en première instance et non compris dans les dépens, lesquelles doivent être regardées comme tendant à la réformation de la décision du 1er juin 2022 de la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins en ce qu’elle les a rejetées, dès lors que lesdites conclusions ont été enregistrées au greffe après l’expiration du délai d’appel et que l’appel incident n’est pas recevable devant les juridictions disciplinaires.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75 ;

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 20 février 2024 :

- le rapport du D^r Bohl ;

- les observations de M^e Koraitem pour le D^r A ;

- les observations de M^e Masson pour le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins.

M^e Koraitem a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

Sur les conclusions d’appel du conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins :

1. Dans son mémoire en défense enregistré le 15 septembre 2022, le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins demande à ce que la somme de 1 300 euros soit mise à la charge du D^r A au titre des frais non compris dans les dépens, qu’il a exposés en première instance. De telles conclusions, qui ont été rejetées par la chambre

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, doivent être regardées comme tendant à la réformation de sa décision du 1er juin 2022. Présentées postérieurement à l’expiration du délai d’appel, elles ne sont pas recevables. Elles ne peuvent davantage être accueillies comme recours incident, lequel n’est pas recevable en matière disciplinaire. Par suite, elles doivent être rejetées.

Sur les conclusions d’appel du D^r A :

2. Le D^r A demande, à titre principal, l’annulation de la décision du 1er juin 2022 par laquelle la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins lui a infligé la sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins et le rejet de la plainte qu’a formée contre lui le conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins.

En ce qui concerne la qualité des soins et l’élaboration du diagnostic :

3. Aux termes de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. / Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de son article R. 4127-33 : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ». Aux termes de son article R. 4127-39 : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. / Toute pratique de charlatanisme est interdite ». Aux termes de son article R. 4127-40 : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »

4. En 2018 et 2019, l’attention de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan a été appelée sur les pratiques médicales du D^r A par : – deux signalements émanant de la direction régionale du service médical des Pays de Loire indiquant que des praticiens- conseils de cette région avaient notifié des refus de prise en charge de prescriptions d’antibiothérapie jugées aberrantes ; – un signalement du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Maine et Loire, à propos de prescriptions très atypiques pour une assurée ; – une expertise demandée par un médecin-conseil de l’échelon local du service médical du Morbihan dans le cadre d’un contrôle d’arrêt de travail, l’expert ayant infirmé le diagnostic de maladie infectieuse ; – un compte rendu d’hospitalisation d’un service de médecine interne relatif à une assurée qualifiant un bilan demandé par le D^r A de « non conventionnel » et ses pratiques de « proches du charlatanisme ». A la suite de ces signalements, le service du contrôle médical de la caisse primaire a procédé à l’analyse des prescriptions du D^r A sur l’année 2017. Il a établi un rapport d’analyse et l’a communiqué, le 27 juin 2019, au conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins, sur le fondement de l’article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale, s’agissant d’informations susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part de ce médecin.

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5. Il ressort du rapport d’analyse établi par cette caisse primaire que, sur 110 patients dont les ordonnances ont été examinées, 65 ont eu au moins une délivrance de l’antipaludéen Plaquénil associé à un ou plusieurs antibiotiques, 28 patients ont eu au moins une délivrance de l’antipaludéen Riamet associé à un ou plusieurs antibiotiques et 9 patients ont eu au moins une délivrance des deux antipaludéens Riamet et Plaquénil associés à un ou plusieurs antibiotiques. Or, selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ces différentes spécialités, certaines associations médicamenteuses ainsi prescrites sont « à utiliser avec précaution », voire purement et simplement « déconseillées » ou « contre- indiquées ». Par ailleurs, le RCP du médicament Riamet indique que « les données de sécurité d’emploi et d’efficacité étant limitées, Riamet ne doit pas être administré en association à un autre médicament antipaludique, sauf si la situation ne permet pas d’envisager une thérapeutique alternative ». Est également contre-indiqué le traitement concomitant par des antibiotiques « macrolides ». En outre, il a été constaté que des antibiothérapies ont été prescrites à des doses relevant du traitement de maladies infectieuses sévères ou préconisées dans le traitement de certaines maladies exhaustivement listées (tuberculose, lèpre, brucellose, infections graves traitées en milieu hospitalier à germes Gram positif ou négatif sensibles ou prophylaxie des méningites à méningocoque), pour la prise en charge d’affections et de pathologies n’en relevant précisément pas. Ces différentes prescriptions stéréotypées et systématiques ont exposé les patients de ce médecin à des risques majorés, notamment, s’agissant de l’association des antibiotiques et des antipaludéens, de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

6. Les prescriptions hors autorisation de mise sur le marché (AMM) et potentiellement dangereuses pour la santé des patients se sont maintenues après 2017. C’est ainsi que le centre régional de pharmacovigilance et d’informations sur les médicaments de Bretagne Occidentale a signalé le 20 octobre 2020 à l’agence régionale de santé de Bretagne la délivrance par ce médecin d’une ordonnance atypique pour un enfant de quatre ans et demi, la pharmacie suspectant une prescription hors AMM pour une maladie de Lyme et le référent infectiologue de la maladie de Lyme au centre hospitalier universitaire de Brest, le D^r C, confirmant le caractère potentiellement dangereux de cette prescription hors AMM pour l’enfant et recommandant l’arrêt du traitement. De même, le caractère inadéquat de ces prescriptions est également relevé par un signalement du D^r C adressé en ces termes au conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins le 3 décembre 2020 : « Je me permets de signaler une nouvelle prescription d’antibiotiques hors AMM et en dehors de tout fondement scientifique pour la même problématique et par le même praticien. J’ai vu le patient ce jour en consultation à sa demande pour un second avis. / Il n’y a aucun argument pour une maladie de Lyme et j’ai indiqué au patient d’interrompre tous les antibiotiques, antifongiques ainsi que… l’hydroxychloroquine ! ».

7. Si, pour sa défense, le D^r A invoque la liberté de prescription rappelée par l’article R. 4127-8 du code de la santé publique, cette liberté est nécessairement soumise aux limites fixées par la loi ainsi qu’au respect des données acquises de la science, que ne peuvent remettre en cause les témoignages de ses patients.

8. Il résulte, enfin, de l’instruction que le caractère dangereux des prescriptions décrites ci- dessus est connu et assumé par ce praticien, qui revendique de prescrire des traitements et des thérapeutiques non orthodoxes et non validés par les autorités de santé. Par suite, en ayant prescrit à ses patients des traitements médicamenteux illusoires ou insuffisamment éprouvés ainsi que des associations de traitements inopportunes ou contre-indiquées, il doit être regardé comme n’ayant pas donné à ses patients des soins fondés sur les données

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] acquises de la science ni élaboré ses diagnostics en s’appuyant sur les méthodes scientifiques les plus adaptées. Il leur a ainsi fait courir des risques injustifiés.

En ce qui concerne le devoir d’information et le recueil d’un consentement libre et éclairé :

9. Aux termes de l’article R. 4127-35 du code de la santé publique : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. / (…) ». Aux termes de l’article L. 1111-4 du même code : « (…) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment (…) ». L’article R. 4127-36 de ce code précise, en son premier alinéa, que « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas, dans les conditions définies aux articles L. 1111-2 et suivants. »

10. Le D^r A ne conteste pas, en appel, la décision de la chambre disciplinaire de première instance en tant qu’elle lui reproche de ne pas avoir informé ses patients ou leur entourage sur la dangerosité de ses prescriptions, en particulier s’agissant des prescriptions de spécialités pharmaceutiques non conformes aux indications de leur AMM. Dans ces conditions, faute d’information loyale, claire et appropriée de ses patients, il n’a pu recueillir leur consentement libre et éclairé.

En ce qui concerne l’interdiction de compérage et de fraude :

11. Aux termes de l’article R. 4127-23 du code de la santé publique : « Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit ». En outre, l’article R. 4127-29 du même code interdit « toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des honoraires perçus et des actes effectués. »

12. Il résulte de l’instruction et notamment du rapport d’inspection de l’agence régionale de santé d’Auvergne-Rhône-Alpes du 23 octobre 2019 que le D^r A, qui exerçait dans le département du Morbihan, adressait de façon constante ses patients au laboratoire ABC en Haute-Savoie afin de réaliser des examens de phénotypage lymphocytaire alors pourtant que de tels examens pouvaient être pris en charge par tout autre laboratoire de biologie médicale de proximité. Une telle collusion d’intérêts suffit à caractériser le compérage même s’il n’est pas établi que ce médecin en a retiré un bénéfice financier personnel. En outre, il a pris part à un système consistant à passer par l’intermédiaire de ce laboratoire qui ne respectait pas la nomenclature générale des actes professionnels dans l’unique but de permettre un remboursement supérieur à ce qu’il aurait été si les examens avaient été régulièrement réalisés par tout autre laboratoire. Ainsi, même s’il n’en était pas le principal instigateur, le D^r A a participé activement à cette fraude au détriment de la sécurité sociale.

En ce qui concerne la sanction :

13. Il résulte de tout ce qui précède que la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins n’a pas entaché sa décision de disproportion en jugeant que les fautes commises par le D^r A justifiaient, eu égard à leur extrême gravité, la sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins.

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Sur les frais exposés et non compris dans les dépens :

14. Les dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 font obstacle à ce qu’une somme soit mise à ce titre à la charge du conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins, qui n’est pas la partie perdante. Il y a lieu, en revanche, de mettre à la charge du D^r A une somme de 1 500 euros à verser au conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins sur le fondement des mêmes dispositions.

PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.

Article 2 : La sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins prononcée contre le D^r A par la décision du 1er juin 2022 de la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, confirmée par la présente décision, prendra effet le 1er juillet 2024 à 0 h.

Article 3 : Le D^r A versera au conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins la somme de 1 500 euros au titre des dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.

Article 4 : Le surplus des conclusions du conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins est rejeté.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au conseil départemental du Morbihan de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Bretagne de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Bretagne, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Vannes, au Conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M. Fraisse, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Bohl, Masson, MM. les D^rs Plat, Wilmet, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Y Fraisse Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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