CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 13941 ______________________

D^r X D^r Y ______________________

Audience du 28 octobre 2020 Décision rendue publique par affichage le 22 juin 2021

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 12 juillet 2016 à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental des Hauts-de-Seine de l’ordre des médecins qui ne s’y est pas associé, M^me Z a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r X, qualifié spécialiste en anesthésie-réanimation.

Par une plainte, enregistrée le 20 décembre 2016 à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins qui ne s’y est pas associé, M^me Z a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r Y, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.

Par une décision n° C. 2016-4643 et C. 2016-4793 du 2 février 2018, la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France a rejeté ces plaintes.

Par une requête et un mémoire, enregistrés les 4 avril et 16 juillet 2018, M^me Z demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de prononcer une sanction à l’encontre des D^rs Y et X ;

3° de mettre à la charge des D^rs Y et X le versement de la somme de 5 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Elle soutient que :

- le D^r Y n’a pas achevé la reconstruction mammaire DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) complète qui était prévue ; en effet, il a renoncé à réaliser la seconde phase de l’opération, qui consistait à reconstruire la plaque aréole du mamelon avec symétrisation de la poitrine, en contradiction avec son engagement et en se conformant aux instructions de la direction de l’Hôpital XC et aux injonctions de sa compagnie d’assurance, et en aliénant ainsi son indépendance professionnelle prévue à l’article R. 4127-5 du code de la santé publique ;

- la connivence entre le D^r AA et le D^r Y est constitutive d’un compérage : le premier, chef du service de diabétologie de l’Hôpital XC dans lequel elle avait été hospitalisée pour la stabilisation de son diabète et traitement d’une plaie infectée à un pied, l’a incitée à rencontrer le D^r Y dans la perspective d’une reconstruction mammaire à laquelle elle avait renoncé quelques mois plus tôt après l’avoir envisagée ; il l’a maintenue à cette fin dans son service, dans une hospitalisation de complaisance sans réelle nécessité médicale, jusqu’à l’opération DIEP ;

- le D^r Y a délivré à M^me Z, avant l’intervention, une information gravement inappropriée compte tenu de son état de santé, notamment de son diabète, qui constitue une contre-

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indication à cette intervention dans de nombreux pays, alors que celle-ci n’avait aucun caractère d’urgence, que la patiente, professeur d’arts visuels, n’avait qu’un œil valide, que la perte de sang prévisible était susceptible d’aggraver une anémie déjà limite et qu’une transfusion sanguine risquerait d’avoir un effet néfaste sur le greffon ;

- les D^rs Y et X ont mis M^me Z en danger en inversant les priorités au cours de l’intervention et à sa suite : ils ont refusé de pratiquer une transfusion pour privilégier la survie du greffon, aux dépens de l’état physiologique de la patiente qui avait perdu beaucoup de sang et pour laquelle il fallait prévenir un accident vasculaire cérébral (AVC), un collapsus cardiaque ou une ischémie, méconnaissant ainsi leur obligation de délivrer des soins consciencieux prévu par l’article R. 4127-32 du code de la santé publique et lui faisant courir un risque injustifié en méconnaissance de l’article R. 4127-40 du même code.

Par des mémoires, enregistrés les 7 juin et 25 octobre 2018, le D^r X conclut au rejet de la requête.

Il soutient que :

- sur le grief tiré du défaut d’information : la technique anesthésique n’est pas en cause et n’a pas suscité de critiques de la part des experts, et la procédure pré anesthésique a été respectée ; il a pris en compte les antécédents de la patiente, y compris la vision monoculaire : le risque hémorragique avait donné lieu à la commande de deux culots globulaires, le diabète avait été préalablement stabilisé, l’état anémique était légèrement inférieur à la normale, mais habituel chez la patiente ; enfin, l’absence initiale de la mention de l’opération de la cataracte dans le dossier médical et la non prise en compte d’une rétinopathie diabétique sont sans incidence dès lors que les experts ont confirmé qu’il n’existe aucune association entre les suites d’une cataracte et la survenue d’une neuro ischémie oculaire et que la patiente ne souffrait d’aucune rétinopathie diabétique préexistante ; dès lors que l’accident visuel est tout à fait exceptionnel à la suite d’une anesthésie générale et n’est pas rapporté dans la littérature pour une opération DIEP, il n’a pas méconnu l’obligation d’une information loyale, claire et appropriée mentionnée à l’article R. 4127-35 du code de la santé publique ; compte tenu de cette information loyale, et dès lors que M^me Z avait apposé sa signature sur un document mentionnant qu’elle avait reçu des informations sur l’anesthésie envisagée, elle ne peut être regardée comme ayant été insuffisamment informée ou comme réticente à donner son consentement ;

- sur le grief tiré de la mise en danger de la patiente dans la phase post-opératoire : alors que rien ne justifiait, dans le déroulement de l’anesthésie, la suspension ou l’arrêt de l’acte opératoire, la seule question qui se pose est celle de l’indication d’une transfusion sanguine à la suite de l’intervention du fait de l’anémie constatée ; or, selon les experts, M^me Z aurait dû être transfusée le 18 octobre 2013, date à laquelle elle avait été prise en charge par les réanimateurs du service de soins intensifs, auxquels il appartenait par suite de prendre l’initiative d’une transfusion, ou du moins d’une concertation sur une transfusion, mais à l’audition desquels M^me Z s’est opposée malgré la demande des experts ; dès lors, il n’a commis aucune faute déontologique en n’imposant pas, à cette date, une transfusion sanguine.

Par des mémoires, enregistrés les 23 juillet et 23 octobre 2018, le D^r Y conclut au rejet de la requête.

Il soutient que :

- sur le grief tiré de l’absence d’achèvement de l’opération de reconstruction mammaire : sa décision de ne pas procéder à la reconstruction de la plaque aréolo-mammelonaire, laquelle est un acte distinct de la reconstruction mammaire et accessoire à celle-ci, qui n’était d’ailleurs pas prévu dans le devis initial établi à M^me Z, ne constitue pas un abandon thérapeutique ; à la date de cette décision, qu’il a pu prendre en s’entourant d’avis sans

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commettre une faute déontologique, M^me Z avait d’ailleurs déjà engagé une action judiciaire contre lui ;

- sur le grief tiré du consentement vicié de M^me Z à l’opération de reconstruction mammaire : il a été sollicité par M^me Z, qui avait dû différer un premier projet de reconstruction mammaire en raison d’une infection au pied, sur le conseil du D^r AA, chef du service d’endocrinologie dans lequel elle était hospitalisée en septembre 2013 pour rééquilibrage de son diabète et surveillance de l’infection de son pied, alors qu’elle souhaitait AA un nouveau chirurgien pour cette reconstruction et sans qu’aucune pression n’ait été exercée sur elle ; il a réalisé plusieurs consultations pré opératoires et la patiente a signé le formulaire de consentement établi en anglais ; les experts ont validé l’information pré opératoire, alors même qu’il n’a pas donné d’information sur le risque de cécité post- opératoire, dans la mesure où cette complication est exceptionnelle et jamais décrite dans le cas d’une reconstruction mammaire DIEP, et ont toutefois relevé que le défaut d’information pourrait être reproché à l’anesthésiste dans la mesure où ce risque est évoqué par la société française d’anesthésie réanimation en cas de procédure longue et/ou hémorragique ;

- sur le grief tiré d’une indication chirurgicale non justifiée : si M^me Z prétend que l’intervention n’était pas indiquée compte tenu notamment d’une rétinopathie diabétique, les experts ont exclu la préexistence d’une telle rétinopathie et validé l’indication opératoire ;

- sur le grief concernant le suivi post-opératoire : il a effectivement recommandé d’éviter toute transfusion sanguine, dans toute la mesure du possible, les 16 et 17 octobre 2013, dans le but d’éviter la thrombose des micro-anastomoses vasculaires et par suite la perte du greffon, sans toutefois privilégier absolument un résultat esthétique par rapport à la préservation d’un élément fonctionnel ou vital ; alors que, compte tenu de son taux d’hémoglobine, M^me Z aurait dû être transfusée le 18 octobre, la décision de ne pas la transfuser ne lui est pas imputable dès lors qu’à cette date, et jusqu’au 19 octobre à 17h 30, M^me Z était hospitalisée en soins intensifs, sous la responsabilité exclusive des anesthésistes-réanimateurs auxquels il appartenait de prendre la décision.

Par un mémoire, enregistré le 31 octobre 2019, M^me Z conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens.

Par une ordonnance du 9 septembre 2019, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 5 novembre 2019.

Par un courrier, enregistré le 4 novembre 2019, le D^r X transmet l’ordonnance de mise en état par laquelle le tribunal de grande instance de Nanterre a, à la demande de M^me Z, ordonné la réouverture des opérations d’expertise, confiées à un collège d’experts.

Par un courrier, enregistré le 17 février 2020, M^me Z demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins le renvoi de l’examen de sa requête d’appel dans l’attente des suites de sa plainte déposée le 4 janvier 2018 pour faux, blessures involontaires et mise en danger de la vie d’autrui.

Un mémoire, enregistré le 1er avril 2020, postérieurement à la clôture de l’instruction, a été présenté pour M^me Z.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

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- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 28 octobre 2020 :

- le rapport du D^r Ducrohet ;

- les observations de M^e Ribault pour M^me Z, absente ;

- les observations de M^e Lacoeuilhe pour le D^r Y et celui-ci en ses explications ;

- les observations de M^e Goster pour le D^r X, absent.

Le D^r Y et M^e Goster ont été invités à reprendre la parole en dernier.

Une note en délibéré, enregistrée le 6 novembre 2020, a été présentée pour M^me Z.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Il ressort de l’instruction que M^me Z, qui a été admise à l’Hôpital XC, sis à […] Seine, le 26 septembre 2013 pour le traitement de son diabète et d’une plaie au gros orteil gauche en lien avec cette pathologie, a subi dans ce même hôpital, une fois l’infection traitée, une intervention de reconstruction mammaire du sein droit par DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator), réalisée le 16 octobre 2013 par le D^r Y, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, avec la collaboration du D^r X, spécialiste en anesthésie-réanimation. A la suite de l’intervention, M^me Z a été transférée dans l’unité de soins intensifs (ICU), placée sous la surveillance des médecins réanimateurs, où elle est restée jusqu’au 19 octobre inclus. Au cours de ce séjour, elle a présenté une anémie, des épisodes de chute tensionnelle et une instabilité de la glycémie, sans qu’une transfusion soit réalisée, puis a souffert de troubles visuels de type « flou » et d'« hallucinations visuelles ». Après son départ de l’unité de soins intensifs, elle a ressenti une acuité visuelle diminuée avec une amputation du champ visuel, et le diagnostic de neuropathie optique ischémique par atteinte ischémique du nerf optique a été posé fin octobre 2013, avant son départ de l’Hôpital XCle 1er novembre 2013. Par une ordonnance du 5 juin 2014, le juge des référés du tribunal de grande instance de Nanterre, saisi par M^me Z, a chargé d’une expertise le D^r AB, dont le rapport définitif a été déposé le 24 mars 2018 après que l’expert, qui souhaitait entendre les réanimateurs de l’unité de soins intensifs, eut été dessaisi à la demande de M^me Z. Par une ordonnance du 15 octobre 2019, le juge de la mise en état du tribunal de grande instance de Nanterre a ordonné la réouverture des opérations d’expertise en vue notamment de préciser le rôle des médecins de l’unité de réanimation.

2. M^me Z relève appel de la décision du 2 février 2018 par laquelle la chambre disciplinaire d’Ile-de-France de l’ordre des médecins a rejeté ses deux plaintes à l’encontre du D^r X et du D^r Y.

Sur les conclusions de M^me Z tendant au renvoi de l’appel dans l’attente des suites de sa plainte pénale pour faux, blessures involontaires et mise en danger de la vie d’autrui :

3. Ces conclusions, enregistrées le 17 février 2020, postérieurement à la date de clôture de l’instruction fixée au 5 novembre 2019, étaient en tout état de cause irrecevables. Il y a lieu

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de statuer sur l’appel de M^me Z sans attendre le jugement de la plainte pénale, distincte de la plainte disciplinaire.

Sur les conclusions tendant à ce que soit ordonné un sursis à statuer jusqu’à ce qu’une enquête soit diligentée sur les conditions d’exercice des D^rs Y et X à l’hôpital XC:

4. Ces conclusions, enregistrées le 1er avril 2020, postérieurement à la date de clôture de l’instruction fixée au 5 novembre 2019, ne sont pas recevables et doivent être rejetées.

Sur le grief tiré du compérage entre les D^rs AA et Y :

5. Aux termes de l’article R. 4127-23 du code de la santé publique : « Tout compérage entre médecins (…) est interdit ».

6. Il ressort des pièces du dossier, notamment des conclusions du rapport final de l’expert et des sapiteurs désignés par l’ordonnance de référé du président du tribunal de grande instance de Nanterre du 5 juin 2014, que M^me Z a été hospitalisée le 26 septembre 2013 à l’Hôpital Américain, dans le service d’endocrinologie du D^r AA, pour rééquilibrage de son diabète et traitement d’une plaie surinfectée au pied gauche. Alors qu’elle avait dû renoncer, en raison de cette infection, à un projet de reconstruction mammaire, elle a, à l’issue du traitement, de nouveau envisagé une telle intervention. Si le D^r Y a été présenté à M^me Z par le D^r AA, rien n’indique que le D^r Y ait démarché M^me Z ou ait fait pression sur elle pour qu’elle lui confie l’intervention chirurgicale ; au surplus, compte tenu du délai de douze jours entre la première consultation du D^r Y, le 3 octobre 2013, et l’intervention chirurgicale réalisée le 16 octobre suivant, M^me Z était en mesure, si elle le souhaitait, de faire appel à un autre chirurgien. Dès lors, aucune connivence constitutive d’un compérage avec le D^r AA ne peut être reprochée au D^r Y et le grief doit être écarté.

Sur le grief tiré des manquements des D^rs X et Y aux obligations d’information, de consentement de la patiente et de soins consciencieux :

7. Aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127- 35 du même code : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». Aux termes de l’article R. 4127-36 du même code : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas ».

8. Il est constant que le D^r Y a procédé à deux consultations pré opératoires de M^me Z, les 3 et 10 octobre 2013, et que celle-ci a signé le formulaire de consentement à l’intervention, rédigé en anglais, la veille de l’intervention. Si M^me Z soutient que son diabète constituait une contre-indication à l’intervention, en raison de la rétinopathie diabétique dont elle aurait souffert, la préexistence d’une telle rétinopathie a été exclue par les experts. Si elle soutient que n’a pas été pris en considération, compte tenu de son anémie, le risque hémorragique susceptible d’induire une cécité post-opératoire sauf à réaliser une transfusion sanguine dont l’effet sur le greffon serait néfaste, toutefois l’information pré opératoire a été validée par les experts : le risque de cécité post-opératoire, s’il n’a été mentionné ni par le D^r Y, ni par le D^r X, constitue une complication exceptionnelle et jamais décrite dans le cas d’une reconstruction mammaire par DIEP, dont

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le risque ne doit être signalé au patient, selon la société française d’anesthésie réanimation, qu’en cas de procédure particulièrement longue. L’absence de mention initiale, dans le dossier médical, de l’opération de la cataracte subie antérieurement par M^me Z n’est pas susceptible de constituer une faute dès lors qu’aucun lien n’est établi entre les suites d’une cataracte et la survenue d’une neuro-ischémie oculaire. Enfin, alors que le diabète de M^me Z venait d’être stabilisé et que son anémie n’était que très légèrement inférieure à la normale, le D^r X avait, avec la commande de deux culots globulaires, pris en compte le risque hémorragique. Dès lors, le grief tiré d’un manquement aux dispositions des articles R. 4127-32, R. 4127-35 et R. 4127-36 du code de la santé publique, articulé contre le D^r Y et contre le D^r X, doit être écarté.

Sur le grief tiré de la mise en danger de M^me Z du fait d’une inversion des priorités au cours et à la suite de l’intervention :

9. Aux termes de l’article R. 4127-40 du code de la santé publique : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».

10. M^me Z reproche au D^r Y et au D^r X de ne pas avoir fait procéder à une transfusion sanguine, qui aurait été nécessaire, compte tenu de l’hémorragie subie lors de l’intervention, pour éviter la neuro-ischémie oculaire survenue le 19 octobre 2013. S’il est constant qu’une transfusion sanguine était a priori à éviter dans les jours suivant l’intervention en raison des risques de rejet du greffon, il ressort de l’expertise, d’une part que la neuro-ischémie oculaire est sans lien avec l’hypotension constatée le 16 octobre dans la soirée, d’autre part, et en revanche, que le taux d’hémoglobine de M^me Z a atteint le seuil transfusionnel le 18 octobre 2013, date à laquelle, par suite, une transfusion s’imposait, malgré le risque de perte du lambeau. Si l’absence de transfusion, à ce stade, rend compte d’une inversion des priorités dommageable, celle-ci ne peut être imputée éventuellement qu’aux réanimateurs du service de soins intensifs où M^me Z avait été transportée à l’issue de l’intervention et où elle est restée jusqu’au 19 octobre inclus, sous la responsabilité desquels elle était placée. Dès lors, l’absence de transfusion de M^me Z ne peut être imputée ni au D^r Y, ni au D^r X, mais uniquement aux réanimateurs du service de soins intensifs, auxquels il appartenait le cas échéant de prendre contact avec les D^rs Y et X et dont l’audition a d’ailleurs été envisagée par les experts, mais refusée par M^me Z.

Sur le grief tiré du refus du D^r Y d’achever la reconstruction mammaire en réalisant la reconstruction de la plaque aréole mammelon :

11. Aux termes de l’article R. 4127-5 du code de la santé publique : « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ».

12. Postérieurement à l’intervention de reconstruction mammaire réalisée le 16 octobre 2013, M^me Z a consulté le D^r Y, le 2 juin 2014, en vue de réaliser la reconstruction de la plaque aréolo-mammaire. Si M^me Z reproche au D^r Y d’avoir refusé de pratiquer cette intervention, qui aurait constitué selon elle une deuxième phase à laquelle il se serait engagé, toutefois cette seconde intervention constituait un acte distinct de la première, accessoire à celle-ci, et n’était pas prévue dans le devis initial. Dès lors, le D^r Y a pu, sans abandon thérapeutique et par suite sans commettre un manquement déontologique, refuser de pratiquer cette seconde intervention sur M^me Z, qui avait d’ailleurs d’ores et déjà introduit une action judiciaire contre lui. Il n’a pas non plus, par un tel refus, quels qu’aient été les conseils ou avis qui lui auraient été donnés sur ce point, aliéné son indépendance professionnelle. Dès lors, le grief tiré du refus du D^r Y de procéder à cette intervention doit être écarté.

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13. Il résulte de tout ce qui précède que M^me Z n’est pas fondée à soutenir que c’est à tort que, par sa décision du 2 février 2018, la chambre disciplinaire de première instance d’Ile- de-France de l’ordre des médecins a rejeté ses plaintes à l’encontre des D^rs X et Y.

Sur les conclusions de M^me Z tendant à l’application des dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 :

14. Ces dispositions font obstacle à ce que soit mise à la charge des D^r X et Y, qui ne sont pas dans la présente instance les parties perdantes, la somme que demande M^me Z au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La requête de M^me Z est rejetée.

Article 2 : La présente décision sera notifiée au D^r X, au D^r Y, à M^me Z, au conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, au conseil départemental des Hauts-de-Seine de l’ordre des médecins, au conseil départemental de l’Hérault de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Occitanie, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Paris, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Béziers, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par : M. Méda, conseiller d’Etat honoraire, président ; MM. les D^rs Blanc, Bouvard, Ducrohet, Kézachian, Théron, Wilmet, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

AC Méda Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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