CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 15294 ______________

D^r B ______________

Audience du 23 novembre 2023 Décision rendue publique par affichage le 31 janvier 2024

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par deux plaintes, enregistrées respectivement le 22 septembre et le 16 novembre 2020 à la chambre disciplinaire de première instance de Centre-Val de Loire de l’ordre des médecins, l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire d’une part et le conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins d’autre part, ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r B, qualifié spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires.

Par une décision n° 536 et 557 du 30 août 2021, la chambre disciplinaire de première instance a rejeté ces plaintes.

I- Par une requête, enregistrée le 13 septembre 2021, le conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer une sanction à l’encontre du D^r B.

Il soutient que :

- les conditions du déroulement de la mission d’inspection de l’ARS n’ont pas porté atteinte aux droits de la défense du D^r B ainsi que l’ont justement estimé les premiers juges ;

- ces derniers n’auraient pas dû rejeter les infractions aux articles R. 4127-3, -8, -29, -31,

- 32, -33 et -40 du code de la santé publique dont la violation est établie par les pièces du dossier ;

- l’analyse de 50 dossiers par deux spécialistes reconnus et indépendants objective l’absence quasi systématique par le D^r B de respect des indications applicables aux gestes pratiqués ;

- l’intéressé a agi en dehors des prescriptions de diagnostic et de soins consciencieux ;

- il n’a pas fait valider ses décisions par des réunions de concertation pluridisciplinaires.

II- Par une requête, enregistrée le 27 septembre 2021, l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre du D^r B ;

3° de mettre à la charge du D^r B le versement de la somme de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

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Elle soutient que :

- la juridiction de première instance a entaché sa décision d’insuffisance de motivation en ne statuant pas sur le grief invoqué de méconnaissance des dispositions de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique, concrétisée par la recherche du profit que traduisent les pratiques du D^r B ;

- elle a commis une erreur de qualification juridique des faits en estimant que les plaignants fondaient leurs griefs sur des données statistiques alors qu’à travers elles, ils entendaient dénoncer les pratiques professionnelles du D^r B consistant à multiplier les gestes itératifs dans la prise en charge des patients au mépris de leur sécurité ; cette pratique constitue une violation des dispositions des articles R. 4127-8, -32, -33 et -40 du code de la santé publique.

Par des mémoires, enregistrés le 5 janvier 2022 et le 19 septembre 2023, le D^r B conclut :

- au rejet des requêtes et à la confirmation de la décision attaquée ;

- à ce que soit mis à la charge de l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire et du conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins le versement de la somme de 5 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Il soutient que :

- l’enquête de l’ARS s’est déroulée de manière non contradictoire, sans qu’il ait été informé des dossiers contestés et sans qu’il puisse en conséquence répondre de manière pertinente aux griefs avancés, au demeurant formulés en des termes vagues et d’ordre essentiellement statistique ;

- la violation des droits de la défense qui en ait résulté fait obstacle à sa condamnation disciplinaire ;

- l’enquête de l’ARS ne repose pas sur un nombre significatif de dossiers ;

- les auditions auxquelles elle a donné lieu sont celles de personnes non qualifiées dans le domaine considéré et manquant d’objectivité ;

- l’augmentation de l’activité du service de cardiologie où il exerce s’explique par des facteurs multiples au rang desquels figurent notamment le développement du partenariat dans des zones nouvelles ainsi que des relations de confiance professionnelles accrues avec les cardiologues de l’IMDS et le SAMU, l’augmentation de l’attractivité du CHR X, le recrutement de praticiens au sein du service, l’actualisation des pratiques, le traitement insuffisant de la patientèle pendant plusieurs années qui a conduit à un effet de rattrapage en 2018, l’augmentation du nombre des dépistages et des consultations, un meilleur taux d’occupation des lits et l’ouverture de nouveaux lits ;

- le ratio de ses coronarographies / angioplasties, loin d’avoir « explosé », est conforme à la moyenne nationale et serait-il supérieur, aucune conséquence ne pourrait en être tirée quant à la sécurité des patients en l’absence de consensus en la matière comme le souligne l’expert près la Cour de cassation dont il a sollicité l’avis ;

- il en est de même du recours aux angioplasties itératives dont il n’a pas fait, au demeurant, un recours abusif ;

- il n’a pas eu insuffisamment recours à la FFR (mesure de la réserve coronaire) et au Rotablator ;

- il n’a jamais réalisé d’examen sur une personne en soins palliatifs et l’âge n’est pas en soi une contre-indication à ses pratiques ; au demeurant ses patients sont moins âgés que la moyenne nationale ;

- il se doit de donner des soins à toute personne dont l’état clinique le justifie dès lors que le bénéfice attendu est supérieur au risque encouru ;

- il n’a pas multiplié les actes dans un but mercantile et n’a pas à cet égard surévalué la gravité des lésions ;

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- l’ensemble de ses dossiers est discuté collégialement dans des réunions de service, en concertation avec la plupart de ses confrères qu’il n’a nullement voulu évincer ;

- il n’a eu aucune activité libérale en 2018 / 2019 et le volume de celle-ci en 2020, conforme à la moyenne nationale, a été cantonné aux limites réglementaires.

Par une ordonnance du 22 août 2023, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 21 septembre 2023 à 12h00.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 23 novembre 2023 :

- le rapport du D^r Gravié ;

- les observations du D^r X pour le conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins ;

- les observations de M^e Vally pour l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire ;

- les observations de M^e Ouazana pour le D^r B et celui-ci en ses explications.

Le D^r B a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. A la suite d’une étude portant sur l’activité d’angioplastie coronaire dans la région Centre- Val de Loire, l’agence régionale de santé (ARS) de cette région a fait réaliser le 10 février 2020 une inspection du service de cardiologie du centre hospitalier régional (CHR) X par deux de ses agents secondés par deux praticiens angioplasticiens en qualité de personnes qualifiées. Leurs constatations, estimées problématiques en raison notamment d’une activité globale du service multipliée par 4 entre 2016 et 2018, ont conduit à une enquête administrative complémentaire sur l’activité de deux de ses cardiologues, les D^rs A et B. Cette enquête a conclu que l’activité d’angioplastie du D^r B était atypique, disproportionnée et dangereuse pour les patients. Le 20 mai 2020, le directeur général de l’ARS de Centre-Val de Loire suspendait l’activité libérale du D^r B jusqu’à la fin de l’année. Parallèlement, l’ARS de Centre-Val de Loire et le conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins déposaient chacun plainte contre le D^r B devant la chambre disciplinaire de première instance de Centre-Val de Loire de l’ordre des médecins pour plusieurs manquements déontologiques, laquelle rejetait leurs plaintes par une décision dont les deux plaignants font appel.

Sur le grief d’insuffisance de motivation :

2. Il ressort de la décision attaquée que les premiers juges ont expressément rejeté le grief de manquement aux dispositions de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique relatives aux exigences de moralité et de probité, après avoir décrit et réfuté les manquements

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] reprochés au D^r B par les praticiens missionnés par l’ARS de recours abusif aux angioplasties. Ce faisant, les premiers juges ont implicitement mais nécessairement examiné le grief ainsi allégué. Par suite, le moyen d’annulation tiré de l’insuffisance de motivation de la décision attaquée doit être rejeté.

Sur les conditions de déroulement de la mission de l’ARS :

3. Il ressort des pièces du dossier, en particulier des lettres de mission de l’ARS de Centre- Val de Loire, que l’enquête administrative menée, en suite de l’inspection du service de cardiologie du CHR X, sur l’activité d’angioplastie de quatre médecins de ce service, dont les D^rs A et B, portait sur le volume des actes prescrits et la conformité des indications aux bonnes pratiques. Elle a été réalisée à partir d’une liste de patients ayant subi des angioplasties en 2018 et 2019, établie par le département d’information médicale du CHR et la lecture aléatoire de 50 films de coronarographie à titre d’échantillon représentatif. Cette étude de masse destinée à être anonymisée n’appelait pas une analyse qualitative et contradictoire du contenu de ces dossiers. Le D^r B, qui, au demeurant, a été entendu par la mission, ne saurait donc se plaindre de n’avoir pas été mis en mesure, à ce stade, de discuter de reproches individualisés à l’égard de patients alors, au surplus, que la violation des droits de la défense n’est utilement invocable que devant les instances juridictionnelles. En tout état de cause, le D^r B a pu valablement faire valoir ses observations sur l’enquête menée par l’ARS devant la juridiction disciplinaire. Le grief tiré du caractère non contradictoire de l’enquête de l’ARS doit donc être rejeté.

Sur le fond :

4. Aux termes de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique : « Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine ». Aux termes de l’article R. 4127-8 du même code : « (…) le médecin (…) doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins (…) ». Aux termes de l’article R. 4127- 29 du même code : « Toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des honoraires perçus et des actes effectués sont interdits ». Aux termes de l’article R. 4127-31 du même code : « Tout médecin doit s’abstenir, même en dehors de l’exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours approprié ». Aux termes de l’article R. 4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».

Sur les griefs tirés du volume d’actes pratiqués :

5. En premier lieu, il ressort des pièces du dossier, en particulier des statistiques produites aux débats, établies par le département d’information médicale du CHR X sur les angioplasties coronaires pratiquées dans le service de cardiologie, qu’au cours des années 2018 et 2019, seule période objet de l’enquête administrative de l’ARS, le D^r B, qui avait rejoint ce service le 13 juin 2018, avait assuré 392 procédures sur un total de 4 269 procédures réalisées par les 10 praticiens du service la première année et 915 procédures

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] sur un total de 3 901 procédures la seconde année. Pour regrettable que soit une telle cadence, il ne peut être considéré que le D^r B ait dépassé le niveau raisonnable d’activité au-delà duquel la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ne peuvent plus être assurées aux patients. Il s’ensuit et alors qu’aucun autre élément ne permet d’établir que le D^r B n’ait pas donné des soins consciencieux à ses patients, que le manquement par ce dernier aux dispositions de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique n’est pas constitué. Par suite, le grief tiré de ce chef doit être écarté.

6. En second lieu, si les plaignants font grief au D^r B d’avoir réalisé des examens qui n’étaient pas nécessaires, ils n’établissent pas le bien-fondé de leur allégation qui ne saurait se déduire du seul volume, fut-il important, des actes pratiqués par l’intéressé alors qu’il ressort du rapport de l’enquête administrative de l’ARS que l’activité du service de cardiologie du CHR avait fortement augmenté dès le début de l’année 2018, soit avant même l’arrivée du D^r B dans ce service. S’agissant plus précisément du recours par ce praticien au « feuilletonnage », jugé abusif par les plaignants, les données contradictoires fournies par les parties sur cet usage ne permettent pas de considérer la preuve comme rapportée d’une pratique non seulement excessive mais encore non nécessaire de ce séquençage. Par suite, le manquement aux dispositions de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique ne peut être tenu pour établi et le grief de ce chef doit être écarté.

Sur l’absence de concertation pluridisciplinaire :

7. En l’état des allégations contradictoires des parties que ni les pièces du dossier ni les explications fournies à l’audience de la chambre disciplinaire nationale n’ont permis de dissiper, sur la tenue régulière de réunions de service pluridisciplinaires portant sur les dossiers du D^r B et alors même que des comptes-rendus de celles-ci n’apparaissent pas avoir été dressés, la preuve ne peut être tenue pour rapportée de la volonté de l’intéressé de se soustraire aux discussions collégiales. Par suite, ce grief, au demeurant non qualifié juridiquement par les plaignants, ne saurait être retenu.

Sur les autres griefs :

8. En premier lieu, aucune pièce du dossier ne comporte d’indications sur les démarches diagnostiques ayant conduit au recours aux angioplasties par le D^r B et sur l’implication de celui-ci dans l’élaboration de ces diagnostics. Les plaignants n’ont pas davantage apporté de précisions sur ce point tant dans leurs écritures que dans les observations qu’ils ont formulées à l’audience de la chambre disciplinaire nationale. Par suite, le manquement aux dispositions de l’article R. 4127-33 du code de la santé publique n’est pas établi et le grief de ce chef doit être écarté.

9. En deuxième lieu, en l’état, d’une part, des controverses scientifiques sur les angioplasties coronaires itératives et, d’autre part, des allégations contradictoires des parties tant sur le recours insuffisant à la FFR et au Rotoblator que sur la réalisation d’actes inappropriés chez des patients dont l’âge aurait dû être une contre-indication, que l’instruction n’a pas permis de dissiper, il ne peut être tenu pour établi que les modalités retenues par le D^r B dans ses interventions aient fait courir à ses patients un risque injustifié. Par suite, le grief tiré de la violation des dispositions de l’article R. 4127-40 du code de la santé publique ne peut qu’être écarté.

10. En troisième lieu, il n’est pas établi par les plaignants et il ne ressort pas davantage des pièces du dossier que le D^r B se soit livré à des abus de cotation ou rendu coupable d’une indication inexacte de ses honoraires et de ses actes ou ait commis toute autre fraude

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] dans ses pratiques. Par suite, le grief tiré de la violation des dispositions de l’article R. 4127- 29 du code de la santé publique ne peut qu’être écarté.

11. En quatrième lieu, il n’est pas davantage établi que les conditions dans lesquelles le D^r B recourait aux angioplasties au CHR X traduisent de sa part une méconnaissance du devoir pour tout praticien de respecter les principes de moralité, probité et dévouement. Par suite, le grief tiré de la violation des dispositions de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique doit être écarté.

12. Enfin, il résulte des paragraphes précédents qu’il ne peut être imputé au D^r B des actes de nature à déconsidérer la profession médicale qu’il exerce. Par suite, le grief tiré de la violation des dispositions de l’article R. 4127-31 du code de la santé publique doit être écarté.

13. Il résulte de tout ce qui précède que le conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins et l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire ne sont pas fondés à demander l’annulation de la décision qu’ils attaquent. Leurs requêtes seront rejetées en conséquence.

Sur les frais exposés et non compris dans les dépens :

14. Les dispositions du I de l’article 75 de la loi susvisée du 10 juillet 1991 font obstacle à ce qu’il soit fait droit à la demande formée par l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire de versement par le D^r B, qui n’est pas la partie perdante en la présente instance, d’une somme au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire et du conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins le versement au D^r B d’une somme qu’il demande au même titre.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : Les requêtes du conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins de l’agence régionale de santé du Centre-Val de Loire sont rejetées.

Article 2 : Le surplus des conclusions du D^r B est rejeté.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r B, au conseil départemental du Loiret de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Centre-Val de Loire, à la chambre disciplinaire de première instance de Centre-Val de Loire de l’ordre des médecins, au procureur de la République près le tribunal judiciaire d’Orléans, au Conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

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Ainsi fait et délibéré par : M^me Chadelat, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mme le P^r Bagot, Mmes les D^rs Escobedo, Masson, M. le P^r Besson, MM. les D^rs Gravié, Plat, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Catherine Chadelat

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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