CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 14391 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 3 juin 2021 Décision rendue publique par affichage le 2 septembre 2021

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu les actes de procédure suivants :

Par une plainte, enregistrée le 17 octobre 2017 à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, le D^r C au nom de son fils M. G C, qui l’a reprise pour lui-même, a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié en médecine générale.

Par une décision n°C.2017-6014 du 21 mars 2019, la chambre disciplinaire de première instance a rejeté cette plainte et mis à la charge de M. G C le versement au D^r A d’une somme de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Par une requête, enregistrée le 19 avril 2019, M. G C demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A ;

3° de mettre à la charge du D^r A le versement de la somme de 5 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Il soutient que :

- la décision de refus de rapatriement en France qui lui a été opposée a été prise par le D^r A en qualité de directeur médical pour la France de la société Premier Assistance ;

- le D^r A a méconnu les articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique en ce qu’il n’a pas élaboré son diagnostic avec le plus grand soin, n’a pas fait appel à des tiers compétents et ne s’est pas fait aider de concours appropriés ;

- notamment, il a estimé dès le 17 mai 2017 que toutes les conditions pour réaliser les examens et les traitements étaient réunies sans prendre l’avis du D^r D du AAA medical center et du D^r E du BBB center qui soulignaient l’absence de médicament de deuxième ligne antituberculeux aux Philippines ;

- il a également méconnu l’article R. 4127-8 du code de la santé publique en s’abstenant de prendre la décision de rapatriement sanitaire d’urgence alors que celle-ci était nécessaire pour le traitement d’une tuberculose ultrarésistante, dans la mesure où les antituberculeux de deuxième ligne sont plus onéreux et non disponibles aux Philippines, que les effets secondaires de ces tuberculoses peuvent être graves et nécessitent une surveillance quotidienne et que le système hospitalier philippin n’était pas en mesure de gérer les effets secondaires du traitement et de contrôler son efficacité bactériologique ;

- en prescrivant de le maintenir aux Philippines pour un traitement de 2 à 4 semaines avec les seuls médicaments disponibles, le D^r A ne s’est pas assuré qu’il recevait les soins nécessaires en méconnaissance de l’article R. 4127-9 du code de la santé publique et l’a mis en péril, la prise en charge d’une tuberculose ultra résistante étant erratique aux Philippines ;

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- le D^r A, en l’exposant ainsi à un risque létal, lui a fait courir un risque injustifié en violation de l’article R. 4127-40 du code de la santé publique, puisqu’il est constant qu’aux Philippines, les tuberculoses ultrarésistantes sont traitées en ambulatoire avec des traitements antibiotiques anciens et abandonnés en raison de leur toxicité et qu’il ne pouvait recevoir un traitement adapté, comme l’ont attesté les D^rs D et E ;

- la conviction d’avoir échappé à une issue fatale grâce au rapatriement d’urgence financé par son père lui a causé un choc psychologique majeur qui nécessite un traitement psychiatrique lourd, ce qui justifie une sanction exemplaire.

Par un mémoire, enregistré le 29 juillet 2019, le D^r A conclut :

- au rejet de la requête ;

- à ce que soit mis à la charge de M. G C le versement de la somme de 5 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Il soutient que :

- le rapatriement de M. G C a été non pas demandé mais exigé par le D^r C, agissant à la fois en tant que père mais aussi comme médecin traitant de son fils ;

- la décision de non-rapatriement n’a pas fait courir à M. G C un risque injustifié constitutif d’une méconnaissance de l’article R. 4127-9 du code de la santé publique faute de s’être assuré que les soins nécessaires pouvaient être prodigués dans la mesure où, après avoir pris connaissance des examens et bilans médicaux communiqués, M. G C ne présentait pas de signe de gravité clinique le 16 mai 2017, date de la demande de rapatriement ;

- en effet, M. G C était certes atteint de toux mais sans altération de son état général, sans hémiptysie, sans perte de poids, se trouvait au domicile de son père et était parfaitement ambulatoire, ainsi qu’il ressort du certificat médical établi par le D^r D, infectiologue suivant le patient, de sorte qu’à ce stade, il n’existait aucune indication à un rapatriement sanitaire en urgence avec escorte, en l’attente des résultats à venir des examens biologiques ;

- M. G C pouvait être pris en charge localement dans un établissement capable de gérer une tuberculose extra-résistante, tel que la Tropical Disease Foundation et bénéficier aux Philippines d’un traitement adapté, ce dont les D^rs J, K et N se sont assurés, et que l’équipe de Mondial Assistance a vérifié qu’il était possible de faire venir les éventuels médicaments non disponibles, notamment la Delamanide ;

- les certificats produits, datés des 20 et 22 mai 2017 émanant du D^r D, sont postérieurs au refus et ont été établis pour justifier a posteriori la demande de rapatriement, tout comme celui émanant du D^r O du 19 juin 2017 ;

- la décision prise était conforme à l’état de santé de M. G C compte tenu des soins qui pouvaient lui être prodigués sur place et n’excluait pas un rapatriement locorégional ;

- comme l’a estimé la chambre disciplinaire de première instance, le dossier n’a été clos par la société Mondial Assistance qu’en raison de la décision prise le 23 mai 2017 par le D^r C de rapatrier son fils en France par ses propres moyens ;

- il n’a pas manqué aux obligations faites par les articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique car il a pris contact dès le 17 mai avec le D^r O pour laquelle l’état clinique du patient était rassurant et l’urgence n’était pas le rapatriement mais l’isolement du patient ;

- il ne saurait lui être reproché de ne pas avoir pris contact avec le D^r D compte tenu des termes non alarmants de son certificat du 17 mai et du fait que les médecins ayant participé à la décision étaient expérimentés et avaient traité des cas de ce type ;

- il n’a pas davantage méconnu les obligations faites par l’article R. 4127-8 du code de la santé publique puisqu’il a pris la mesure de la pathologie, compte tenu de ce que les cultures et antibiogrammes étaient en cours et que la décision du 18 mai 2017 a été prise collégialement ;

- il n’a pas aliéné son indépendance professionnelle en méconnaissance de l’article R. 4127- 5 du code de la santé publique car il a examiné les différentes options de rapatriement sans considération de leur coût mais en fonction des lignes directrices de Mondial Assistance sur

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la conduite à tenir en cas de tuberculose et les indications justifiant le rapatriement, ce qui a conduit à estimer le rapatriement disproportionné.

Par un mémoire, enregistré le 26 septembre 2019, M. G C conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient, en outre, que :

- si plusieurs membres de l’équipe de la société Premier Assistance, notamment les D^rs J et N, ont étudié la demande de rapatriement, la décision de ne pas y procéder a bien été prise par le D^r A ;

- la Delamanid, antituberculeux de deuxième ligne administré pour le traitement des tuberculoses extra-résistantes, n’a été mise sur le marché aux Philippines qu’en septembre 2017 ;

- pour estimer qu’il ne présentait pas de signe de gravité clinique à la date du 16 mai 2017, le D^r A s’est seulement fondé sur un bilan médical et son complément ainsi que le fait qu’il était soigné à domicile et ambulatoire sans contacter les médecins locaux ni s’informer du traitement de la tuberculose extra-résistante aux Philippines, qui n’était alors pas possible ;

- la prétendue possibilité d’approvisionnement en Delamanid par l’intermédiaire de la Tropical Disease Foundation à la date de la demande n’a pas été démontrée et ne ressort pas des échanges postérieurs avec le D^r X, médecin clinicien de cet établissement ;

- à supposer qu’il ait pu bénéficier d’un traitement par la Delamanid, son administration aurait été difficile car les dosages sanguins à effectuer ne sont pas disponibles ;

- le certificat du D^r E confirme l’impossibilité de le traiter aux Philippines et le D^r M, professeur à la Havard Medical School atteste que seuls deux hôpitaux dans le monde étaient en mesure d’administrer le traitement adéquat, dont l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière ;

- l’absence de rapatriement le condamnait à ne pas bénéficier du traitement adéquat et lui a fait courir un risque injustifié ;

- il est possible de s’interroger sur le respect, par le D^r A, de l’obligation de formation continue posée par l’article R. 4127-11 du code de la santé publique ;

- le D^r A ne lui a proposé aucune prise en charge alternative.

Par un mémoire, enregistré le 29 novembre 2019, le D^r A conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient en outre que :

- eu égard à sa carrière hospitalière durant 25 ans au sein de l’APHP et au SAMU ainsi qu’à l’expérience en matière d’assistance médicale et de rapatriement sanitaire acquise depuis 1987, les doutes émis sur le respect de son obligation de formation professionnelle sont non fondés et déplacés ;

- c’est bien le D^r C qui a décidé de mettre fin à la procédure engagée avec Mondial Assistance afin, comme il l’avait décidé, de faire rapatrier son fils à Paris et celui-ci ne saurait dès lors se plaindre de ne s’être vu proposer aucune prise en charge alternative ;

- les résultats de l’antibiogramme n’étant pas disponibles, aucun des médecins consultés ne pouvait, à la date du 17 mai 2017, conclure que la Delamanide était l’antibiotique à administrer de sorte que la question de sa disponibilité et de son administration est vaine.

Par un mémoire, enregistré le 30 janvier 2020, M. G C conclut aux mêmes fins que ses précédentes écritures par les mêmes moyens.

Il soutient en outre que :

- son père ne s’est jamais présenté comme son médecin traitant, ce qui aurait dispensé le D^r A de procéder aux vérifications nécessaires auprès des médecins philippins ;

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- même en l’absence d’antibiogramme, il était constant qu’une tuberculose ultra résistante ne pouvait être soignée aux Philippines en raison de l’absence de certains traitements et de compétence des services hospitaliers locaux pour en gérer les lourds effets secondaires.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 3 juin 2021 :

- le rapport du D^r Bohl ;

- les observations de M^e Hennequin pour M. C, absent ;

- les observations de M^e Boudey-Gizardin pour le D^r A et celui-ci en ses explications.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant ce qui suit :

1. Le D^r C a contacté le 16 mai 2017 à 14h11 la société Mondial Assistance, a été mis en relation à 15h17 avec le D^r Y J, médecin régulateur de la zone Asie, à laquelle il a demandé, en qualité de père de M. G C et de médecin chargé de son suivi, le rapatriement en urgence en France de celui-ci, atteint aux Philippines d’une tuberculose diagnostiquée le 10 mai 2017 et confirmée le 15 mai suivant, afin qu’il puisse être soigné à l’hôpital de la Pitié- Sapêtrière dans le service infections et immunodépressions disposé à l’accueillir.

2. Le dossier a été pris en charge à 15h34 par le D^r N, médecin coordinateur du plateau d’assistance médicale. La demande de rapatriement a été examinée lors de la réunion quotidienne de staff médical qui analyse collégialement les dossiers nécessitant un arbitrage, qui s’est tenue le 17 mai à 11h30. Le D^r A, directeur médical au sein de la société Mondial Assistance, a notifié au D^r C, qui l’a reçue le 18 mai 2017 à 5h32, la décision de refus de rapatriement sanitaire en urgence avec escorte en France de son fils M. G C. Le D^r C a décidé de rapatrier son fils le 23 mai en avion privé à ses frais par une compagnie d’assistance médicale internationale.

3. M. G C soutient qu’en estimant que son rapatriement en urgence n’était pas justifié, le D^r A a méconnu l’article R. 4127-33 du code de la santé publique en ce qu’il fait obligation au médecin « d’ élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés » et l’article R. 4127-32 du même code en ce qu’il prévoit que « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

4. Il appartient au juge disciplinaire d’apprécier le respect de ces obligations en tenant compte des conditions dans lesquelles le médecin exerce son art, en l’espèce dans des services d’assistance médicale dont la mission comporte la charge d’évaluer la gravité de la situation et les moyens à mettre en œuvre pour apporter la réponse la mieux adaptée à l’état du patient afin que les soins nécessaires lui soient effectivement délivrés.

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5. Il résulte de l’instruction que le refus contesté a été pris, après une consultation collégiale, au vu tant des éléments du dossier de demande communiqués par le D^r C que des compléments recueillis par l’équipe de Mondial Assistance. S’agissant des premiers, le D^r C a indiqué le 17 mai que son fils présentait depuis quelque temps une toux, sans altération de son état général, sans hémoptysie et sans perte de poids, ce qu’ont confirmé les premiers bilans médicaux, la radio pulmonaire et le scanner thoracique qu’il a adressés avec ces informations au D^r K, médecin régulateur à Mondial Assistance, ainsi que le certificat établi le même jour par le D^r Janice D, médecin infectiologue au AAA medical center, qui constate que « le patient est en ambulatoire, avec des épisodes de toux et occasionnellement des douleurs dorsales. Il nie toute dyspnée, palpitations, douleurs abdominales, vomissements et fièvres ». Le D^r C a également indiqué que son fils était référé initialement au D^r D, puis à l’équipe chargée des tuberculoses résistantes du BBB center of the Philippines, notamment au D^r E. S’agissant des seconds, le D^r N a contacté le 17 mai à 18h03 le D^r Valérie O, infectiologue à l’hôpital de la Pitié-Sapêtrière, qui, ainsi qu’elle l’a confirmé ultérieurement, connaissait le dossier de M. G C, a indiqué que, au moment de la demande, l’ensemble des résultats permettant de définir l’antibiothérapie à utiliser n’était pas disponible, que l’état du patient était rassurant, qu’un rapatriement ne changerait pas la prise en charge thérapeutique et que la priorité n’était pas au rapatriement en urgence mais à l’isolement du patient, ce qui était le cas au domicile de son père.

6. Le D^r A a pu se fonder sur ces éléments, émanant notamment des référents médicaux philippins et sans consulter davantage ceux-ci pour apprécier l’état de M. G C et les possibilités ultérieures de prise en charge, pour considérer que le rapatriement en urgence de M. G C, qui n’était pas hospitalisé et bénéficiait d’un traitement ambulatoire par le BBB center réunissant les conditions pour réaliser les prélèvements et un traitement selon les recommandations internationales, n’était à ce stade pas justifié et envisager un rapatriement par un avion de ligne une fois la pathologie infectieuse tuberculeuses déclarée officiellement non contagieuse. Il n’a ce faisant pas méconnu les obligations déontologiques précitées.

7. D’autre part, M. G C fait valoir qu’aux Philippines, les tuberculoses ultrarésistantes sont traitées en ambulatoire avec des traitements antibiotiques anciens et abandonnés en raison de leur toxicité, que le traitement de la tuberculose ultrarésistante dont il était affecté nécessitait l’administration d’antituberculeux de deuxième ligne, tel la Delamanide, plus onéreux et non disponibles aux Philippines et dont les effets secondaires qui peuvent être graves nécessitent une surveillance quotidienne, de sorte que, à supposer qu’il ait été possible d’en disposer, le système hospitalier philippin n’était de toute façon pas en mesure d’en gérer l’administration et d’en contrôler l’efficacité bactériologique.

8. Il résulte toutefois de l’instruction qu’à la date de la demande de rapatriement, à laquelle les examens biologiques étaient en cours, il n’était pas possible de définir l’antibiothérapie nécessaire au traitement de la tuberculose de M. G C, comme l’a relevé le D^r O, qui, dans un entretien téléphonique du 17 mai à 18h05, dont elle a confirmé les termes par un courriel du 16 janvier 2018, a expliqué au D^r N qu’il n’y avait pas de traitement spécifique mais une combinaison de 7 antibiotiques, qu’une « antibiothérapie probabliste » était inutile et que la multithérapie devrait être adaptée aux résultats des cultures. Au surplus, l’équipe médicale de Mondial Assistance s’est assurée le 17 mai de la possibilité de se procurer, par l’intermédiaire de la Tropical Disease Foundation, les médicaments non disponibles à Manille.

9. Dans ces conditions, M. G C, qui ne peut utilement se prévaloir des certificats établis postérieurement, les 20 et 22 mai 2017 par le D^r D et le 19 juin 2017 par le D^r O, n’est pas fondé à soutenir que le D^r A, en estimant que son rapatriement ne présentait pas un caractère d’urgence au 18 mai 2017, aurait manqué à l’obligation faite par l’article R. 4127-9 du code de la santé publique de s’assurer qu’il recevrait les soins nécessaires ainsi qu’à celle posée par l’article R. 4127-8 du même code de tenir compte des avantages, des inconvénients et des

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conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles et qu’il lui aurait ainsi fait courir un risque injustifié en violation de l’article R. 4127-40 de ce code.

10. Aucune des pièces du dossier ne permet de supposer que le rapatriement en urgence par avion privé en bulle sarcophage demandé par D^r C aurait été refusé en considération de son coût élevé, ce constat étant conforté notamment par les déclarations du D^r A à l’audience relatives au nombre annuel de rapatriements médicalement indispensables très onéreux qu’il a librement validés dans l’exercice de ses fonctions de directeur médical de Mondial Assistance. Le grief tiré de ce que le D^r A aurait aliéné son indépendance professionnelle au mépris de l’article R. 4127-5 du code de la santé publique en fondant sa décision sur des motifs non médicaux doit ainsi être écarté.

11. L’allégation selon laquelle le D^r A ne satisferait pas à l’obligation de formation permanente posée par l’article R. 4127-11 du code de la santé publique n’est assortie d’aucune précision permettant d’en apprécier le bien-fondé et est contredite par les pièces du dossier.

12. Enfin, M. G C ne saurait se plaindre de ce qu’aucune solution alternative ne lui aurait été offerte par Mondial Assistance, qui s’est dite prête à un transfert régional, puisque le dossier a été clôturé par la décision du D^r C d’effectuer le rapatriement par une compagnie à ses frais.

13. Il résulte de tout ce qui précède que la requête de M. G C doit être rejetée. Sur la mise en œuvre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 :

14. Les dispositions de cet article font obstacle à ce que soit mise à la charge du D^r A, qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante, la somme que M. G C demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens. En revanche il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de M. G C le versement au D^r A de la somme de 5 000 euros au titre des mêmes dispositions.

PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La requête de M. G C est rejetée.

Article 2 : M. G C versera au D^r A une somme de 5 000 euros au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.

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Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à M. G C, au conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile- de-France de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé d’lle- de-France, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Paris, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Vestur, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Bohl, Gros, Parrenin, MM. les D^rs Blanc, Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Hélène Vestur

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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