CHAMBREDISCIPLINAIREDEPREMIEREINSTANCE DEL’ORDRE DES

SAGES-FEMMESDUSECTEUR…(REGIONS…)

N° 24

M^me Z, épouse Y, et M. Y cZ M^me X

Audience du 5 juin 2024

Décision rendue publique par affichage le 17 juin 2024

Le conseil départemental … de l’ordre des sages-femmes, par délibération du 3 juillet 2023, a décidé de transmettre à la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des sages-femmes du secteur …, en s’y associant, la plainte formée par M^me Z, épouse Y, et M. Y à l’encontre de M^me X, sage-femme.

Cette plainte a été enregistrée au greffe de la chambre disciplinaire le.18 juillet 2024. :

Par leur plainte et par des mémoires enregistrés les 18 janvier et 11 avril 2024, Mme et M Y, représentés par M^e MP, avocate, demandent à la chambre’ d’infliger à M^me X la sanction de la radiation du tableau de l’ordre.

Ils soutiennent que : ,

• M^me X, sage-femme salariée de la clinique, du … à …, a commis les infractions suivantes au code de la santé publique, qui ont causé le décès de leur enfant à naître :

• En s’abstenant d’appeler le gynécologue-obstétricien de garde malgré le caractère d’emblée anormal du rythme cardiaque fœtal, elle a méconnu l’article L.-4151-3 du .code

• de la santé publique.

• En prodiguant des soins à M^me Y dans des domaines qui débordaient sa compétence professionnelle ou ' dépassaient ses possibilités, elle a violé l’article R. 4127- 313 de ce code.

• Elle a ainsi fait courir à l’enfant un risque injustifié, contrairement aux prescriptions de l’article R. 4127-314 du même code. , '

• En ne s’assurant pas que les soins nécessaires, qui devaient être dispensés par un gynécologue- obstétricien, soient donnés alors que l’enfant à naître était en danger immédiat, elle a violé l’article R. 4127-315 dudit code.

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• Ne faisant pas preuve de conscience professionnelle et de dévouement lors de l’accouchement, elle a méconnu l’article R. 4127-325 de ce code.

• Elle n’a pas consacré le temps et les soins nécessaires pour élaborer son diagnostic, alors que le service était quasiment sans parturientes, enfreignant ainsi l’article R. 4127-326 du même code.

• De plus, M^me X a utilisé à l’encontre de M^me Y un ton autoritaire, l’a obligée à se déplacer seule d’une salle à l’autre dans le noir, n’a pas respecté son intimité, a pratiqué un examen avec brutalité, ce qui a provoqué la rupture de la poche des eaux. Après l’annonce du décès de l’enfant, elle a quitté la salle d’accouchement sans un regard ni un mot pour M^me Y et a de surcroît omis d’informer son époux du décès avant qu’il ne la rejoigne. Elle a ainsi violé l’article R. 4127-327 dudit code.

Par deux mémoires en défense, enregistrés au greffe de la chambre disciplinaire les 18 mars et 26 avril 2024, M^me X, représentée par M^e S, avocate, demande la modération de la sanction.

- Elle indique qu’elle venait d’obtenir le diplôme, de sage-femme et de commencer à exercer cette activité.

- Elle soutient que, si elle a commis une erreur d’appréciation en n’appelant pas à temps le médecin de garde, elle a réalisé les actes de surveillance nécessaires, a assuré une présence et une écoute auprès de M^me Y pendant le travail et a agi avec humanité après le décès de l’enfant.

- Elle précise exercer désormais à titre libéral, être extrêmement diligente et suivre régulièrement des formations.

Par un mémoire, enregistré au greffe de la chambre disciplinaire le 11 avril 2024, le conseil départemental … de l’ordre des sages-femmes, représenté par M^e B, avocate, demande une sanction proportionnée à la faute commise.

Il soutient que :

- M^me X a pris conscience de la faute qu’elle a commise en ne faisant pas appel en temps utile au médecin de garde ;

- ce manquement constitue une faute grave, qui a fait perdre à Mme et M. Y une chance de voir naître leur enfant vivant et viable ;

- la radiation demandée par Mme et M. Y serait une sanction excessive.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu:

- le code de la santé publique,

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

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, Ont été entendus a cours de l’audience publique du 5 juin 2024 :

- . le rapport de M. … ;

- les observations de M^e MP pour Mme et M. Y, celles de M^e S pour M^me X et celles de M^e B pour le conseil départemental … de l’ordre des sages-femmes, la parole ayant été donnée à nouveau, en dernier, à M^me X et à son conseil.

Aprèsenavoirdélibéré

Considérantce qui suit':

1.Aux termes de l’article L.4124-6 du codede la santé publique : «Les peines disciplinaires quelachambre

disciplinaire de première instance peut appliquer sont les suivantes : / 1° L’avertissement ;/ 2° Le blâme ; / 3° L’interdiction temporaire avec ou sans sursis ou l’interdiction permanente d’exercer une, plusieurs ou la

totalité des fonctions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme, conférées où rétribuées par. l’État, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité,

publique oudes mêmes fonctionsaccomplies en applicationdes lois sociales ;/ 4°L’interdiction d’exercer avec ou sanssursis;cetteinterdictionne pouvantexcéder trois années ;/' 5°Laradiationdutableaude l’ordre(.:.)» ,

. 2.En premier lieu, aux termes de l’article L. 4151-3 du même code : « En cas de pathologie maternelle,

fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l’accouchement où les suites de couches, et en cas d’accouchement

dystocique, la sage-femme doit faire appel, àun médecin » L’article R. 4127-313 dudit code prescrit : «Dans

l’exercice de sa profession, la sage-femme ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, effectuer des actes ou

donnerdes soins, ni formuler des prescriptions dansles domaines qui débordent sacompétence professionnelle ou dépassent ses possibilités. » Selon l’article R. 4127-314 de ce code : « La sage-femme doit s’interdire

dans les investigations ou les actes qu’elle pratique comme dans les traitements qu’elle prescrit de faire

courir àsa patiente ou àl’enfant un risque injustifié. » Auxtermes de : l’article R. 4127-315 du même code: «

Une sage-femme qui Se trouve en présence d’une femme ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est

informée d’un tel danger doit, lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires sont donnés. » Aux termes de l’article. R. 4127- 325 de ce code : « Dès lors qu’elle a accepté de répondre à une demande, la

sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né. / Sauf cas de force majeure, notamment en

l’absence de médecin ou pour faire face à un danger pressant, la sage- femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent Sa compétence professionnelle ou lorsque lafamille l’exige.»L’article R.

4127-326.duditcode,dispose :«La sage-femmedoittoujours élaborerson diagnosticavec le plus grandsoin, en

yconsacrant letemps nécessaire,ens’aidantdanstoutelamesuredupossibledesméthodeslesplusappropriées et,s’il

yalieu, ens’entourant desconcourslespluséclairés.»

3.Il résulte de l’instruction que M^me Y a, à son arrivée à la clinique du … à … dans la nuit des 11 et 12

décembre 2020, été prise en charge par M^me X, sage-femmesalariée de l’établissement. Celle-cia vérifié le

rythme cardiaquefœtal àpartir de 0heure7minutes.Elle ademandé vers1heure 10minutes l’avisd’unesage-

femme plus expérimentée sur ce rythme, qui lui paraissait alors anormal, et cette dernière, après avoir,

examiné l’enregistrement, a estimé qu’il était possible d’appeler le gynécologue-obstétricien de garde et qu’il

était également possible d’installerMme Y dans une chambrede la clinique et de vérifier à nouveau le rythme

cardiaque fœtalplus tard. M^me X alors arrêté l’enregistrement et ainstallé M^me Y dans une chambre, sans

prévenir le médecin. Elle a fait revenir la parturiente en salle de naissance vers 3 heures 30 minutes, a

examiné la patiente,pratiquant notamment untoucher vaginal qui aprovoqué la rupture de la poche deseaux, et a repris l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal. Celui-ci n’apparaissant pas à l’enregistrement mais

semblant perçu à l’ouï, elle a tenté de vérifier ce rythme avec un autre appareil, sans retrouver de bruits du cœur. Elle a sollicité à 4heures 9 minutes sa collègue, qui a réalisé une échographie.Celle-ci a fait ressortir

l’absenced’activitécardiaque.Lemédecinde garde,avisé, aconstaté à4heures28 minuteslamortdufœtus.

4.Il résulte de l’instruction et, notamment, du rapport d’expertise médico-légale du 11avril2022quela

fréquencecardiaquemoyennedufœtusétaitdevenuepathologique lorsqueMme X a sollicitél’avis d’une

collègue. Si celle-ci ne luia pas donné clairementle conseil d’unappel immédiat du médecin,il incombait

en tout étatde causeà Y, qui étaiten charge de la patiente,de décider de laconduite à suivreetd’en

assumer laresponsabilité. Ledéfautd’appel dugynécologue-obstétriciendegarde dèscemomentaainsi

constituéunefaute,l’intéresséen’ayant desurcroît reprislavérificationdurythme cardiaquefœtalque vers3

heures45minutes et n’ayantprévenu le médecin qu’à4heures26minutes. L’expertestimeenfin que

l’absenced’appeldumédecinentempsutileadirectementcontribuéau décèsin uterodufœtuspar asphyxie^

5.Dans cesconditions,Yviolélesdispositionscitées aupoint2des articlesL. 4151-3,R. 4127-313,R.

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4127-314, R. 4127-315, R. 4127-325 et R. 4127-326 du code de la santé publique.

6.En deuxième lieu, aux termes de l’article R. 4127-327 de ce code « La sage-femme doit prodiguer ses soins sans se départir d’une attitude correcte et attentive envers la patiente, respecter et faire respecter la dignité de celle-ci. »

7.D’une part, il ne résulte pas de l’instruction que comme l’allèguent Mme et M. Y, Mme. X aurait utilisé à l’encontre de la patiente un ton autoritaire, l’aurait obligée à se déplacer seule d’une salle à l’autre dans le noir, n’aurait pas respecté son intimité au-delà de ce qu’impliquaient ses fonctions et la situation et aurait pratiqué un toucher vaginal avec brutalité, la rupture de la poche des eaux provoquée par cet acte ne suffisant pas à établir un. tel manquement. D’autre part, les circonstances que M^me X n’a pas annoncé elle-même le décès de l’enfant à M. Y et qu’elle a quitté la salle après son arrivée sans échanger avec lui et son épouse ne constituent pas en l’espèce une faute, alors notamment qu’elle pouvait penser qu’il serait plus respectueux envers les époux de les laisser dans l’intimité après l’annonce du décès de leur enfant. Il n’est ainsi pas établi que M^me X aurait méconnu l’article R. 4127-327 du code de.la santé publique.

8.Eu égard à l’ensemble de ce qui précède, il y a lieu d’infliger à M^me X la sanction de la radiation du tableau de l’ordre. En application de l’article R. 4126-30 du code de la santé publique, la date d’effet de cette sanction est fixée au 1er septembre 2024.

DECIDE :

Article 1er : Il est infligé à M^me X la sanction de la radiation du tableau de l’ordre. Cette sanction prendra effet au 1er septembre 2024.

Article 2 : La présente décision sera notifiée à M^me X, à Mme et M. Y, au conseil départemental … de l’ordre des sages-femmes, au conseil interrégional du secteur … de l’ordre des sages-femmes, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de …, au directeur général de l’agence régionale de santé …, au conseil national de l’ordre des sages-femmes et à la ministre du travail, de la santé et des solidarités.

Ainsi fait et jugé par la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des sages-femmes du secteur II à l’issue de l’audience publique du 5 juin 2024, à laquelle siégeaient :

M. …, président Mme …, assesseure M. …, assesseur Mme …, assesseure et M…, assesseur.

Le président de la chambre disciplinaire de première instance

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne, et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme

La greffière de l’audience