Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 31 juillet 2024, l’association Ginko Ophtalmologique, représentée par M^e Decamps-Mini, demande au juge des référés, saisi sur le fondement de l’article L. 521-1 du code de justice administrative :

1°) de suspendre l’exécution de la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde en date du 9 juillet 2024 portant à son encontre, à titre de sanction conventionnelle, suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans à compter du 2 septembre 2024 ;

2°) de mettre à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 3 200 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

* la requête est recevable ;

S’agissant de l’urgence :

* la décision en litige a pour effet d’empêcher son activité de tiers payant qui représente plus de 98 % de son activité ; l’association ne pourra pas faire face aux conséquences d’un déconventionnement, alors que le centre de santé emploie huit salariés qui devront immédiatement être licenciés ; le coût des licenciements pour motif économique est évalué à 140 354 euros et ne pourra pas être réglé, ce qui conduira à l’ouverture d’une procédure de liquidation judiciaire ; par ailleurs, en cas de retrait de l’adhésion du centre à l’accord national élaboré par l’assurance maladie, l’agrément délivré par l’agence régionale de santé sera aussi retiré ; enfin, il est porté une atteinte grave à la réputation du centre ;

* la décision en litige porte atteinte à un intérêt public ; l’accès aux soins, droit fondamental, est menacé, dès lors que le tiers payant constitue une véritable garantie d’accès aux soins des assurés sociaux ; le centre de santé a un rôle social, en particulier auprès des personnes âgées qui doivent être maintenues à une distance proche de leur lieu de vie, étant précisé que seulement 17 ophtalmologistes sur 151 à Bordeaux exercent en secteur 1 et qu’il est celui qui a le plus de créneaux disponibles, si bien que son déconventionnement ne ferait qu’amplifier la désertification médicale déjà bien ancrée dans la commune ; le préjudice sanitaire est immédiat, dès lors que le centre de santé a traité 26 445 patients depuis son ouverture, qu’il a un plateau technique permettant le dépistage de pathologies rares et graves et qu’il bénéficie d’excellents avis des patients ;

S’agissant de l’existence de moyens sérieux :

* la procédure de sanction conventionnelle repose sur un contrôle d’activité irrégulier au regard des articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale ; le centre de santé n’a pas été informé de l’audition des patients ; il n’a pas été destinataire des conclusions du service médical par le biais d’une notification des griefs retenus à son encontre ; ce n’est qu’ensuite qu’il aurait dû être invité à solliciter un entretien et que la caisse aurait dû lui notifier les suites qu’elle entendait réserver au contrôle ;

* la procédure de sanction conventionnelle prévue à l’article 59 de l’accord national n’a pas été respectée, en l’absence de mise en demeure ;

* la matérialité des faits n’est pas établie ; la facturation d’actes en l’absence de rendez-vous n’est pas prouvée, alors qu’elle est en mesure de démontrer des erreurs ; la facturation d’actes sans lien avec les actes réellement réalisés n’est pas établie, les actes critiqués ne pouvant être regardés comme non réalisés et la caisse ne pouvant reprocher deux fois un même manquement à l’association ; sur le non-respect des conditions de prise en charge prévues par la NGAP et la CCAM, la caisse ne justifie pas de l’étude des dossiers médicaux pour retenir l’absence de justification de la réalisation d’un APC et le préjudice n’est pas établi, l’acte de diagnostic ayant été réalisé et correspondant au moins à une consultation ; sur la facturation d’actes redondants ou d’actes dont la facturation cumulée n’est pas autorisée, l’interdiction de cumul d’un acte AMY 8,5 avec une consultation n’est visée par la NGAP que depuis le 4 novembre 2022 ;

* la décision en litige est entachée d’un défaut de base légale, dès lors que la caisse ne pouvait pas procéder par voie d’extrapolation dans le cadre d’une procédure de déconventionnement et non de recouvrement d’indu, prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

* la sanction est disproportionnée et non individualisée ; l’accompagnement pour la facturation prévu à l’article 51 de l’accord national n’a pas été réalisé ; aucun avertissement ne lui a été signifié au préalable ; au surplus, la caisse fait preuve d’un comportement déloyal et démontre une volonté de nuire à la structure en raison de sa qualification de centre de santé ; aucune mise en demeure préalable ne lui a été adressée.

Par un mémoire en défense, enregistré le 12 août 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, représentée par M^e Falala, conclut au rejet de la requête et à ce qu’une somme de 2 500 euros soit mise à la charge de l’association Ginko Ophtalmologique au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

* la condition relative à l’urgence n’est pas remplie ;

* la condition relative à l’existence de moyens sérieux n’est pas remplie.

Vu :

* les autres pièces du dossier ;

* la requête enregistrée sous le n° 2404856 tendant à l’annulation de la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde en date du 9 juillet 2024.

Vu :

* le code de la santé publique ;

* le code de la sécurité sociale ;

* l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie, conclu le 8 juillet 2015 ;

* le code de justice administrative.

Le président du tribunal administratif a désigné M. Naud, premier conseiller, pour statuer sur les demandes de référés.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

* le rapport de M. Naud, juge des référés ;

* les observations de M^e Farines, pour l’association Ginko Ophtalmologique, qui confirme ses écritures et soutient, en outre, que le réseau Ovisio est en réalité visé par l’assurance maladie, avec un contrôle le même jour de différents centres de santé ainsi que la procédure qui a suivi, qu’elle n’a pas facturé d’actes fictifs et n’a pas réalisé d’actes hors nomenclature si bien qu’une mise en demeure était nécessaire et que la caisse primaire d’assurance maladie a procédé par extrapolation sans la mettre à même de se défendre ;

* les observations de M^e Falala, pour la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, assisté de M^me A, agent de la caisse, qui confirme ses écritures.

La clôture de l’instruction a été prononcée à l’issue de l’audience.

Une note en délibéré présentée pour l’association Ginko Ophtalmologique a été enregistrée le 16 août 2024.

Considérant ce qui suit :

1. L’association Ginko Ophtalmologique, qui exploite le centre de santé « Ovisio » à Bordeaux, a fait l’objet d’un contrôle de son activité ophtalmologique sur la période du 1er décembre 2020 au 3 mars 2023. Le 8 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, pour son compte et celui de l’ensemble des caisses, lui a adressé, suite à ce contrôle, un relevé de constatations faisant état d’anomalies ayant causé un préjudice à l’assurance maladie s’élevant à 396 774,23 euros, constitutives de manquements conventionnels au sens de l’article 58 de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie conclu le 8 juillet 2015 modifié, à savoir la facturation d’actes non réalisés et le non-respect de façon répétée des règles de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) et de la CCAM (classification commune des actes médicaux), justifiant la mise en œuvre d’une procédure de sanction conventionnelle prévue à l’article 59 de l’accord national. Après présentation par l’association de ses observations écrites le 12 juin 2024 et l’avis favorable de la commission paritaire régionale le 13 juin 2024, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde lui a infligé, le 9 juillet 2024, à titre de sanction conventionnelle, une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans, à compter du 2 septembre 2024. L’association Ginko Ophtalmologique demande la suspension de l’exécution de cette décision.

Sur les conclusions à fin de suspension :

2. Aux termes de l’article L. 521-1 du code de justice administrative : « Quand une décision administrative, même de rejet, fait l’objet d’une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d’une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l’exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l’urgence le justifie et qu’il est fait état d’un moyen propre à créer, en l’état de l’instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision. / Lorsque la suspension est prononcée, il est statué sur la requête en annulation ou en réformation de la décision dans les meilleurs délais. La suspension prend fin au plus tard lorsqu’il est statué sur la requête en annulation ou en réformation de la décision ».

En ce qui concerne l’urgence :

3. L’urgence justifie que soit prononcée la suspension d’un acte administratif lorsque l’exécution de celui-ci porte atteinte, de manière suffisamment grave et immédiate, à un intérêt public, à la situation du requérant ou aux intérêts qu’il entend défendre. Il appartient au juge des référés, saisi de conclusions tendant à la suspension d’un acte administratif, d’apprécier concrètement, compte tenu des justifications fournies par le requérant, si les effets de l’acte litigieux sont de nature à caractériser une urgence justifiant que, sans attendre le jugement de la requête au fond, l’exécution de la décision soit suspendue. L’urgence doit être appréciée objectivement compte tenu de l’ensemble des circonstances de l’affaire.

4. La décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde en date du 9 juillet 2024 dont l’association Ginko Ophtalmologique demande la suspension a pour effet de suspendre la possibilité pour elle d’exercer dans le cadre conventionnel pour une durée de cinq ans sans sursis. Or, il ressort de l’attestation de l’expert-comptable de la requérante du 29 juillet 2024 que son activité était composée à 98 % d’actes donnant lieu à tiers payant en 2023 et que son résultat était de – 202 571 euros. Il ressort aussi de l’extrait de son compte bancaire faisait état d’un solde créditeur de 3 760,92 euros au 12 juillet 2024, alors que le coût global du licenciement de ses huit salariés, qui ne manquerait pas d’intervenir en cas de mise en œuvre de la décision en litige, s’élèverait à 140 354,87 euros, ainsi que cela ressort d’une autre attestation d’expert-comptable du 25 juillet 2024. La requérante justifie ainsi d’une atteinte suffisamment grave et immédiate à sa situation et à celle de ses salariés. Dans ces conditions et quand bien même l’offre en soins ophtalmologiques en secteur 1 dans la métropole bordelaise resterait importante, la condition d’urgence prévue à l’article L. 521-1 du code de justice administrative doit être regardée comme remplie.

En ce qui concerne l’existence de moyens sérieux :

5. Si la méthode par extrapolation est autorisée pour le recouvrement d’indus conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, tel n’est pas le cas pour ce qui est des sanctions conventionnelles comme en l’espèce. Or, il ressort du « relevé des constatations » envoyé le 8 avril 2024 par la caisse primaire d’assurance maladie à l’association Ginko Ophtalmologique à la suite du contrôle réalisé sur la période du 1er décembre 2020 au 3 mars 2023 que « Dans le cadre de ce contrôle, les dossiers de 99 bénéficiaires ont été analysés ». Ainsi, et même si la caisse a aussi étudié les plannings des salariés du centre de santé et les agendas retraçant l’ensemble des rendez-vous sur la période du 19 février 2021 au 12 septembre 2023 et auditionné 28 assurés sociaux et les salariés du centre de santé, elle a nécessairement eu recours à la méthode par extrapolation pour retenir 13 597 actes faisant l’objet d’une ou plusieurs anomalies. Les moyens tirés de ce que la caisse primaire d’assurance maladie a procédé par extrapolation sans la mettre à même de se défendre et, par voie de conséquence, du défaut d’exactitude matérielle des faits et de proportionnalité de la sanction sont de nature, en l’état de l’instruction, à créer un doute sérieux quant à la légalité de l’acte attaqué.

6. Par ailleurs, le moyen concernant la facturation d’actes redondants ou d’actes dont la facturation cumulée n’est pas autorisée tiré de ce que l’interdiction de cumul d’un acte AMY 8,5 avec une consultation n’est visée par la NGAP que depuis le 4 novembre 2022 est lui aussi de nature, en l’état de l’instruction, à créer un doute sérieux quant à la légalité de l’acte attaqué.

7. Il résulte de ce qui précède que l’association Ginko Ophtalmologique est fondée à demander la suspension de l’exécution de la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde en date du 9 juillet 2024.

Sur les frais d’instance :

8. Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l’association Ginko Ophtalmologique, qui n’est pas, dans la présente instance, la partie perdante, la somme que la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. En revanche, dans les circonstances de l’espèce, il y a lieu, en application des mêmes dispositions, de mettre à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 1 500 euros au profit de l’association Ginko Ophtalmologique au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens.

ORDONNE :

Article 1er : L’exécution de la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde en date du 9 juillet 2024 portant à l’encontre de l’association Ginko Ophtalmologique, à titre de sanction conventionnelle, suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans à compter du 2 septembre 2024 est suspendue.

Article 2 : La caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde versera à l’association Ginko Ophtalmologique la somme de 1 500 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à l’association Ginko Ophtalmologique et à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde.

Fait à Bordeaux, le 19 août 2024.

Le juge des référés,

G. NAUD

La greffière,

H. MALO

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

la greffière,