TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NANTERRE

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 27 Septembre 2019

N° RG 18/00882 – N° P o r t a l i s DB3R-W-B7C-TVMV

N° Minute : 19/

AFFAIRE

A X

C/

CAISSE PRIMAIRE D ' A S S U R A N C E M A L A D I E D E S HAUTS-DE-SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame A X […]

comparante, assistée de M^e Martine BOYER-HEMON, avocate au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 195

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE Division du Contentieux […]

représentée par Madame Céline MARAIS, munie d’un pouvoir régulier

L’affaire a été débattue le 18 Juin 2019 en audience publique devant le tribunal composé de :

Viviane SZLAMOVICZ, Vice-présidente, C D, représentant les travailleurs salariés E F, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Marie RICHEUX

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

1

---

EXPOSE DU LITIGE
M^me X est en arrêt maladie depuis le 22 décembre 2015. Suite à l’avis défavorable du médecin conseil du 20 janvier 2017, la Caisse a notifié le 31 janvier 2017 à M^me X qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 31 janvier 2017. Après une expertise du D^r Y, confirmant que M^me X était apte à reprendre une activité quelconque le 31 janvier 2017, la Caisse a maintenu le 11 mai 2017 son refus de prise en charge des arrêts de travail.

Après avoir saisi la commission de recours amiable qui a rejeté sa contestation en séance du 7 février 2018, par courrier recommandé du 2 mai 2018, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine aux fins de solliciter l’indemnisation des arrêts maladie à compter du 31 janvier 2017.

A l’audience du 18 juin 2019 M^me X a sollicité que soit annulée la première expertise du 21 avril 2017 et que soit ordonnée une nouvelle expertise technique et à titre subsidiaire que soit ordonnée une seconde expertise sur le fondement de l’article L141-2 du code de la sécurité sociale. Elle fait valoir qu’il n’est pas établi que son médecin traitant aurait été convoqué à l’expertise du 21 avril 2017 pour assister sa patiente et que le rapport d’expertise ne répond pas aux exigences de motivation de l’article R141-4 du code de la sécurité sociale.

La caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine s’oppose à toutes les demandes de M^me X. Elle ne conteste pas que le rapport ne rappelle pas les diligences effectuées pour convoquer le médecin traitant de M^me X. Elle soutient que l’expertise est parfaitement motivée, qu’elle est claire, précise et dénuée d’ambiguïté.

L’affaire a été mise en délibéré au 18 juillet 2019, prorogée au 27 septembre 2019.

MOTIFS DE LA DECISION

En application de l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, « les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l’exclusion des contestations régies par l’article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État. »

L’article R.141-1 du même code précise que « les contestations mentionnées à l’article L. 141-1 sont soumises à un médecin-expert désigné, d’un commun accord, par le médecin traitant et le médecin-conseil ou, à défaut d’accord dans le délai d’un mois à compter de la contestation, par le directeur général de l’agence régionale de santé ; celui-ci avise immédiatement la caisse de la désignation de l’expert. Dans le cas où l’expert est désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé, il ne peut être choisi que parmi les médecins inscrits, sous la rubrique Experts spécialisés en matière de sécurité sociale, sur les listes dressées en application de l’article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 et de l’article 1er du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatifs aux experts judiciaires. Lorsque la contestation porte sur le diagnostic ou le traitement d’une affection relevant de l’une des disciplines mentionnées par le règlement de qualification prévu au 4° de l’article R. 4127-79 du Code de la santé publique, l’expert est, dans tous les cas, choisi parmi les médecins spécialistes ou compétents pour l’affection considérée. Les fonctions d’expert ne peuvent être remplies par le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l’entreprise ou le médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie, de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail, de la caisse de base du régime social des indépendants ou de la caisse de mutualité sociale agricole. »

L’article R.141-2 du même code dispose en outre que « l’expertise prévue à l’article R. 141-1 est pratiquée soit à la demande de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, soit sur l’initiative de la caisse primaire d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail. La victime peut toujours, même lorsque la matérialité de l’accident est contestée, requérir une expertise médicale. La caisse doit y faire

2

---

procéder lorsque la contestation dont elle est saisie porte sur une question d’ordre médical. En matière d’assurance maladie et d’assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles, les contestations relatives à l’état du malade ou à sa prise en charge thérapeutique s’entendent également des contestations concernant les affections de longue durée mentionnées à l’article L. 324-1 et de celles relatives aux affections relevant du protocole de soins mentionné à l’article L. 432-4-1. L’expertise prévue ci-dessus est effectuée à la demande de l’assuré ou de la caisse. Cette demande doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée. Le malade ou la victime qui requiert une expertise présente une demande écrite, précisant l’objet de la contestation et indiquant le nom et l’adresse de son médecin traitant. Cette demande est adressée par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse. En vue de la désignation du médecin expert, le service du contrôle médical de la caisse est tenu de se mettre en rapport avec le médecin traitant dans les trois jours qui suivent :

1° soit la date où est apparue une contestation d’ordre médical ;

2° soit la réception de la demande d’expertise formulée par la victime ;

3° soit la notification du jugement prescrivant l’expertise. »

L’article R141-4 dispose : « le médecin expert, informe immédiatement le malade ou la victime, des lieu, date et heure de l’examen. Dans le cas où l’expertise est confiée à un seul médecin expert, celui-ci doit aviser le médecin traitant et le médecin conseil qui peuvent assister à l’expertise. Le médecin expert procède à l’examen du malade ou de la victime, dans les cinq jours suivant la réception du protocole mentionné ci-dessus, au cabinet de l’expert ou à la résidence du malade ou de la victime si ceux-ci ne peuvent se déplacer. Le médecin expert établit immédiatement les conclusions motivées en double exemplaire et adresse, dans un délai maximum de quarante-huit heures, l’un des exemplaires à la victime de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, l’autre au service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie »

En l’espèce, la Caisse ne rapporte pas la preuve que le médecin traitant de M^me X aurait été avisé de la date de l’expertise par le D^r Z. Par conséquent l’expertise technique réalisée le 21 avril 2017 n’étant pas régulière et eu égard à l’existence d’une contestation d’ordre médical relative à l’état du malade, il convient d’ordonner une expertise aux fins de déterminer si l’état de santé de l’assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 31 janvier 2017 et dans la négative dire à quelle date la reprise d’une activité professionnelle était possible.

PAR CES MOTIFS

Statuant par jugement contradictoire et en premier ressort ;

Annule l’expertise effectuée par le D^r Z le 21 avril 2017 ;

Ordonne une expertise médicale qui sera effectuée conformément aux dispositions des articles L.141-1, R.141-1 à R.141-8 du code de la sécurité sociale, le médecin-expert étant désigné conformément au premier alinéa de l’article R141-1 et sa mission de l’expert étant celle précisée dans l’exposé des motifs ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision ;

Renvoie l’affaire à l’audience du 28 janvier 2020 à 13H30 ;

Et le présent jugement est signé par Viviane SZLAMOVICZ, Vice-présidente et par Marie RICHEUX, Greffier, présentes lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

3