DU VINGT QUATRE MARS DEUX MIL VINGT CINQ

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POLE SOCIAL

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[B] [D]

C/

CPAM DE LA SOMME

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N° RG 24/00260

N°Portalis DB26-W-B7I-H7TW

Minute n°

Grosse le

à :

à :

Expédition le :

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à :

Expert

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

D’AMIENS

POLE SOCIAL

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J U G E M E N T

COMPOSITION DU TRIBUNAL

M. Emeric VELLIET DHOTEL, vice-président au tribunal judiciaire d’Amiens chargé du pôle social,

M. Mickaël DACHEUX, assesseur représentant les travailleurs salariés

M. Xavier BOSSU, assesseur représentant les travailleurs non salariés

et assistés de M. Olivier CHEVALIER, greffier lors du prononcé par mise à disposition au greffe.

DÉBATS

L’affaire a été examinée à l’audience publique du 24 février 2025 du pôle social du tribunal judiciaire d’Amiens, tenue par M. Emeric VELLIET DHOTEL, président de la formation de jugement, M. Mickaël DACHEUX et M. Xavier BOSSU, assesseurs, assistés de M. Olivier CHEVALIER, greffier.

ENTRE :

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [B] [D]

480 route d’Abbeville

80000 AMIENS

Comparante

ET :

PARTIE DEFENDERESSE :

CPAM DE LA SOMME

8 Place Louis Sellier

80021 AMIENS CEDEX

Représentée par Mme [M] [V]

Munie d’un pouvoir en date du 06/01/2025

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré et le président a avisé les parties que le jugement serait prononcé le 24 Mars 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction.

Jugement contradictoire et en premier ressort

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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 20 décembre 2023, le docteur [N] [H] a établi pour le compte de sa patiente [B] [D] un protocole de soins en vue de la prise en charge d’un covid-19 long au titre d’une affection de longue durée et de l’exonération du ticket modérateur.

Suivant décision notifiée le 1er janvier 2024, la CPAM de la Somme a rejeté la demande d’exonération du ticket modérateur.

Saisie le 2 février 2024 du recours formé par l’assurée sociale, la commission médicale de recours amiable (CMRA) a rejeté la contestation suivant avis du 10 avril 2024.

Procédure :

Suivant requête enregistrée au greffe le 28 juin 2024, [B] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Amiens d’une demande tendant à lui voir accorder le bénéfice d’une affection de longue durée hors liste.

Le 4 juillet 2024, en application des dispositions de l’article R.142-10-5 du code de la sécurité sociale, les parties ont été invitées à formuler leurs éventuelles observations quant à la potentielle irrecevabilité de la demande, motif pris de l’absence de saisine de la juridiction dans les deux mois de la décision de la CMRA.

La CPAM de la Somme a répondu le 10 juillet 2024 et l’assurée sociale le 14 juillet 2024.

Suivant ordonnance du 30 juillet 2024, le président de la formation de jugement a déclaré [B] [D] recevable en sa demande, faute de preuve de la date effective de réception, par l’assurée sociale, de la notification de l’avis de la CMRA, effectuée par lettre simple.

L’affaire a été utilement évoquée à l’audience du 24 février 2025, à l’issue de laquelle le président a indiqué qu’elle était mise en délibéré et que la décision serait rendue le 24 mars 2025 par mise à disposition publique au greffe de la juridiction, en application des dispositions des articles 450 alinéa 2 et 451 alinéa 2 du code de procédure civile.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

[B] [D], comparaissant en personne, développe ses observations écrites remises à l’audience et se rapporte aux nombreuses pièces médicales de son dossier pour demander au tribunal de reconnaître son covid long en tant qu’affection de longue durée, le cas échéant hors liste.

Elle explique être atteinte d’un covid long depuis le mois de juin 2021, pathologie très dure à vivre au quotidien puisqu’occasionnant de multiples douleurs tant physiques (articulaires, musculaires, céphalées, acouphènes, asthénie sévère, démangeaisons, fourmillements et engourdissements, notamment) que psychologiques (difficultés de mémorisation et de concentration, dépression, isolement, etc.).

Elle ajoute faire l’objet de plusieurs suivis spécialisés, en rhumatologie, neurologie, dermatologie, médecine de la douleur, kinésithérapie, etc.

Elle fait valoir remplir l’ensemble des conditions requises, dès lors que les séquelles de sa maladie correspondent à celles d’une fibromyalgie (laquelle est une ALD inscrite sur la liste) ; que cette maladie persiste au-delà d’une durée de six mois ; qu’elle est évolutive ou invalidante ; que son traitement est coûteux ; qu’elle entraîne des hospitalisations ainsi que des actes techniques et biologiques répétés, tout comme des soins paramédicaux.

La CPAM de la Somme, régulièrement représentée, développe ses conclusions reçues au greffe le 4 février 2025, aux termes desquelles elle demande au tribunal d’enjoindre à la demanderesse de produire l’ensemble des pièces invoquées au soutien de son recours ; de juger que la demanderesse ne remplissait pas, à la date de sa demande présentée le 20 décembre 2023, les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, s’agissant du covid long dont elle est atteinte ; et de rejeter en conséquence la demande.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est fait référence aux écritures des parties pour plus ample exposé de leurs moyens respectifs.

MOTIVATION

1. Sur la demande de production des pièces :

L’article 15 du code de procédure civile énonce que les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu’elles produisent et les moyens de droit qu’elles invoquent, afin que chacune soit à même d’organiser sa défense.

Il est vérifié à l’audience que la CPAM de la Somme a bien été destinataire d’une copie des pièces produites par [B] [D] à l’appui de sa requête.

Il n’y a donc rien à trancher de ce chef.

2. Sur la demande principale :

2.1 Sur l’objet de la demande :

Si [B] [D] demande au tribunal la reconnaissance de son covid long en tant qu’affection de longue durée, le cas échéant hors liste, il résulte toutefois de sa requête introductive d’instance qu’au travers de cette demande, elle sollicite en réalité la prise en charge à 100 % de ses frais de santé par application de l’exonération du ticket modérateur, défini à l’article L.160-13, I du code de la sécurité sociale comme la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues au titre de la protection contre le risque maladie. En d’autres termes, le ticket modérateur représente le reste à charge que supporte l’assuré social dans le cadre des prestations maladie dont il bénéficie.

Il s’en infère que la demande doit être requalifiée comme tendant au bénéfice du dispositif applicable aux affections de longue durée ainsi qu’à l’exonération du ticket modérateur.

C’est au demeurant ainsi que l’entend la CPAM de la Somme, qui demande pour sa part au tribunal de juger que la demanderesse ne remplissait pas, à la date de sa demande présentée le 20 décembre 2023, les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, s’agissant du covid-19 long dont elle est atteinte.

Il en résulte que le tribunal doit se prononcer sur l’exonération du ticket modérateur, laquelle, au regard des dispositions de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, n’est pas limitée aux seules affections de longue durée.

2.2 Sur le fond :

Il résulte de l’article L.160-14 (3°) du code de la sécurité sociale que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 du même code peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L.160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée de santé.

Il est toutefois constant que le covid-19 ne figure pas sur la liste des affections de longue durée telle que fixée par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale. Il n’est donc pas susceptible de donner lieu, à ce titre, à l’attribution du dispositif ALD d’exonération du ticket modérateur.

Il résulte en second lieu de l’article L.160-14 (10°) du code de la sécurité sociale que le dispositif ALD est également susceptible de s’appliquer lorsque l’assuré social souffre, à la suite du Covid-19, de séquelles correspondant à une maladie inscrite dans la liste des ALD. Le médecin peut alors transmettre une demande d’ALD au titre de cette maladie pour son patient.

Il n’est cependant pas établi que la demande d’ALD ait été présentée au titre de séquelles correspondant à l’une des maladies inscrites sur la liste fixée par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale. Il résulte au contraire des éléments produits aux débats que le protocole de soins transmis à la CPAM de la Somme a été établi en vue de la prise en charge d’un covid-19 long. Il en résulte que le dispositif ALD n’a pas non plus vocation à s’appliquer à ce titre.

Il résulte enfin de l’article L.160-14 (4°) du code de la sécurité sociale que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 du même code peut être limitée ou supprimée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il s’infère de ce texte que l’exonération du ticket modérateur n’est pas réservée aux affections de longue durée inscrites sur la liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée de santé, ni aux hypothèses de symptômes de covid-19 long assimilables à ceux d’une des maladies prévues par cette liste. L’exonération peut également intervenir lorsque l’assuré social est reconnu atteint par le service du contrôle médical d’une autre affection grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et que cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Tel est le cas lorsque l’assuré social, bien que ne souffrant d’aucune ALD reconnue, présente une forme persistante de symptômes post-covid. Son médecin peut alors faire une demande de dispositif ALD hors liste.

Il convient dans un tel cadre de vérifier la réunion des conditions prévues par l’article L.160-14 (4°) du code de la sécurité sociale, relatives à la gravité de l’affection, à la nécessité d’un traitement prolongé et à l’existence d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il résulte en l’espèce du rapport rédigé par la CMRA des Hauts-de-France que le médecin-conseil a initialement considéré que la condition d’une thérapeutique particulièrement coûteuse n’était pas remplie. C’est également sur cette circonstance que se fonde la CMRA pour confirmer la décision du médecin conseil.

Il en sera d’abord déduit que les conditions relatives à la gravité de l’affection ainsi qu’à la nécessité d’un traitement prolongé ne sont discutées ni par le médecin conseil ni par la CMRA. Ces deux conditions résultent en tout état de cause des nombreuses pièces médicales produites par l’assurée sociale, principalement :

— les lettres du docteur [N] [H] des 15 octobre et 15 décembre 2021, faisant état d’importantes céphalées fluctuantes et invalidantes, que les différents traitements n’ont pas calmées ;

— le compte-rendu de consultation du docteur [K] en date du 5 janvier 2022 mentionnant des céphalées, des troubles fonctionnels intestinaux, une urgenturie, une douleur intéressant les deux axes, ainsi que la réunion de trois des six critères de la fibromyalgie ;

— le compte-rendu de consultation du docteur [X] [E] (centre d’étude et de traitement de la douleur du CHU d’Amiens) en date du 6 janvier 2022, qui fait état de céphalées de tension et de douleurs polyarticulaires ;

— la lettre du docteur [Z] (neurologue) en date du 7 février 2022, qui évoque une pathologie céphalalgique dont la description sémiologique est suggestive du phénotype tensif, et préconise une prise en charge psychiatrique devant le constat de l’inefficacité des antalgiques classiques ;

— la lettre du docteur [K] en date du 11 février 2022 faisant état de la nécessité de rencontrer un rhumatologue et un neurologue, au vu d’un syndrome inflammatoire rhumatologique et d’une douleur chronique intéressant différentes articulations, et de la persistance de céphalées ;

— la lettre du docteur [K] en date du 19 mai 2022 évoquant une symptomatologie douloureuse à type de douleur d’allure continue avec une composante neuropathique, une fatigabilité à l’effort, une asthénie, des troubles fonctionnels intestinaux, des scapulalgies et des céphalées ;

— le compte-rendu de consultation du docteur [W] (pneumologue) en date du 19 mai 2022 faisant état de symptômes de covid long plutôt extra-respiratoires et préconisant une prise en charge en centre spécialisé ;

— le compte-rendu du docteur [Y] en date du 15 juin 2022, qui mentionne la persistance d’une fatigue, des arthralgies inflammatoires et des céphalées continues de présentation variable avec des crises hyperalgiques à type d’étau, pulsatiles, pouvant durer plusieurs jours ;

— la lettre du docteur [L] en date du 11 juillet 2022, faisant état de la permanence d’un fond douloureux avec des douleurs généralisées et des céphalées plutôt constrictives avec des épisodes de douleurs d’allure neuropathique, des sensations de brûlure céphalique ou des douleurs brutales à type de coups de couteau en particulier derrière l’oeil gauche ;

— la lettre du docteur [K] en date du 9 mars 2023 relevant une symptomatologie très atypique et sollicitant un avis beaucoup plus expert du professeur [O] ;

— le compte-rendu du docteur [A] en date du 6 juillet 2023, qui mentionne, outre des céphalées réfractaires aux traitements, des douleurs articulaires diffuses touchant les petites et grosses articulations et qui surviennent par crises sans signe de synovite, de ténosynovite ou d’inflammation articulaire ;

— le certificat établi le 9 février 2024 par le docteur [H], dont il résulte que la patiente présente un covid long depuis le mois de juin 2021 avec prise en charge multidisciplinaire, justifiant une aide physique adaptée en complément du traitement en cours ;

— le compte-rendu de consultation du professeur [O] en date du 10 mai 2024 (centre d’étude et de traitement de la douleur, CHU Amiens), orientant la patiente vers le programme de recherche de l’accompagnement des covid longs du professeur [C] compte tenu d’une situation de douleurs mutliples et de la nécessité de plusieurs procédures thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses destinées à accompagner les différents symptômes ;

— et le certificat établi le 14 août 2024 par le docteur [H], rappelant que la patiente présente depuis le mois de juin des céphalées chroniques, des douleurs articulaires et musculaires et une asthénie persistante ; rappelant par ailleurs l’intervention de plusieurs spécialistes (neurologue, rhumatologue, médecins de la douleur) ; et estimant que les multiples recours aux traitements et consultations spécialisées justifient une demande d’accord ALD hors liste.

Il sera relevé que, le protocole ALD ayant vocation à s’appliquer pour une durée déterminée à des soins et traitements délivrés postérieurement, les éléments médicaux postérieurs à la date de la demande doivent être pris en compte.

Il sera en outre relevé à titre incident que, par décisions du 4 décembre 2024 :

— la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées de la Somme a attribué à [B] [D] une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ;

— le président du Conseil départemental de la Somme lui a délivré la carte mobilité inclusion mentions “priorité” et “stationnement”.

S’agissant en second lieu de la condition liée à une thérapeutique particulièrement coûteuse, une circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 prévoit son appréciation en termes de panier de soins prévisibles en lien avec l’affection, ledit panier se composant d’un traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier, une hospitalisation, des actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie, actes thérapeutiques comme la chirurgie), des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

Pour autant, une circulaire est dépourvue de valeur normative ; elle n’a donc aucune valeur juridique. Il en résulte que la notion de “thérapeutique particulièrement coûteuse” doit s’apprécier, au cas par cas, en fonction de l’ensemble des coûts de traitement de la maladie, indépendamment des critères du panier de soins tels que les énumère la circulaire.

Il résulte à ce titre des multiples éléments produits aux débats la justification d’au moins 24 consultations médicales de médecine générale ou de spécialistes ; au moins une IRM ; des frais médicaux et pharmaceutiques conséquents de l’ordre de 2 000 euros ; plusieurs analyses sanguines ; l’achat d’un appareil de neurostimulation transcutanée, de contentions souples des deux poignets et d’une genouillère souple ; 29 passages en hôpital de jour ; des frais de transports conséquents ; et des séances de kinésithérapie pendant au moins six mois.

Décision du 24/03/2025 RG 24/00260

L’ensemble de ces données traduit de manière suffisamment probante l’existence de plusieurs thérapeutiques que leur durée rend particulièrement coûteuses, au sens où l’entend l’article L.160-14 (4°) du code de la sécurité sociale.

En conséquence, il convient d’accorder à [B] [D] le bénéfice du dispositif ALD hors liste à effet de la date de la demande, ainsi que l’exonération du ticket modérateur.

3. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire :

L’article 696 du code de procédure civile énonce que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Partie perdante au sens où l’entend ce texte, la CPAM de la Somme supportera les éventuels dépens de l’instance.

L’exécution provisoire est justifiée au regard de l’ancienneté du litige et de la poursuite des traitements et soins ; il convient donc de l’ordonner.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire, statuant après débats en audience publique par jugement contradictoire, en premier ressort, publiquement mis à disposition au greffe,

Accorde à [B] [D] le bénéfice du dispositif applicable aux affections de longue durée hors liste, à effet de la date de la demande, ainsi que l’exonération du ticket modérateur, au titre du covid long dont elle est affectée,

Dit que les éventuels dépens seront supportés par la caisse primaire d’assurance maladie de la Somme,

Ordonne l’exécution provisoire.

Le greffier, Le président,

Olivier Chevalier Emeric Velliet Dhotel