Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

03 Février 2025

N° RG 23/00106 – N° Portalis DBY2-W-B7H-HDVU

N° MINUTE 25/00073

AFFAIRE :

Etablissement [12]

C/

[8]

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [9]

CC [8]

CC M^e Xavier BADIN

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU TROIS FEVRIER DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Etablissement [12]

[Adresse 1]

[Adresse 5]

[Localité 3]

représentée par M^e Xavier BADIN, avocat au barreau de PARIS

DÉFENDEUR :

[8]

Département juridique

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M. [Z] [P], chargé d’affaires juridiques, muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente

Assesseur : A. SAILLY, Représentant des non salariés

Assesseur : D. RUAU, Représentant des salariés

Greffier lors des débats : Elsa MOUMNEH, Greffier

Greffier lors du prononcé : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 04 Novembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 03 Février 2025.

JUGEMENT du 03 Février 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par N.LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 10 août 2022, la [6] (la caisse) a informé la SASU [11] [Localité 14] [17] (la requérante) que des anomalies de facturation avaient été constatées sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2021, pour un montant de 91.961,43 euros.

Par courrier du 27 octobre 2022, la caisse a notifié au requérant un indu de 91.961,43 euros.

Par courrier du 03 janvier 2023, la requérante a saisi la commission de recours amiable qui n’a pas répondu dans les délais impartis.

Par courrier recommandé envoyé le 1er mars 2023, la requérante a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de ses conclusions du 24 mars 2024 soutenues oralement à l’audience du 04 novembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la requérante demande au tribunal de :

à titre principal,

— annuler la décision de la commission de recours amiable ;

— annuler la notification de payer la somme de 91.961,43 euros ;

à titre subsidiaire,

— réformer la notification de payer en :

* retirant la somme de 5.811,91 euros ;

* retirant la somme de 13.969,45 euros ;

* retirant la somme de 4.270,00 euros.

— par conséquent, fixer l’indu à la somme de 67.910,07 euros somme rectifiée à 55.468,41 euros sur les conclusions déposées à l’audience ;

en tout état de cause,

— condamner la caisse au paiement de la somme de 1.500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La requérante soutient que la caisse ne démontre aucun manquement à une règle de facturation ; qu’elle ne lui a jamais indiqué quelle règle de facturation ou de tarification aurait été méconnue et pourquoi ; que la caisse identifie une règle de facturation méconnue par les professionnels de santé libéraux ayant facturé leurs actes à l’hôpital mais qu’elle en recouvre l’indu auprès de l’hôpital et non pas auprès de ceux qui sont à l’origine du non-respect de la règle.

La requérante souligne que la caisse a bien procédé à l’analyse de l’activité de chaque professionnel exerçant en libéral et non pas à l’analyse de l’activité de l’hôpital ; que les anomalies constatées concernent donc bien ces professionnels et non pas l’hôpital.

La requérante ajoute que parmi les actes que la caisse estime avoir indûment payé aux professionnels de santé figurent des actes rejetés par elle, dans l’exercice de sa mission de coordination, que ces actes s’élèvent à la somme de 5.811,91 euros, qu’il y a donc lieu de retirer cette somme de l’indu qui lui est réclamé. Elle répond à cet égard que le forfait groupe homogène de tarif (GHT) ne permet pas de faire peser sur les établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) tous les soins, médicaments et produits achetés pour les patients mais uniquement ceux en rapport avec les motifs de son hospitalisation.

Elle ajoute que les majorations de coordination et d’environnement de soins infirmiers (MCI) ne peuvent être mises à sa charge alors qu’elle assume bien la responsabilité de la coordination des soins et que les infirmiers ne peuvent donc facturer cette coordination ni à l’HAD ni à la caisse.

La requérante précise qu’elle fournit la preuve de l’accomplissement de son devoir d’information auprès des professionnels de santé ; que les actes facturés directement à la caisse par des professionnels de santé et des prestataires dûment informés de la prise en charge du patient par l’hôpital représentent la somme de 13.969,45 euros ; que cette somme doit être retirée de l’indu.

La requérante indique que des actes figurant dans le tableau fourni par la caisse ont déjà été payés aux professionnels de santé, que le professionnel de santé les a donc facturés deux fois, que cela représente la somme totale de 4.270 euros qu’il convient donc de retirer de l’indu.

Aux termes de ses conclusions datées du 05 décembre 2023 soutenues oralement à l’audience du 04 novembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

— dire et juger le recours de la requérante mal-fondé et l’en débouter ;

— reconventionnellement, condamner la requérante prise en son établissementd’hospitalisation à domicile à [Localité 16] au paiement d’une somme de 91.961,43 euros ;

— condamner la requérante aux dépens.

La caisse explique que la campagne de contrôle consiste à vérifier le paiement des prestations à des professionnels de santé intervenant pour des patients pris en charge par la requérante alors que ces prestations étaient comprises dans le forfait et auraient dû être financées par la requérante.

Elle précise qu’elle apporte la preuve de l’indu notifié par la production de tableaux joints à la notification d’indu qui répertorient les anomalies, que ces tableaux permettent à la requérante de vérifier si les prestations concernées sont incluses ou non dans le forfait [10].

La caisse soutient que le forfait servi à la requérante est un forfait tout compris comprenant l’ensemble des soins dispensés aux patients hospitalisés, que les seules exceptions sont celles prévues par la loi ; que ce forfait ne concerne donc pas uniquement les prestations en lien avec le protocole de soins.

La caisse ajoute que la requérante ne justifie pas avoir avisé chacun des professionnels de santé concernés par les indus qu’ils n’auraient pas dû facturer directement à l’assurance maladie ; que la simple information donnée aux professionnels de santé du statut du patient est sans effet si la requérante n’effectue pas le suivi du paiement des prestations, que le fait qu’une prestation donnée ne soit pas suivie de la réception d’une facturation devrait constituer une alerte pour le médecin coordonnateur.

La caisse indique que la requérante fournit des factures mentionnant des références de virements à des professionnels de santé pour des indus notifiés mais qu’elle n’explique pas le montant dont elle sollicite la réduction de l’indu de sorte que les éléments produits sont insuffisants.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 03 février 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

I- Sur la décision de la commission de recours amiable

Si la saisine du pôle social est soumise à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable compétente, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la régularité de cette décision qui revêt un caractère administratif.

En conséquence, la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable sera rejetée.

II- Sur la demande d’annulation de l’indu

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect des règles qu’il énonce et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Lorsqu’une caisse justifie avoir rémunéré des prestataires pour des dispositifs médicaux utilisés par des patients durant leur hospitalisation à domicile et que le coût de ces prestations a été parallèlement intégré dans le forfait réglé à l’établissement au titre des soins qu’il prodiguait, la caisse, qui a financièrement pris en charge les mêmes prestations à deux reprises, est fondée à en solliciter le remboursement à cet établissement. (Cass.2e Civ., 09 juillet 2015, pourvoi n° 14-21.704)

Dans ces conditions, la requérante ne peut valablement soutenir qu’aucun manquement lui est imputable alors qu’il est établi que c’est bien au regard d’un double versement que l’indu a été notifié.

En l’espèce, la caisse a joint à son courrier de notification d’indu en date du 27 octobre 2022 des tableaux d’anomalies pour la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, chaque tableau reprenant précisément les informations relatives au patient, au prescripteur, à l’acte de soin effectué et le numéro de facture correspondant. Dans ces conditions, elle justifie bien du remboursement de frais de santé pour les patients en HAD et du motif de ce remboursement de sorte qu’elle démontre la prise en charge de certains frais à deux reprises.

En conséquence, l’action en récupération de l’indu peut valablement être engagée à l’encontre de la requérante qui sera déboutée de sa demande d’annulation de l’indu.

III- Sur la demande de révision du montant de l’indu

A) Sur l’inclusion dans le GHT des actes visés par l’indu

Selon l’article R. 162-33 du code de la sécurité sociale, les activités exercées sous la forme d’hospitalisation à domicile sont des activités de soins dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs nationaux, conformément aux dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-22-8.

L’article R. 162-33-1-1° du même code, dans sa rédaction applicable au litige, précise que les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-33-2. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Il en résulte que le forfait « groupe homogène de tarif » versé à un établissement d’hospitalisation à domicile, en application de l’article R. 162-33-1-1° précité, couvre l’ensemble des actes, produits et prestations dont a bénéficié le patient durant la période d’hospitalisation à domicile, à l’exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l’article R. 162-33-2 du code de la sécurité sociale.

Dans ces conditions, il n’y a pas lieu, ainsi que le soutient la requérante, de vérifier si les actes pris en charge par la caisse directement relevaient au non du motif ayant fondé l’hospitalisation à domicile.

Dès lors que l’ensemble des actes est par principe intégré dans le GHT, le tableau de notification de l’indu dont le contenu a été explicité auparavant est suffisamment clair pour permettre à la requérante d’apprécier si certains actes qui y sont mentionnés étaient exclus du GHT en application de l’article R. 162-33-2 précité, ce que la requérante n’allègue pas.

Par conséquent, la requérante sera déboutée de sa demande de réduction de l’indu à ce titre.

B) Sur la facturation de majoration de coordination de soins infirmiers

Conformément aux dispositions des articles R. 6121-4-1, I, et D. 6124-308 du code de la santé publique dans leur version applicable aux faits du litige, en sa qualité d’établissement d’hospitalisation à domicile, la requérante est tenue d’un rôle de coordination en lien avec les structures et professionnels de santé intervenant en amont et en aval du séjour en hospitalisation à domicile.

L’article D. 6124-308 précise ce rôle « Cette coordination est réalisée en lien avec les structures et professionnels de santé intervenant en amont et en aval du séjour en hospitalisation à domicile. Le médecin coordonnateur organise le fonctionnement médical de l’établissement, conformément à son projet médical. Il veille notamment à l’adéquation et à la continuité des prestations fournies aux patients et à la bonne transmission des dossiers médicaux nécessaires à la continuité des soins. » Cet article prévoit par ailleurs que l’équipe pluri-disciplinaire assurant la coordination comporte au moins un infirmer et un assistant social à temps partiel.

Il résulte des articles R. 162-33 et suivants du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au présent litige, que les soins infirmiers ne font pas partie des honoraires des auxiliaires médicaux exclus du forfait GHT. Au contraire, dès lors que la coordination est assumée par l’établissement de [11] et rémunérée par le [10] elle ne peut donner lieu à une majoration appliquée par les infirmiers et facturée à la caisse en sus du GHT.

Si les parties s’accordent sur l’impossibilité de facturer en [13] pour les patients en HAD, la requérante fait valoir qu’elle a en conséquence rejeté les demandes en paiement en ce sens des infirmiers qui sont seuls responsables de l’indu puisqu’ils ont ensuite demandé ce remboursement à la caisse. Toutefois, la requérante n’apporte aucun élément de nature à démontrer le rejet de demande en ce sens alors qu’elle renvoie à ce titre dans ses conclusions à la pièce 10, laquelle est le tableau de la caisse et non la preuve d’un rejet de sa part d’une facturation.

Ainsi, l’anomalie de facturation qui en résulte est la conséquence du manquement de la requérante à sa mission de coordination des soins.

En conséquence, la requérante ne démontre pas l’absence d’indu au titre de ces soins de sorte qu’il n’y a pas lieu de faire droit à sa demande de révision de l’indu.

C) Sur le respect de son obligation d’information des professionnels de santé

En sa qualité d’établissement d’hospitalisation à domicile et conformément aux dispositions des articles R. 6121-4-1, I, et D. 6124-308 du code de la santé publique dans leur version applicable aux faits du litige, la requérante est tenue d’un rôle de coordination en lien avec les structures et professionnels de santé intervenant en amont et en aval du séjour en hospitalisation à domicile.

Dans ce cadre, l’admission en hospitalisation domicile suppose la validation de protocoles de soins par le médecin coordonnateur qui sont planifiés par l’équipe de coordination soignante et implique dès lors la passation de conventions avec les praticiens lors de chaque admission.

Ce rôle de coordination, qui suppose la prise en charge globale du malade pendant tout le temps où celui-ci est hospitalisé à domicile, oblige l’établissement à informer l’ensemble des professionnels de santé qui lui sont extérieurs et intervenant au domicile du patient de la situation de ce dernier, incluant la nécessité de ne pas adresser leurs prescriptions et factures à la caisse, mais de les lui adresser directement. Ainsi, il appartient à l’établissement, en vertu de cette mission de coordination, de veiller à l’absence de double facturation des soins et prestations en lien avec l’hospitalisation à domicile. (Civ 2ème, 03 juin 2021, n° 19-25.055)

Il appartient au gestionnaire d’établissement [11] d’établir des règles claires avec les professionnels libéraux intervenants, sauf à vider de sa substance le principe même d’une hospitalisation à domicile.

Dès lors, l’indû doit être imputé à l’établissement de [11] dès lors qu’il n’a pas mis en oeuvre une information suffisante des intervenants sur le fait qu’ils devaient adresser leurs factures à la structure et non à la caisse. Au contraire, l’établissement qui justifie ne pas avoir commis de faute à cet égard mais que c’est le professionnel de santé qui ne lui a pas transmis la facture comme il avait été informé qu’il devait le faire ne peut se voir imputer l’indu lié au double remboursement.

En application de l’article 9 du code de procédure civile, il appartient à l’organisme de [11] qui affirme avoir effectué une information suffisante de le démontrer.

En l’espèce, la requérante affirme avoir informé chaque professionnel concerné de la prise en charge du patient dans le cadre d’une hospitalisation à domicile et des obligations en découlant dont l’impossibilité de facturation distincte et directe. Elle verse aux débats, en pièce n°9 et pièce n°10 de ses conclusions, une série de courriers et un extrait de tableau d’indu visant à démontrer l’information faite auprès des professionnels de santé sur la prise en charge du patient dans le cadre d’une hospitalisation à domicile et la facturation par ce professionnel de santé directement à la caisse malgré cette information préalablement délivrée.

Or, d’une part les extraits de tableaux versés aux débats par la requérante sont illisibles ; d’autre part, la production massive de ces courriers et extraits de tableaux d’indu, sans croisement explicite entre les uns et les autres, ne permet pas au tribunal d’apprécier le caractère probant de ces éléments.

Au contraire, il appartient à la requérante qui affirme avoir mis en place un système d’informations organisé de démontrer non seulement l’envoi ponctuel de courriers à des professionnels mais bien la mise en place d’un système d’information préalable complet des tiers après leur identification au moment de la mise en place de l’hospitalisation mais également celle d’un mécanisme de contrôle de réception des factures au cours de l’hospitalisation. En l’absence d’élément en ce sens, la requérante échoue à démontrer la suffisance de l’information et du contrôle réalisé.

Il n’y a dès lors pas lieu de faire droit à la demande de réduction d’indu sollicitée par la requérante sur ce chef.

D) Sur le double paiement de prestations par la caisse et la requérante

S’agissant de ces prestations particulières, la requérante soutient qu’elle n’a commis aucun manquement dès lors que les factures de prestations remboursées par le [10] lui ont été adressées, qu’elles ont été honorées par elle-même mais qu’une autre demande de remboursement a été réalisée en parallèle auprès de la caisse.

S’il n’est pas contestable qu’il appartient à l’organisme de [11] d’informer les professionnels que les facturations doivent lui être adressées, le professionnel qui adresse ses facturations et est remboursé deux fois du même acte, une fois auprès de la caisse et l’autre du [11], est seul responsable de cette double facturation, principe que ne conteste pas la caisse. Dans une telle hypothèse, l’indu ne peut être recouvré qu’auprès du professionnel par la caisse.

Il appartient à l’organisme de [11] de justifier qu’elle a remboursé au professionnel les sommes également remboursées par la caisse.

En l’espèce, la requérante produit en pièce 12 un tableau récapitulatif très clair visant chaque soin avec le nom de son bénéficiaire et du professionnel de santé et le montant en cause. Elle produit en outre en pièce 12 les factures adressées à ce titre au [11] et en pièce 10 le tableau des indus de la caisse comprenant ces factures. En l’absence de contestation de la caisse, ces éléments suffisent à démontrer que ces actes ont bien été remboursés par le [11] de sorte que le remboursement en parallèle par la caisse ne résulte pas d’un manquement de cet établissement mais bien du professionnel de santé qui a reçu deux fois le paiement d’une même prestation.

Dans ces conditions, il convient d’annuler l’indu d’un montant de 4.270 euros.

IV- Sur la demande reconventionnelle en paiement

En conséquence, au vu de l’annulation partielle de l’indu, il convient de ne faire droit à la demande reconventionnelle en paiement que pour le montant après déduction de la partie annulée soit la somme de 87.691,43 euros.

V- Sur les dépens et les frais irrépétibles

La requérante succombant majoritairement, elle sera condamnée aux entiers dépens et déboutée de sa demande d’indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

REJETTE la demande de la SASU [12] d’annuler la décision de la commission de recours amiable ;

DÉBOUTE la SASU [12] de sa demande d’annulation totale de l’indu notifié le 27 octobre 2022 par la [6] ;

ANNULE l’indu uniquement pour les actes remboursés deux fois aux professionnels de santé pour un montant de 4.270 euros ;

VALIDE l’indu pour le surplus ;

CONDAMNE la SASU [12] à payer à la [7] la somme de quatre-vingt-sept mille six cent quatre-vingt-onze euros et quarante-trois centimes (87.691,43 euros) au titre de l’indu notifié par courrier du 27 octobre 2022 portant sur la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021 ;

CONDAMNE la SASU [12] aux entiers dépens de l’instance ;

DÉBOUTE la SASU [12] de sa demande d’indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

N.LINNOT-EYSSERIC Emilie DE LA ROCHE [Localité 15]