TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BLOIS

PÔLE SOCIAL

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N° RG 23/00143 -

N° Portalis DBYN-W-B7H-EKSM

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AFFAIRE

[V] [J]

contre

Organisme [5]

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MINUTE N° 25/187

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JUGEMENT

DU 31 OCTOBRE 2025

Qualification :

Contradictoire

dernier ressort

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Copie dossier

Copie conforme le :

à :

Mme [J]

[5]

Copie exécutoire le :

à :

[5]

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

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JUGEMENT DU 31 OCTOBRE 2025

A l’audience publique du 23 Juin 2025, le Pôle social au Palais de Justice de Blois, composé de :

Président : JAFFREZ Blandine

Assesseur : COLLINET Richard

Assesseur : PALLIN Yvonne

Greffier : ESTRUGA Marlène

Statuant dans la cause entre d’une part :

DEMANDEUR :

Madame [V] [J],

demeurant [Adresse 3]

comparante

et d’autre part

DEFENDEUR :

[4] (ci-après [5])

prise en la personne de son représentant légal en exercice

sise :

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par Mme [F] [S], avec pouvoir

Exposé du litige :

Suivant requête enregistrée le 7 juin 2023 , Mme [V] [J] a saisi le Pôle Social du Tribunal judiciaire de Blois aux fins de contester l’indu d’indemnités journalières allégué par la [6] sur la période du 29 janvier 2023 au 15 février 2023 au motif que la période maximum de 3 ans de versement serait atteinte.

Les parties ont été régulièrement convoquées.

A l’audience du 23 juin 2025, Mme [J] explique l’histoire de sa pathologie et souligne que certains arrêts de travail ne concernent pas la pathologie initiale.

La [5] conclut au rejet des prétentions adverses.

Il convient de se référer aux conclusions susvisées et aux notes d’audience pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties.

Le délibéré a été fixé au 31 octobre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité de la requête

Conformément à l’article L142-4 du Code de la Sécurité Sociale, Mme [J] a saisi la Juridiction le 7 juin 2023, soit dans le délai de deux mois à compter de la décision la Commission de Recours Amiable en date du 10 mai 2023.

Sur l’indu allégué.

Selon l’article 1302-1 du Code Civil, « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

L’article L323-1 du Code de la Sécurité Sociale dispose que "L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après:

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 [affection longue durée], la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection.

Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant

où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un

nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé."

L’article R323-1 du même code précise que :

— la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à 3 ans.

— la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

— le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

Il ressort donc de ces textes qu’il convient de distinguer selon qu’est ou non en cause une affection de longue durée. En tout état de cause, la période maximale d’attribution est de 3 ans, le délai de reprise du travail au terme duquel ce délai triennal peut à nouveau courir est fixé à un an en cas d’affection de longue durée.

En l’absence d’affection longue durée, la période maximale d’attribution pour une même affection est également de 3 ans mais à l’intérieur de cette période, les indemnités journalières ne peuvent être servies que pour 360 jours.

Selon l’article L324-1 du Code de la Sécurité Sociale, "En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son

reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3

(1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier."

Il s’agit ici de la définition de l’affection de longue durée non exonérante en ce sens que l’assuré n’est pas exonéré de la participation aux prestations en nature servies par la Caisse appelée « ticket modérateur ».

Pour être exonérante, l’affection de longue durée, doit conformément à l’article L160-14 3°du Code de la Sécurité Sociale concerner un assuré atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

En l’espèce, il ressort des explications de Mme [J] qu’elle a été arrêtée pour des vertiges entre le 14 janvier 2020 et le 3 juillet 2020.

Elle explique avoir ensuite été arrêtée pour une chute avec contusion au genoux du 12 au 13 octobre 2020 puis pour hypotension du 19 janvier 2021 au 12 février 2021.

Les arrêts suivants concernant la période allant du 12 février 2021 au 16 juillet 2021 sont relatifs, selon elle, à des vertiges.

Elle précise que les arrêts du 15 septembre au 17 septembre 2021 et du 20 septembre 2021 au 24 septembre 2021 concernent un problème d’hypotension accompagné de vertiges.

Enfin, Mme [J] explique avoir été en arrêt de travail à compter du 18 novembre 2021 jusqu’au 8 juillet 2022 pour épuisement moral et physique, hypotension et dépression suite à la reprise des vertiges.

Il ressort par ailleurs des pièces produites par la Caisse que Mme [J] a été placée en affection de longue durée non exonérante, la [5] expliquant que cette décision n’est pas notifiée à l’assuré. Elle peut donc bénéficier du service des indemnités journalières pendant une période maximale de trois ans au titre de la même affection, sans être limitée par le nombre de 360 jours fixé à l’article R323-1 du Code de la Sécurité Sociale.

Les pièces versées aux débats permettent par ailleurs d’établir que :

— les arrêts de travail prescrits entre le 19 janvier 2021 et le 12 février 2021 visent également des vertiges

— les arrêts de travail prescrits entre le 15 et le 17 septembre 2021 et du 20 septembre au 24 septembre 2021 visent également des vertiges récidivants

— les arrêts de travail prescrits à compter du 14 novembre 2021 jusqu’au 8 juillet 2022 visent encore des vertiges associés à d’autres pathologies.

Il est ainsi démontré que Mme [J] a bénéficié d’arrêts de travail prescrits entre tout autre chose pour vertiges entre le 14 janvier 2020 et le 12 mai 2023, avec des interruptions qui n’ont jamais atteint la durée d’un an.

L’article L323-1 du Code de la Sécurité Sociale prescrit de calculer la période de 3 ans, de date à date; il est dès lors acquis que Mme [J] a été placée en arrêt de travail pour une période supérieure à trois ans à compter du 14 janvier 2020.

La Caisse indique avoir versé directement entre ses mains les indemnités journalières afférentes à la période allant du 29 janvier 2023 au 15 février 2023, ce que ne conteste pas Mme [J].

Or, il ressort des développements précédents que ce paiement était indu. Ce paiement n’est peut être imputé à une faute de la Caisse qui explique prendre en charge les paiement d’indemnités journalières d’emblée afin de ne pas pénaliser les assurés.

Mme [J] sera donc condamnée payer à la [6] la somme de 813.42 euros, outre les intérêts au taux légal courant à compter de la notification de la présente décision.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du Code de Procédure Civile, Mme [J] sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant après débats en audience publique, par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort

Déclare la requête présentée par Mme [V] [J] recevable

Condamne Mme [V] [J] à payer à la [6] la somme de 813.42 euros au titre de l’indu d’indemnités journalières afférent à la période du 29 janvier 2023 au 15 février 2023, outre les intérêts au taux légal à compter de la notification du présent jugement

Condamne Mme [V] [J] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition des parties les jour, mois et an susdits et signé par la Présidente et la Greffière susnommées.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE