Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

Jugement du 05 DECEMBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 9]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 05 DECEMBRE 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

N° de MINUTE : 24/02436

DEMANDEUR

Madame [E] [C] [J]

[Adresse 5]

[Localité 7]

comparante en personne

DEFENDEUR

[14]

[Adresse 3]

[Localité 6]

dispense de comparution

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 17 Octobre 2024.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Abdelmalek BOUILFAN et Madame Catherine DECLERCQ, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Abdelmalek BOUILFAN, Assesseur salarié

Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, juge, assisté de Dominique RELAV, Greffier.

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 27 juin 2023, la [11] ([13]) de Seine-[Localité 17] a notifié à Mme [E] [C] [J] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Mme [E] [C] [J] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 14 décembre 2023, a confirmé la décision de refus de la [13].

Par requête reçue le 21 février 2024 au greffe, Mme [E] [C] [J] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 17 octobre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [E] [C] [J], présente à l’audience, demande au tribunal de lui accorder l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée et sollicite une expertise dans la mesure où la décision a été prise sans qu’elle ait vu un médecin.

A l’appui de sa demande, elle expose qu’elle est atteinte d’une affection évolutive de glaucome et d’une décompensation endothéliale de l’oeil gauche entrainant une atteinte invalidante nécessitant des actes techniques médicaux et biologiques répétés et un traitement médical lourd. Elle indique qu’elle bénéficie d’une exonération du ticket modérateur depuis le 1er avril 2015. Elle soutient qu’elle présente toujours plusieurs pathologies qui se dégradent entrainant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ce qui justifie qu’il soit fait droit à sa demande.

Par courrier électronique du 15 octobre 2024, la [14] a sollicité une dispense de comparution et le bénéfice de ses conclusions reçues au greffe le 17 octobre 2024, par lesquelles elle sollicite la confirmation de sa décision refusant à l’assuré le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

A l’appui de sa demande, elle fait valoir que la décision de la caisse a été prise conformément à l’avis rendu par le service médical, avis confirmé par la commission de recours amiable.

L’affaire a été mise en délibéré au 5 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes du deuxième alinéa de l’article 446-1 du code de procédure civile, « Lorsqu’une disposition particulière le prévoit, les parties peuvent être autorisées à formuler leurs prétentions et leurs moyens par écrit sans se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui ».

Aux termes de l’article R.142-10-4 du code de la sécurité sociale, “La procédure est orale.

Toute partie peut, en cours d’instance, exposer ses moyens par lettre adressée au juge, à condition de justifier que la partie adverse en a eu connaissance avant l’audience, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui.”.

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

Jugement du 05 DECEMBRE 2024

En l’espèce, par courrier électronique du 15 octobre 2024, la [14] a sollicité une dispense de comparution et justifie de la communication de ses écritures et pièces à la partie adverse.

Dans ces conditions, le jugement, rendu en premier ressort, sera contradictoire.

Sur la demande tendant à bénéficier de la prise en charge à 100 % au titre d’une affection longue durée

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]”

En application de l’article R. 142-16 du même code, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction.

En l’espèce, il résulte du rapport du médecin conseil réalisé sur pièces le 22 juin 2023 que l’assurée a eu un accord pour la prise en charge pour [8] hors liste du 1er avril 2015 au 1er avril 2023. Le 16 mai 2023, le docteur [B] a sollicité le renouvellement urgent de l’ALD hors liste indiquant le code CIM10 H40 et le libellé suivant “Glaucome – diagnostic : glaucome bilatérale sévère avec TO très élevé et CV très altéré. Renouvellement urgent.” Le rapport relève que le projet thérapeutique indiqué sur la demande mentionne “non connue”.

La motivation de la décision d’avis défavorable du médecin conseil est ainsi rédigé : “à la date du 02/04/2022, l’assurée n’est pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, permettant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste”. La décision rappelle le critère relatif au panier de soins coûteux et les critères à prendre en compte selon la circulaire du 8 octobre 2009, à savoir la réunion de trois critères parmi les suivants dont celui du traitement médicamenteux ou appareillage :

— traitement médicamenteux ou appareillage,

— hospitalisation,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés.

Au soutien de sa contestation, Mme [E] [C] [J] indique que sa pathologie nécessite des actes techniques médicaux répétés tels que des OCT, champs visuels, comptage endothéliale par microscopie et consultations de spécialistes du glaucome et cornée, des actes biologique répétés de ionogramme sanguin et de traitement médical lourd de collyre antirejet et anti glaucomateux et soins des paupières.

Elle produit :

— un certificat médical d’examens complémentaires-consultation en date du 26 janvier 2024 prescrivant un champ visuel Humphrey 10-2, OTC RNFL – GCC et OCT Maculaire ainsi qu’une consultation avec le Docteur [A] ;

— quatre convocations à un rendez-vous médical pour consultation et examen en date du 6 septembre 2023 et 26 janvier 2024 ;

— trois ordonnances du 26 janvier 2024 prescrivant dix médicaments pour une durée de 6 mois et un bilan sanguin à réaliser tous les 2 mois pendant 6 mois ;

— le volet 2 du compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat médical destiné à la maison départementale des personnes handicapées du 26 octobre 2020 indiquant une aggravation dans l’évolution prévisibles des troubles et assorti d’un examen de champ visuel binoculaire anormal ;

— le relevé d’examens et prescriptions médicales en date du 13 avril 2015.

La décision du 14 décembre 2023 de la commission médicale de recours amiable est motivée dans les termes suivants : “compte tenu : des constatations du médecin conseil du 22/06/2023, des documents présentés, du terrain et de la profession excercée, de la règlementation, la commission décide de confirmer le refus de la hors liste du 02/04/2023 car les critères d’attribution ne sont pas réunis selon la circulaire DSS n°2009/308 du 08/10/2009, pas de projet de soins particulièrement couteux”.

Il ressort de ces éléments que ni médecin conseil de la [13] ni la commission médicale de recours amiable ne donnent d’explication médicale à la décision d’arrêt de la prise en charge courant depuis le 1er avril 2015 pour ALD hors liste de Mme [E] [C] [J]. Cet arrêt apparaît en contradiction avec la persistance des pathologies de l’assurée et la demande formulée par son médecin de renouvellement en urgence de l’ALD de sorte qu’il existe un litige d’ordre médical que le tribunal ne peut pas trancher. Une expertise sera ordonnée.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade sont pris en charge ou remboursées par la [10] ([12]) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la [12].

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une expertise judiciaire ;

Désigne à cet effet :

le Docteur [Z] [Y] ,

demeurant au [Adresse 4]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 15]

Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission ;

Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ;

Donne mission à l’expert de :

Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme [E] [C] [J], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux, Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme [E] [C] [J],Donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% à compter du 2 avril 2023, Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 5 mars 2025 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la [10] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du jeudi 10 avril 2025, à 14 heures,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 16]:

[Adresse 2]

[Localité 6]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La greffière Le président

Dominique Relav Cédric Briend