Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00781 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XW3L

Jugement du 11 DECEMBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 11 DECEMBRE 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/00781 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XW3L

N° de MINUTE : 24/02495

DEMANDEUR

Monsieur [X] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représenté par M^e Christelle MARQUES, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 306

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M.[B] [V] audiencier à la caisse d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 23 Octobre 2024.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Jalil MELAN et Monsieur Jean-Pierre POLESE, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Juge

Assesseur : Jalil MELAN, Assesseur salarié

Assesseur : Jean-Pierre POLESE, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Christelle AMICE, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE, M^e Christelle MARQUES

EXPOSE DU LITIGE

M. [X] [Z] a effectué une demande de prise en charge auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine Saint Denis le 24 mars 2022 par l’intermédiaire du docteur [R] aux fins de réalisation d’une dermolipectomie abdominale.

Par courrier du 12 avril 2022, la CPAM a notifié à M. [Z] une décision de refus de demande du 24 avril 2022 réceptionnée le 5 avril 2022, de prise en charge des actes selon nomenclature QBF A008.

Le docteur [R] a de nouveau rempli une demande d’accord préalable le 11 juin 2022 pour l’acte [Numéro identifiant 5] indiquant : « Excès dermograisseux abdominal avec tablier recouvrant partiellement le pubis. Perte de 45 kg suite à obésité morbide et dépression. Indication à une dermolipectomie abdominale. »

Par courrier du 23 juin 2022, la CPAM a répondu au docteur [R] lui indiquant qu’elle refusait la prise en charge de son patient.

M. [Z] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de la décision de refus de prise en charge de la CPAM, laquelle lors de sa séance du 22 février 2023, a confirmé le refus de la prise en charge de la demande d’accord préalable du 24 mars 2022 pour l’acte de chirurgie [Numéro identifiant 5] au motif que les critères n’étaient pas réunis.

C’est dans ce contexte que M. [Z] a saisi par courrier du 27 avril 2023, le greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contestation de la décision de refus de la CPAM et de la commission de recours amiable.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 4 octobre 2023, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 31 janvier 2024 puis à l’audience du 22 mai 2024, puis à celle du 23 octobre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

A l’audience, M. [Z], représenté par son conseil, par des conclusions écrites déposées à l’audience et soutenues oralement, demande au tribunal de :

A titre principal, juger que la CPAM de Seine Saint Denis n’a pas pris de décision dans le délai de 15 jours qui lui est imparti suivant la date de sa demande d’accord préalable,En conséquence :Constater qu’il existe une décision d’accord implicite de la CPAM de Seine Saint Denis suite à sa demande de prise en charge d’une dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen,Annuler les décisions de refus de prise en charge de la CPAM de Seine Saint Denis et de la commission de recours amiable,Condamner la CPAM de Seine Saint Denis à prendre en charge l’intervention de dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration,A titre subsidiaire, juger que sa demande de prise en charge de la dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic de l’abdomen répond aux conditions de la classification commune des actes médicaux de l’assurance maladie,En conséquence :Annuler les décisions de refus de prise en charge de la CPAM de Seine Saint Denis et de la commission de recours amiable,

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00781 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XW3L

Jugement du 11 DECEMBRE 2024

Condamner la CPAM de Seine Saint Denis à prendre en charge l’intervention de dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration,A titre plus subsidiaire, avant dire-droit, désigner un médecin expert,Le dispenser des frais de consignation de l’expertise,En tout état de cause, condamner la CPAM de Seine Saint Denis au versement de la somme de 1 500 euros par application combinée de l’article 700 du code de procédure civile et des articles 37 et 75 de la loi du 10 juillet 1991.La CPAM de la Seine Saint Denis demande au tribunal de :

— rejeter la demande d’accord implicite de M. [Z],

— Confirmer son refus de l’accord préalable du remboursement de l’opération et son refus de prise en charge de l’opération de M. [Z].

L’affaire a été mise en délibéré au 11 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’accord implicite

Moyens des parties

M. [Z] expose que sa demande préalable date du 24 mars 2022, que la CPAM disposait d’un délai de quinze jours, expirant le 6 avril 2022 pour prendre une décision, que toutefois la décision de refus, du 12 avril 2022, n’est pas intervenue dans ce délai.

La CPAM expose avoir reçu la demande de prise en charge de M. [Z] le 5 avril 2022 et y avoir répond le 12 avril 2022 de sorte qu’elle a répond dans le délai de quinze jours.

Réponse du tribunal

En application de l’article L. 315-2 du même code, I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (…)

Selon les dispositions de l’article D 315-5 du code de la sécurité sociale, le délai prévu au premier alinéa du II de l’article L. 315-2 est fixé à 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur compte-tenu notamment de la complexité de l’analyse de la demande d’accord, de l’impact budgétaire constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.

A défaut d’indication d’un délai, le délai applicable est celui de 15 jours.

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats et notamment du courrier de la CPAM du 12 avril 2022 adressé à M. [Z], refusant sa demande de prise en charge, que cette dernière a réceptionné la demande d’accord préalable le 5 avril 2022.

Par ailleurs, M. [Z] ne prouve pas que sa demande d’accord préalable a été reçue avant cette date par la CPAM.

Le courrier de notification de la décision de refus de prise en charge de la CPAM est daté du 12 avril 2022.

Dans ces conditions, le délai de quinze jours a été respecté et il convient de débouter M. [Z] de sa demande de voir reconnaître l’accord implicite de la CPAM.

Sur la demande d’annulation de la décision de la CPAM de refus de prise en charge de l’acte [Numéro identifiant 5]

Moyens des parties

M. [Z] expose que le docteur [R] a indiqué dans le formulaire de demande d’accord préalable la présence d’un « excès dermograisseux abdominal avec tablier recouvrant partiellement le pubis. » et que ce tablier abdominal faisait suite à une importante perte de poids de 45 kg dans le cadre d’une obésité morbide, qu’il apparaît donc qu’il remplit les conditions de prise en charge, que la CPAM l’a pourtant refusée sans même l’examiner. Il ajoute que son médecin traitant, le docteur [O], dans son certificat médical du 22 décembre 2023 confirme l’existence d’un tablier abdominal survenu après une perte de poids importante.

Selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

En application de l’article L. 315-2 du même code, I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

En outre, la classification commune des actes médicaux indique pour l’acte dont le code est "[Numéro identifiant 5]« et le libellé »Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen" :

Chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominal antérieur avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :Après amaigrissement pour obésité morbide, Dans les suites de la chirurgie bariatrique,En post opératoire ou En post gravidique (soit relatif à la grossesse).Selon les dispositions de l’article 144 du code de procédure civile, les mesures d’instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que même si les docteurs [R] et [O], lesquels ont examiné M. [Z], ont indiqué qu’il présentait un tablier abdominal survenu après une perte de poids importante (45kg), seul le docteur [R] mentionne une obésité morbide et un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis.

Par ailleurs, la prise en charge par la CPAM de l’intervention chirurgicale, nécessite que l’assuré justifie d’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis par une photographie préopératoire, ce qu’omet de faire M. [Z].

Il en ressort que M. [Z] ne démontre pas remplir les conditions lui permettant de bénéficier de la prise en charge de l’acte [Numéro identifiant 5] par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine Saint Denis.

Il sera donc débouté de sa demande de prise en charge.

Au regard de ces mêmes éléments, M. [Z] sera débouté de sa demande d’expertise.

A cet égard, il convient de rappeler qu’une mesure d’instruction ne permet pas de suppléer la carence de preuve des parties.

Sur les mesures accessoires

M. [Z] bénéficie de l’aide juridictionnelle totale. Les dépens seront donc laissés à la charge de l’Etat en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et 42 de la loi du n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette toutes les demandes de M. [X] [Z] ;

Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;

Ordonne l’exécution provisoire de la décision ;

Rappelle que tout pourvoi contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par:

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

CHRISTELLE AMICE LAURE CHASSAGNE