Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/02160 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPNC

Jugement du 07 JUIN 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 07 JUIN 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/02160 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPNC

N° de MINUTE : 24/01252

DEMANDEUR

Madame [I] [C]

[Adresse 5]

[Localité 7]

assistée par Madame [Y] [C] sa fille.

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 3]

[Localité 6]

représentée par M^e Mylène BARRERE,avocat au barreau de Paris,R2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 06 Mai 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Nadia KACI et Madame Lise LE THAI, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Nadia KACI, Assesseur salarié

Assesseur : Lise LE THAI, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Christelle AMICE, Greffier.

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 22 mai 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [I] [M] veuve [C] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Mme [C] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 7 juillet 2023, transmise par lettre du 23 septembre 2023, a confirmé l’avis du médecin conseil, à savoir le refus d’ALD hors liste au 19 juin 2022.

Par requête reçue le 28 novembre 2023 au greffe, Mme [I] [C] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 6 mai 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [I] [C], présente et assistée par sa fille, demande au tribunal de lui accorder l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée et sollicite une expertise dans la mesure où la décision a été prise sans qu’elle ait vu un médecin.

A l’appui de sa demande, elle expose qu’à la suite d’un accident du travail en 1992, elle a dû être opérée à plusieurs reprises du dos et a même subi une greffe vertébrale double. Elle indique qu’elle bénéficie d’une exonération du ticket modérateur depuis 1998. Elle soutient qu’elle présente toujours plusieurs pathologies entrainant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ce qui justifie qu’il soit fait droit à sa demande.

Par observations soutenues oralement à l’audience, la CPAM de Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, sollicite la confirmation de sa décision refusant à l’assuré le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

A l’appui de sa demande, elle fait valoir que la décision de la caisse a été prise conformément à l’avis rendu par le service médical, avis confirmé par la commission de recours amiable.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 juin 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande tendant à bénéficier de la prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]”

En l’espèce, il résulte du rapport du médecin conseil réalisé sur pièces le 18 mai 2022 que l’assurée a eu un accord pour la prise en charge pour ALD liste E11 du 18 juin 2019 au 18 juin 2029 et un accord pour ALD hors liste M54 du 18 juin 2019 au 18 juin 2022.

La demande de renouvellement porte sur l’ALD hors liste qui expirait le 18 juin 2022. Elle a été faite par le docteur [Z] qui a complété un protocole de soins ALD hors liste le 17 mai 2022. Le médecin conseil indique code CIM10 M54, libellé M54 – diagnostic dorsalgies.

Il reprend le projet thérapeutique indiqué sur la demande : “maladie professionnelle depuis 1992 : synoviorthèse L4-L5 L5-S1 (plaque retirée en 05 2012) ; 1996 : greffe vertébrale double LS2. ; 2019 : lombosciatique L5 droite mécanique, infiltration articulaires postérieurs L4-L5 L5-S1 droite faite le 05/07/2019 = échec. Handicap à la marche, séances de rééducation régulières pour compenser la perte musculaire.”

La motivation de la décision est : “à la date du 19/06/2022, l’assurée n’est pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, permettant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste” puis rappelle le critère relatif au panier de soins coûteux et les critères à prendre en compte selon la circulaire du 8 octobre 2009, à savoir la réunion de trois critères parmi les suivants dont celui du traitement médicamenteux :

— traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier,

— hospitalisation,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés.”

Au soutien de sa contestation, Mme [C] produit un certificat médical de son médecin traitant du 21 novembre 2023 lequel indique que la patiente a pour antécédents :

— hernie discale L5-S1,

— greffe vertébrale double L4-S1, parésie de la jambe gauche séquellaire suite à l’intervention,

— greffe cutanée suite à une escarre tibiale jambe gauche (1992),

— diabète de type 2,

— obésité,

— HTA,

— dyslipidémie.”

Il précise, “l’état de santé de Mme [C], notamment les lombalgies invalidantes nécessitant une prise en charge régulière par des traitements anti-douleur et anti-inflammatoire, ceinture lombaire, port des béquilles, des séances de kinésithérapie fonctionnelle pour compenser la perte musculaire, ainsi qu’un suivi spécialisé par un rhumatologue pour une éventuelle infiltration aux corticoïdes”.

Elle précise qu’elle bénéfice de l’allocation aux adultes handicapés sans limitation de durée, son taux d’incapacité a été évalué comme supérieur à 80 %.

Elle produit également son relevé annuel de prestations prise en charge en 2022 issu de son espace Ameli. Les montants pris en charge sont les suivants :

— hospitalisation et actes en hôpital ou en clinique : 637 euros,

— médicaments et autres produits : 1316 euros,

— consultations et actes médicaux réalisés en cabinet de ville : 363 euros,

— autres prestations (examens biologiques, frais de transport, soins infirmiers, kinésithérapie …) : 3993 euros,

soit un montant total de 6309 euros.

Elle produit enfin des données issues du site “data ameli” dont il résulte que 1 775 030 assurés sont pris en charge au titre d’une ALD (dont 31 et 32) en 2021 et que les dépenses moyennes remboursées sont de 2205 euros.

Il convient de préciser que les montants pris en charge en 2022 pour l’assurée concernent l’ensemble des soins et prestations qu’elle reçoit. Il n’est donc pas possible de déduire de ce seul document que le traitement pour l’affection pour laquelle le médecin a demandé l’exonération du ticket modérateur nécessite un traitement particulièrement coûteux.

Par ailleurs, le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant n’ont pas la même appréciation sur le fait que Mme [C] souffre d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des ALD, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.

Il existe un litige d’ordre médical que le tribunal ne peut pas trancher. Une expertise sera ordonnée.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la CNAM.

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une expertise judiciaire ;

Désigne à cet effet :

le Docteur [H] [B] ,

demeurant au [Adresse 4]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 8]

Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission;

Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ;

Donne mission à l’expert de :

Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme[I] [C], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux, Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme[I] [C],Donner son avis sur la demande de prise en charge à 100% du 17 mai 2022 , Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 15 octobre 2024 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du lundi 18 novembre 2024, à 9 heures,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 2] au 7ème étage:

[Adresse 2]

[Localité 6]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIERELA PRÉSIDENTE

Christelle AMICEPauline JOLIVET