Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00942 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZJTB

Jugement du 09 AVRIL 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 8]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 09 AVRIL 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00942 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZJTB

N° de MINUTE : 25/01022

DEMANDEUR

Madame [X] [I]

[Adresse 3]

[Localité 7]

représentée par Mme [N] [E], sa mère

assistée par M^e Carole YTURBIDE, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 131

DEFENDEUR

[13]

[Adresse 4]

[Localité 6]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 05 Mars 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Frédéric KAMOWSKI et Monsieur Philippe LEGRAND, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Juge

Assesseur : Frédéric KAMOWSKI, Assesseur salarié

Assesseur : Philippe LEGRAND, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Christelle AMICE, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE, M^e Carole YTURBIDE

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 27 décembre 2013, la [11] a informé [X] [I], mineure, de sa décision de refus de prise en charge des actes selon la nomenclature GAMA016 du 15 novembre 2023.

Par courrier du 28 décembre 2023, [X] [I], représentée par sa mère, Mme [N] [E] a saisi la commission de recours amiable ([14]) aux fins de contester cette décision.

En l’absence de décision de la [14], [X] [I], représentée par sa mère, Mme [E] a saisi par requête reçue le 16 avril 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contestation de la décision de refus de la [12].

A défaut de conciliation l’affaire a été appelée à l’audience du 29 janvier 2025 puis renvoyée à l’audience du 5 mars 2025, date à laquelle les parties ont été entendues en leurs observations.

[X] [I], représentée par sa mère, représentée par son conseil, demande au tribunal la prise en charge par la [12] de son opération du nez. A titre subsidiaire, elle sollicite une expertise.

Elle expose que l’opération de son nez n’a pas de visée esthétique.

La [12], représentée par son conseil, demande la confirmation de sa décision de refus de prise en charge. Elle indique ne pas s’opposer à une expertise.

L’affaire a été mise en délibéré au 9 avril 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

En application de l’article L. 315-2 du même code, I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'[17] nationale des caisses d’assurance maladie.

En outre, la classification commune des actes médicaux indique pour l’acte dont le code est « GAMA016 » et le libellé « Rhinoseptoplastie avec ostéotomie et autogreffe de cartilage de septum nasal » : « troubles fonctionnels ou malformations : séquelles de fente labioalvéolaire et autres malformations nasales, problèmes de ventilation liée à la valve nasale, séquelles de traumatisme nasal (ensellure, déviation) ».

Selon les dispositions de l’article 144 du code de procédure civile, les mesures d’instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

Au soutien de sa demande, [X] [I] verse aux débats le certificat du docteur [L] [W] du 18 février 2025 indiquant qu’elle « présente des troubles respiratoires au niveau nasal causé par la chute en 2022 avec traumatisme nasal », un certificat du docteur [Y] indiquant qu’elle « a présenté en mai 2022 un important traumatisme nasal dont elle conserve des séquelles actuellement et qui sont très mal vécues par la patiente, une intervention correctrice est souhaitable. » ainsi que des photographies montrant qu’elle présente une déformation de la cloison nasale.

Au regard de ces éléments, il convient d’ordonner une expertise médicale.

Il convient de réserver les autres demandes dans l’attente du dépôt du rapport.

Sur les conditions de l’expertise

Aux termes de l’article L. 142-10 du code de la sécurité sociale, “pour les contestations mentionnées aux 1°, 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, le praticien-conseil ou l’autorité compétente pour examiner le recours préalable, lorsqu’il s’agit d’une autorité médicale, transmet à l’expert ou au médecin consultant désigné par la juridiction compétente, sans que puisse lui être opposé l’article 226-13 du code pénal, l’intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision. […]”

Aux termes de l’article L. 142-11 du même code, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.”

Sur les autres demandes, les dépens et l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Les autres demandes ainsi que les dépens seront réservés dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

Ordonne avant dire droit une expertise médicale ;

Désigne à cet effet :

Docteur [M] [H],

demeurant au [Adresse 5]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 15]

Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission ;

Donne mission à l’expert de :

1. Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment l’entier dossier médical de [X] [I] constitué par le service médical de la caisse, lequel doit comprendre l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen clinique de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien-conseil justifiant sa décision, le rapport de la commission médicale de recours amiable s’il existe, ou encore les documents transmis par le médecin traitant de l’assuré,

2. Examiner [X] [I],

3. Entendre tous sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressé,

4. Dire si la situation de santé de [X] [I] doit être prise en charge par la [12] dans le cadre des actes selon la nomenclature GAMA016 : « Rhinoseptoplastie avec ostéotomie et autogreffe de cartilage de septum nasal » suite à son accident du mois de mai 2022 ;

5. Faire toutes observations utiles pour la résolution du présent litige.

Rappelle que les frais résultant de l’expertise sont pris en charge par la [9] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile pour répondre à la mission ;

Dit que l’organisme de sécurité sociale doit transmettre à l’expert l’ensemble des éléments ayant fondé sa décision conformément aux dispositions de l’article R. 142-16-3 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que le tribunal tirera toutes conséquences du refus par l’une des parties de communiquer à l’expert les pièces utiles au bon déroulement de l’expertise ;

Rappelle aux parties qu’elles doivent se communiquer spontanément la copie des pièces qu’elles entendent remettre à l’expert afin de respecter le principe du contradictoire ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert; qu’à défaut de se présenter, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport après convocation restée infructueuse voire à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert pourra s’adjoindre tout spécialiste de son choix pour remplir sa mission ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Dit que l’expert devra de ses constatations et conclusions dresser un rapport qu’il adressera au greffe du service du contentieux social du présent tribunal dans le délai de trois mois à compter du présent jugement et au plus tard le 9 septembre 2025 ;

Dit que le greffe transmettra copie du rapport au service du contrôle médical de la [10] ainsi qu’au demandeur ;

Renvoie l’affaire à l’audience du 15 octobre 2025, à 9 heures, en salle G,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 16]

[Adresse 2]

[Localité 6]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser dès notification du rapport d’expertise leurs conclusions sur le fond et leurs pièces pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes et les dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

CHRISTELLE AMICE LAURE CHASSAGNE