Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/01356 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3MJE

Jugement du 15 AVRIL 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 15 AVRIL 2026

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 25/01356 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3MJE

N° de MINUTE : 26/00989

DEMANDEUR

Madame [O] [G]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Asma FRIGUI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : 121

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-[Localité 3]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par M^e Lilia RAHMOUNI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Mars 2026.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Madame Florence SURANITI et Monsieur Philippe LEGRAND, assesseurs, et de Madame Janaëlle COMMIN, Greffière.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Vice-présidente

Assesseur : Florence SURANITI, Assesseur salarié

Assesseur : Philippe LEGRAND, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Vice-présidente, assistée de Janaëlle COMMIN, Greffière.

Transmis par RPVA à : M^e Asma FRIGUI, M^e Lilia RAHMOUNI

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 1er mars 2024, Mme [O] [G] a reçu une notification de refus de prise en charge à 100% d’une affection longue durée, cette notification indiquant : « Après examen de votre dossier par le médecin conseil de votre caisse, la demande n’a pu être acceptée car ces affections ne correspondent pas aux critères médicaux d’admission ».

Par courrier du 2 avril 2024, Mme [G] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision laquelle, lors de sa séance du 19 mars 2025, a confirmé le refus de prise en charge de l’ALD hors liste au 20 janvier 2024.

C’est dans ces conditions que par requête reçue par le greffe le 3 juin 2025, Mme [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de voir annuler la décision de rejet de prise en charge de l’ALD hors liste.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 11 mars 2026.

Mme [G], représentée par son conseil, a repris les termes de sa requête et demande au tribunal de :

A titre principal, annuler la décision de la CPAM de Seine [Localité 5] ayant confirmé le refus de prise en charge de l’ALD hors liste du 20 janvier 2024 et ordonner à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine [Localité 5] de prendre en charge l’ALD hors liste et ce, à la date du 20 janvier 2024,A titre subsidiaire, ordonner avant dire droit, une expertise,En tout état de cause, condamner la CPAM de Seine [Localité 5] à lui verser la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.La CPAM, représentée par son conseil, demande le débouté de toutes les demandes de Mme [G].

L’affaire a été mise en délibéré au 15 avril 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de bénéfice de l’ALD

Selon l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

4°) Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3º Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4º Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Mme [G] expose souffrir de plusieurs pathologies lesquelles ont toutes été constatées par son médecin traitant qui a établi une demande d’ETM le 20 janvier 2024 en indiquant ceci : « polypathologie invalidante, prolapsus vésical avec infection urinaire à répétitions, ostéoporose avec tassement vertébral, scoliose, hernie discale. ». Elle soutient qu’il ressort de la nomenclature des pathologies ALD qu’en sus des affections listées, la polypathologie peut caractériser une ALD, qu’elle est âgée de 72 ans et est atteinte de plusieurs affections qui ont toutes été médicalement constatées et qui sont particulièrement invalidantes et nécessitent des soins continus et ce, depuis six mois.

Dans son rapport médical initial, le médecin conseil de la CPAM a indiqué : « A la date du 20/01/2024 l’assurée n’est pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, permettant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste.

En effet, celle-ci ne remplit pas les critères médicaux utilisés pour la définition des ALD, selon la circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 (4°) du code de la sécurité sociale. »

En l’espèce, au regard des pièces médicales fournies par Mme [G], en particulier les résultats de son examen urodynamique du 27 juin 2022, des résultats de l’IRM de son rachis lombaire du 23 décembre 2022, du diagnostic d’une sciatique par le docteur [R] le 30 janvier 2023 et du certificat du docteur [R] du 5 septembre 2024 attestant qu’elle ne peut plus se déplacer, il existe un litige d’ordre médical que le tribunal ne peut pas trancher.

Le tribunal ne s’estimant pas suffisamment informé, une expertise sera ordonnée.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie ([1]) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la [1].

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une expertise judiciaire ;

Désigne à cet effet :

le Docteur [W] [V],

demeurant au [Adresse 3]

Tél: [XXXXXXXX01]

Courriel: [Courriel 1]

Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission ;

Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ;

Donne mission à l’expert de :

1. Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme [O] [G], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux,

2. Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,

3. Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme [O] [G],

4. Donner un avis sur la demande de prise en charge en affection longue durée (prise en charge à 100 %) présentée par l’assurée et refusée par la CPAM le 1er mars 2024 et par la [2] dans sa décision du 29 mars 2025 (séance du 19 mars 2025)

5. Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l’expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 31 juillet 2026 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du jeudi 15 octobre 2026, à 15 heures,

Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny

[Adresse 4] salle d’audience G au 7ème étage:

[Adresse 5]

[Localité 4]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY, la Minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Janaelle COMMIN Laure CHASSAGNE