TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 26 Mai 2025

Affaire :

Mme [O] [C]

contre :

[7]

Dossier : N° RG 24/00391 – N° Portalis DBWH-W-B7I-GYG6

Décision n°25/619

Notifié le

à

— [O] [C]

— [7]

Copie le:

à

— la SCP REFFAY & ASSOCIES

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Mathilde VERON-GOYET

ASSESSEUR SALARIÉ : Catherine MARTIN-SISTERON

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [O] [C]

[Adresse 3]

[Localité 4]

représentée par Maître Corinne BENOIT-REFFAY de la SCP REFFAY & ASSOCIES, avocats au barreau d’AIN

DÉFENDEUR :

[7]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par Madame [D] [E], dûment mandatée,

PROCEDURE :

Date du recours : 17 Juin 2024

Plaidoirie : 31 Mars 2025

Délibéré : 26 Mai 2025

EXPOSE DU LITIGE

Le 2 octobre 2022, Mme [O] [C] a été prise en charge par les secours à son arrivée à l’aéroport de [Localité 8]. Elle a été transférée à l’hôpital de [Localité 8].

Plusieurs factures lui ont été adressées en date des 31 octobre 2022 et 15 novembre 2022 pour des montants de 910 CHF et 458.15 CHF.

La [5] a refusé de prendre intégralement en charge ces factures malgré les demandes adressées.

Par l’intermédiaire de son assureur protection juridique, Mme [O] [C] a contesté ces refus auprès de la commission de recours amiable de la caisse par courrier reçu le 5 février 2024.

En l’absence de réponse explicite, par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 14 juin 2024, Mme [O] [C], par l’intermédiaire de son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 31 mars 2025.

L’affaire a été retenue, les parties se sont référées à leurs écritures.

Mme [O] [C], représentée par son conseil, demande au pôle social de condamner la [5] à lui payer la somme de 1.368,15 € CHF, avec la valeur en euros au jour du règlement, outre la somme de 1.200 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses demandes, elle expose qu’il s’agissait de soins en urgence, ce qui a été confirmé par sa sœur, de sorte qu’elle entre dans les hypothèses de prise en charge.

La [6] pour sa part, conclut au rejet de la demande.

Elle expose :

— que les soins prodigués à l’étranger peuvent être pris en charge dans les conditions prévues aux articles R 160-1 et R 160-2 du code de la sécurité sociale,

— que Mme [O] [C] a été prise en charge de l’aéroport de [Localité 8] aux Hôpitaux Universitaires de [Localité 8] suite à un appel d’urgence,

— qu’elle a bénéficié de soins pour un total de 1.411,94 €,

— qu’effectivement s’agissant de soins urgents survenus lors d’un séjour temporaire sur le territoire de Suisse, Mme [O] [C] pouvait prétendre au remboursement de ses soins,

— que dans un premier temps il lui a donc été remboursé la somme de 88.85 € sur la base de remboursement française,

— que finalement il a été effectué un second remboursement sur la base de remboursement suisse, ce qui est plus avantageux (50% des frais de transport et intégralité de la facture de soins médicaux),

— qu’il doit être tenu compte de la franchise suisse à appliquer d’un montant de 92 CHF (95.55 €),

— qu’ainsi au total Mme [O] [C] pouvait prétendre au remboursement de la somme de 862.21 € de laquelle il y a lieu de déduire la somme de 88,85 € déjà versée ainsi que la somme de 24.50 € correspondant aux participations forfaitaires et franchises médicales appliquées en France,

— que le règlement de 748.86 € effectué par la caisse correspond donc aux droits de Mme [O] [C].

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l’article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

En application des articles R 142-1-A et R 142-10-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l’expiration du délai de deux mois prévu par l’article R 142-6 du même code.

En l’espèce la commission de recours amiable a été saisie préalablement à la présente juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la demande de remboursement des frais de santé exposés en Suisse

Aux termes de l’article R160-1du code de la sécurité sociale, les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

En l’espèce, le principe de prise en charge des frais par la caisse n’est pas discuté. Il est en effet justifié qu’au cours d’un séjour en Suisse, Mme [O] [C] a dû bénéficier de soins urgents (appel des secours à son arrivée à l’aéroport).

En revanche, il ne s’agit pas d’une prise en charge intégrale. Si la caisse explique qu’en premier lieu, un premier remboursement avait été réalisé sur la base de remboursement française, finalement un autre décompte a été fait sur la base de la législation suisse. En effet, l’article R 160-1 du code de la sécurité sociale précité précise bien que le remboursement doit se faire dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour.

Dès lors, il résulte des règles applicables selon la législation suisse que les frais de transport ne sont pris en charge qu’à hauteur de 50 % et qu’un forfait (franchise) est applicable aux assurés.

La caisse indique qu’elle a donc procédé au remboursement des sommes dues à Mme [O] [C] en deux versements de 748.86 € et 88.85 € soit un total de 837.71 €.

L’existence de ces versements n’est pas contestée. Il en est de même pour le décompte de la caisse qui n’appelle de la demanderesse aucune observation particulière.

Par conséquent, Mme [O] [C] sera déboutée de ses demandes.

Le remboursement complémentaire effectué par la [5] précède la saisine du tribunal. Par conséquent, Mme [O] [C] sera condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de Mme [O] [C] recevable,

Déboute Mme [O] [C] de ses demandes,

Condamne Mme [O] [C] aux entiers dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE