TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 20 Janvier 2025

Affaire :

M. [Z] [C]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 23/00482 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GN4H

Décision n°

Notifié le

à

— [Z] [C]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Baptiste BRAUD

ASSESSEUR SALARIÉ : Jean-Pierre DECROZE

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [Z] [C]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Madame [O] [J], dûment mandatée,

PROCEDURE :

Date du recours : 12 Juillet 2023

Plaidoirie : 25 Novembre 2024

Délibéré : 20 Janvier 2025

EXPOSE DU LITIGE

M. [Z] [C] a été placé en arrêt maladie à compter du 21 mars 2022 en raison d’une lombalgie basse sur une discopathie dégénérative étagée.

Par décision du 10 octobre 2022 et sur avis du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain lui a notifié une fin d’indemnités journalières à compter du 15 novembre 2022.

M. [Z] [C] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier du 20 décembre 2022.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 12 juillet 2023, M. [Z] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision implicite de rejet.

Par décision du 1er août 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de M. [Z] [C] et considéré que l’assuré pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 15 novembre 2022.

M. [Z] [C] a à nouveau saisi le pôle social d’un recours le 14 octobre 2023.

Cette seconde affaire a été enregistrée sous le RG n°23/703.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 25 novembre 2024.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [Z] [C] conteste l’irrecevabilité de ses recours.

Il indique qu’il a des difficultés avec les formalités administratives et qu’il a recours à une assistante sociale qui l’aide. Il conteste avoir été destinataire d’une notification dématérialisée.

Sur le fond il maintient sa contestation concernant l’arrêt du paiement des indemnités journalières.

Il expose que suite à l’avis du médecin-conseil il a tenté de reprendre le travail, mais le médecin du travail l’a déclaré inapte à tous postes dans l’entreprise. Il indique qu’il était toujours sous traitement à l’époque et devait consulter un spécialiste neuro-chirurgien. Il ajoute qu’il a fait l’objet d’une reconnaissance de travailleur handicapé.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la jonction des dossiers et à l’irrecevabilité du recours. Subsidiairement, elle conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces.

Au soutien de ses demandes elle expose :

— que la décision d’arrêt des indemnités journalières a été notifiée à l’assuré le jour même le 10 octobre 2022 via son compte Ameli,

— qu’en effet en souscrivant au compte « Ameli », l’assuré est réputé avoir pris connaissance des conditions d’utilisation qui prévoient notamment l’envoi des courriers par voie dématérialisée,

— qu’en l’espèce le courrier a bien été ouvert et lu en ligne,

— que l’assuré avait jusqu’au 10 décembre 2022 pour contester la décision,

— que l’assuré ne peut plus bénéficier d’indemnités journalières dès lors que physiquement, il a recouvré une capacité quelconque de travail même s’il n’est plus apte à reprendre son activité antérieure,

— que la notion d’incapacité de travail est distincte de la notion d’inaptitude au travail,

— que l’avis du médecin-conseil a valeur probante et que les éléments fournis par l’assuré sont insuffisants pour contredire cet avis,

— qu’au surplus la position du médecin-conseil a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

MOTIFS

Sur la jonction des recours

Les affaires enregistrées sous deux numéros différents concernent le même litige, il est d’une bonne administration de la justice d’ordonner la jonction du dossier RG n° 23/703 au dossier RG n° 23/482.

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l’article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

En application des articles R 142-1-A et R 142-10-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l’expiration du délai de deux mois prévu par l’article R 142-6 du même code.

En l’espèce la caisse soutient que la forclusion est acquise au motif que M. [Z] [C] a pris connaissance de la décision de fin des indemnités journalières par voie dématérialisée le 10 octobre 2022 par le biais de son acompte « Ameli ».

Or, il est constant que les délais et formes de recours peuvent être opposés à celui qui forme recours à condition d’une notification préalable expresse de ces délais et formes de recours.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie produit une simple copie d’écran affichant une date et un horaire dont il faudrait déduire qu’il s’agit du jour et de la date de consultation du document par voie dématérialisée. Il n’est pas justifié ni de l’acceptation des conditions générales par l’utilisateur, ni de la teneur des conditions générales d’utilisation qui prévoiraient l’accord de l’utilisateur pour la notification par voie dématérialisée des décisions de la caisse primaire d’assurance maladie ni d’un avertissement spécifique de l’assuré sur le respect du délai des voies de recours au moment de la prise de connaissance de la décision. Ainsi la caisse primaire d’assurance maladie n’établit pas avoir correctement notifié le délai de recours à l’assuré. Elle est ainsi mal fondée à soulever la forclusion de la contestation de M. [Z] [C].

Par conséquent, la commission de recours amiable a été saisie dans des conditions de délais qui ne peuvent être critiquées. Il en est de même pour la saisine de la présente juridiction.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d’indemnités journalières à l’assuré est subordonné à l’état d’incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’état d’incapacité physique de l’assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Si le médecin-conseil, confirmé en cela par la commission médicale de recours amiable, a considéré que M. [Z] [C] était en mesure de reprendre une activité quelconque à compter du 15 novembre 2022, l’assuré produit plusieurs documents susceptibles de remettre en cause cette conclusion :

— avis du médecin du travail du 25 novembre 2022 précisant que M. [Z] [C] est toujours très algique et qu’une consultation spécialiste serait souhaitable,

— explications de l’assuré lui-même qui certifie qu’il était toujours sous traitement auprès de son médecin-traitant et qu’il était dans l’attente de consulter un neuro-chirurgien.

Compte tenu de ces éléments faisant douter de la possible reprise d’une activité quelconque au 15 novembre 2022, et de la dimension essentiellement médicale du débat, il y a lieu d’ordonner une consultation clinique, en application de l’article R 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Il y a lieu d’ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n’étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction du dossier RG n° 23/703 au dossier RG n° 23/482,

Déclare l’action de M. [Z] [C] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d’une consultation sur pièces :

Nomme pour y procéder :

le Docteur [U] [V]

[Adresse 5]

[Localité 6]

avec pour mission, après s’être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de M. [Z] [C], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ;

— dire si l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 15 novembre 2022 ; dans la négative, de dire à quelle date la reprise d’une activité professionnelle quelconque était possible ;

— faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de M. [Z] [C] ;

Dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ain doit communiquer au consultant désigné le dossier de M. [Z] [C] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu’il appartient à M. [Z] [C] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu’il considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu’il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu’il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le Tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie;

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu’au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l’affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE