Dossier N° RG 23/00013 – N° Portalis DBZD-W-B7H-CHOS – 19 Mai 2025

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE NANCY

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VAL DE BRIEY

PÔLE SOCIAL – Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

JUGEMENT DU 19 Mai 2025

AFFAIRE [R] [S] C/ CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE

REFERENCE : Dossier N° RG 23/00013 – N° Portalis DBZD-W-B7H-CHOS

N° de MINUTE : 25/00053

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats du 07 Janvier 2025 :

Présidente Anne-Sophie RIVIÈRE

Assesseur Fanny SCHOENECKER, Assesseur catégorie Employeur

Assesseur James DECOUFLEY, Assesseur collège Salariés

Greffier Isabelle CANTERI

DEMANDEUR :

Monsieur [R] [S]

demeurant 1 rue du Père Blanc – 54400 LONGWY

représenté par M^e Mathieu SERVAGI, avocat au barreau de BRIEY

DEFENDERESSE :

CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE

dont le siège social est sis 9 Boulevard Joffre – CS10908 – 54047 NANCY CEDEX

représentée par Madame [F], Audiencière

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé remis le 13 mai 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle (ci-après CPAM) a notifié au Docteur [R] [S], médecin généraliste à LONGWY, un indu de 64 088,15€ correspondant à des anomalies de prescription auquel était annexé un tableau récapitulant 130 anomalies entre le 1er octobre 2019 et le 15 octobre 2021.

Le Dr [S] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable (CRA) par courrier du 7 juin 2022.

Par courrier recommandé remis le 18 juin 2022, la directrice de la CPAM a notifié au Dr [S] un avertissement.

Par décision du 21 décembre 2022, la CRA a confirmé la décision des services administratifs et invité le Docteur [S] à rembourser la somme réclamée à la caisse.

Par requête reçue au greffe le 22 février 2023, le Docteur [R] [S] a saisi le tribunal judiciaire de VAL DE BRIEY aux fins de contestation de l’indu.

Par conclusions ''terminales et récapitulatives'' du 18 septembre 2024, auxquelles il est renvoyé conformément à l’article 455 du code de procédure civile, le Dr [S] demande d’infirmer la décision de la CRA, constater l’absence de sommes indues, condamner la CPAM à lui verser la somme de 5000€ au titre du préjudice moral occasionné par la procédure, la condamner aux dépens et à lui verser la somme de 3000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses prétentions, le Dr [S] fait valoir que la CPAM a abandonné ses poursuites en ne lui adressant qu’un avertissement et s’étonne de la décision de la CRA confirmant l’indu.

Il déplore l’imprécision des anomalies reprochées et conteste au fond avoir agi de manière illicite.

Il explique qu’il suit des patients atteints de pathologies chroniques depuis de nombreuses années et leur prescrit des renouvellements de traitement indispensables, répondant à des besoins précis et urgents.

Il souligne que les pharmaciens ont délivré les médicaments prescrits sans remettre en cause sa qualité à le faire, et que ces professionnels de santé n’ont, eux, pas été mis en cause par la caisse.

Il précise qu’une grande partie des prescriptions ont été délivrées lors de la crise sanitaire COVID 19 pendant laquelle les patients n’ont pu accéder à leur médecin spécialiste et ont eu recours à lui.

Il estime avoir toujours respecté les normes en vigueur, n’étant l’auteur d’aucune surfacturation ou renouvellement anticipé et n’ayant été destinataire d’aucun remboursement litigieux.

Il conclut par le rappel du serment d’Hippocrate qu’il a toujours scrupuleusement respecté.

Par conclusions n°2 du 28 mai 2024, auxquelles il est renvoyé conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la CPAM demande, au visa des articles L133-4et R13 3-9-1 et L162-17 du code de la sécurité sociale et R5132-5 et R5132-29 du code de la santé publique, de confirmer la décision de la CRA, et à titre reconventionnel de condamner M.[S] au règlement de son indu de 64 088,15€, ce avec intérêts légaux à compter de la notification.

Elle sollicite la condamnation de M. [S] aux dépens et à lui verser la somme de 3000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM expose que le Dr [S], dont elle rappelle qu’il est médecin omnipraticien conventionné avec l’assurance maladie, a fait l’objet de deux procédures distinctes (notification d’indu et procédure de pénalité financière) et qu’en se contentant de prononcer un simple avertissement, elle n’a pour autant pas renoncé au recouvrement de l’indu.

Elle explique que le Dr [S] ne remplit pas les conditions de qualification et de compétence permettant la prise en charge des produits prescrits et que quelles que soient les raisons l’ayant conduit à prescrire certains médicaments à ses patients, il n’a pas respecté les règles de facturation et de tarification.

Elle rappelle notamment, s’agissant des produits stupéfiants, que les règles de prescription ont pour objet d’éviter un usage détourné ou abusif.

Après mise en état, l’affaire a été évoquée à l’audience du 7 janvier 2025 où le Dr [S] a comparu en personne, assisté de son conseil, et a repris ses prétentions.

La CPAM, dûment représentée aux termes d’un mandat, a repris ses prétentions.

Le jugement a été mis en délibéré au 1er avril 2025, prorogé au 19 mai 2025.

MOTIFS DU JUGEMENT

Sur la procédure de pénalité financière

L’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, la pénalité étant due , notamment, en raison d’une inobservation des règles des codes de la sécurité sociale et de la santé publique ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Dans sa version applicable aux faits litigieux, cet article prévoyait aussi que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire et qu’à l’expiration de ce délai, le directeur soit décide de ne pas poursuivre la procédure, soit notifie à l’intéressé un avertissement, ou bien notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger.

Il résulte de ces dispositions que la procédure de pénalité financière prévue à cet article, qui naît à l’occasion d’une inobservation des règles et qui est facultative, est distincte de la procédure de recouvrement de l’indu prévue à l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, le Docteur [S], qui s’était vu notifier une notification d’indu le 13 mai 2022 et a aussitôt exercé la voie de recours indiquée en saisissant la CRA, a reçu le même jour, par un courrier distinct à l’en-tête '' procédure de pénalités financières -notification des faits'', l’informant que la caisse pouvait prononcer contre lui une pénalité pouvant atteindre 50% des sommes indues.

Il lui était également indiqué qu’il disposait d’un délai d’un mois pour formuler des observations, ce que le Dr [S] n’a pas fait.

Par courrier du 13 juin 2022, soit à l’expiration de ce délai d’un mois, le directeur de la caisse a informé le Dr [S] de sa décision de ''prononcer simplement un avertissement '' à son encontre, ajoutant ''je vous appelle donc à une plus grande vigilance et vous précise que si des faits similaires devaient se reproduire , une nouvelle procédure pourrait alors être initiée.''

Le Dr [S] n’a pas formé de recours contre cet avertissement, sanction qui est aujourd’hui définitive.

Si le Dr [S] a pu se méprendre sur le sens de cette correspondance et si les motifs du recours à un avertissement au lieu d’une pénalité sont inconnus, il reste que la CPAM n’a pas renoncé à poursuivre la procédure de recouvrement de l’indu que le Dr [S] a d’ailleurs contesté en saisissant la CRA dans les délais requis pour le faire.

Sur l’existence de l’indu

L’article L111-1 du code de la sécurité sociale énonce que la sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale, l’article L111-2-1 rappelant solennellement que la Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de la prise en charge des frais de santé assurée par la sécurité sociale et que chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l’assurance maladie.

A ce titre, l’article L162-5 du même code dispose que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins généralistes sont définis par des conventions nationales qui déterminent notamment les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie et des médecins d’exercice libéral et les conditions de l’exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée.

L’ article L162-17 prévoit que certains médicaments spécialisés ne peuvent être pris en charge ou donner lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont dispensés en officine, que s’ils figurent sur une liste établie dans les conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, l’inscription d’un médicament sur ces listes pouvant être assortie de conditions concernant la qualification ou la compétence des prescripteurs, l’environnement technique ou l’organisation de ces soins et d’un dispositif de suivi des patients traités.

En particulier,

— l’article R5132-29 du code de la santé publique prévoit que l’auteur d’une ordonnance, comportant une prescription de médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, indique en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage s’il s’agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances et le nombre d’unités ou le volume s’il s’agit de préparations,

— l’article R5132-5 du même code précise que lorsque la prescription de médicaments ou de produits destinés à la médecine humaine classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants ne peut s’effectuer de manière dématérialisée, le prescripteur établit sur papier une prescription répondant à des spécifications techniques fixées par arrêté du ministre chargé de la santé (ordonnance sécurisée),

— l’article R5121-77 prévoit que certaines catégories de médicaments sont soumises à prescription restreinte (réservée à l’usage hospitalier, à prescription hospitalière ou réservée à certains médecins spécialistes).

Il résulte de ces dispositions qu’un médecin généraliste conventionné s’engage à respecter les règles de prescription définies par la caisse.

En l’espèce, le tableau annexé à la notification d’indu liste de manière précise pour 130 patients les anomalies tenant à des ordonnances non rédigées en toutes lettres, l’absence d’ordonnance sécurisée, la prescription réservée à certains spécialistes, ou la prescription hospitalière, détaillant le nom du patient, la date de prescription, le nom de la pharmacie qui a délivré le produit, son libellé, le montant remboursé, et le montant de l’indu, et précisant pour chacune l’anomalie relevée.

Le tableau d’anomalies permet de connaître les manquements reprochés et la CPAM respecte ainsi les dispositions de l’article 1353 du code civil selon lesquelles celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver et de l’article R133-1-9 du code de la sécurité sociale qui impose que la notification de payer envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Il convient de relever par ailleurs que le Dr [S] n’a jamais contesté les anomalies reprochées, expliquant avoir agi dans un but compassionnel ou de continuité des soins.

Les anomalies qui sont établies constituent une inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation justifiant la notification d’un indu.

Sur le bien fondé de la notification d’indu à l’encontre du Dr [S]

Si l’article 1302-1 du code civil dispose que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu, l’article L133-4 du code de la sécurité sociale prévoit quant à lui que, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation notamment des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l’article L162-17, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

En vertu de l’adage selon lequel les règles spéciales dérogent aux règles générales, le texte spécial doit prévaloir sur le texte général.

Il en résulte que le recouvrement de l’indu peut être entrepris à l’égard du professionnel de santé qui est à l’origine de la prescription irrégulière, même s’il n’a lui-même reçu aucun paiement.

En l’espèce, il n’est pas contesté que le Dr [S] n’a perçu aucun paiement de la CPAM du fait des prescriptions irrégulières.

Il est même à relever que les pharmaciens ont délivré les produits prescrits alors même qu’en leur qualité de professionnels ils devaient vérifier que la prescription était qualitative, selon la nomenclature générale des actes professionnels, ce qui n’était à l’évidence pas le cas.

La CPAM pouvait néanmoins recouvrer l’indu auprès du prescripteur, sans que celui-ci puisse lui opposer l’absence d’enrichissement.

Il n’est pas douteux que le Dr [S] a procédé à ces prescriptions non dans un but de fraude, mais dans le souci de garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible, conformément à l’article L1110-1 du code de la santé publique.

Il apparaît en outre que les prescriptions ont été délivrées à des personnes qui justifiaient du fait de leur état de santé de les recevoir et que finalement, la solidarité nationale n’a pas été lésée.

Il reste que le Dr [S], dont la bonne foi n’est pas remise en cause, a méconnu ses obligations de médecin conventionné et est à l’origine des irrégularités justifiant la notification d’indu.

Il convent en conséquence de confirmer la notification d’indu du 10 mai 2022 d’un montant de 64 088,15€ et de condamner le Dr [S] à payer ce montant, assorti des intérêts au taux légal à compter du jugement, à la CPAM, lui étant rappelé qu’il peut former une demande de remise de la dette auprès de la Directrice de la caisse.

Sur les dommages et intérêts

Le Dr [S] étant déclaré mal fondé en son recours, et l’indu confirmé, il n’y a pas lieu d’examiner sa demande de dommages et intérêts.

Sur les dépens

Le Dr [S] succombe à l’instance et devra en supporter les entiers dépens.

Sur les frais de défense

Il n’est pas équitable de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe publiquement, en premier ressort,

REÇOIT M. [R] [S] en son recours mais l’en DEBOUTE,

CONFIRME la décision de notification d’indu du 10 mai 2022 de la CPAM de Meurthe et Moselle,

CONDAMNE M. [R] [S] à payer à la CPAM de Meurthe et Moselle la somme de 64 088,15€ (soixante quatre mille quatre vingt huit euros quinze cents),

DIT que cette somme sera assortie des intérêts au taux légal à compter du présent jugement,

DÉBOUTE M. [R] [S] de sa demande de dommages et intérêts,

DIT n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE M. [R] [S] aux dépens de l’instance,

RAPPELLE que le présent jugement est de droit assorti de l’exécution provisoire, même en cas d’appel ;

Ainsi jugé et mis à disposition, le 19 mai 2025.

La Greffière La Présidente