Jugement du : 12/05/2026

N° RG 24/00363 – N° Portalis DBZ5-W-B7I-JSUY

CPS

MINUTE N° :26/230

Mme [Q] [R] épouse [U]

CONTRE

CPAM DU PUY DE DOME

Copies :

Dossier

[Q] [R] épouse [U]

CPAM DU PUY DE DOME

la SELARL AUVERJURIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE DOUZE MAI DEUX MIL VINGT SIX

dans le litige opposant :

Madame [Q] [R] épouse [U]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par Maître Anne LAURENT de la SELARL AUVERJURIS, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDERESSE

ET :

CPAM DU PUY DE DOME

[Localité 2]

représentée par Madame Nathalie GIRARD, munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles, statuant comme juge unique après avoir sollicité l’accord des parties, en application de l’article L 218-1 du code d’organisation judiciaire,

assistés de Jean-Claude FORESTIER, greffier, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 14 Avril 2026 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Un contrôle des facturations de soins réalisés par Madame [Q] [R] épouse [U], infirmière libérale, a été réalisé et, selon la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du Puy-de-Dôme (la Caisse), a révélé les anomalies suivantes :

*Anomalies de facturation (période mandatée du 1er janvier 2021 au 10 février 2022) ;

*Double facturation (période mandatée du 1er janvier 2021 au 10 février 2022) ;

*Facturation de DI à tort (période du 1er mai 2020 au 31 décembre 2020).

Le 09.06.2022, la Caisse a adressé à Madame [Q] [R] épouse [U] une notification d’indu pour une somme de 56.065,97 euros. L’intéressée a fait des observations et a saisi la Commission de Recours Amiable (la CRA) de la Caisse.

Par décision rendue le 08.02.2024, et notifiée le 19.02.2024, la CRA a :

*décidé de ramener l’indu à 50.851,63 euros ;

*demandé à Madame [Q] [R] épouse [U] de procéder au règlement de cette somme.

Par lettre recommandée du 07.06.2024, enregistrée le 10.06.2024, l’avocat de Madame [Q] [R] épouse [U] a saisi le Tribunal Judiciaire de Clermont-Ferrand (Pôle social) d’un recours contentieux.

L’affaire a été retenue à l’audience du 14 avril 2026.

Madame [Q] [R] épouse [U] était représentée par son avocat qui a déposé ses écritures et pièces visant à voir :

*annuler la décision de notification d’indu du 9 juin 2022 ;

*condamner la Caisse à porter et payer à Madame [Q] [R] épouse [U] la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme, régulièrement représentée, fait déposer ses écritures visant à voir :

*constater que la Caisse a recalculé le montant de l’indu ramené à la somme de 50.851,63 euros ;

*reconventionnellement, condamner Madame [Q] [R] épouse [U] à lui rembourser la somme de 50.851,63 euros ;

*débouter Madame [Q] [R] épouse [U] de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

Le tribunal n’étant pas constitué conformément à l’article L.218-1 du Code de l’organisation judiciaire, en raison de l’absence d’assesseurs, ceux ci étant empêchés, les parties ont donné leur accord pour que le président statue seul.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 mai 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

La recevabilité du recours contentieux de Madame [Q] [R] épouse [U] n’est pas discutée.

Sur l’indu :

Rappel du cadre juridique général :

Il résulte des articles L.133-4, L.162-1-7 et L.321-1 du Code de la sécurité sociale, et de la Nomenclature Générale des Actes professionnels (la NGAP), annexée à l’arrêté du 27 mars 1972, modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite nomenclature, et que lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de la NGAP, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant.

L’objet du litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’ infirmière concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit pas de remettre en cause la pertinence médicale ni la qualité des actes réalisés par l’intéressée.

La NGAP prévoit à l’article 5, c, de la première partie, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Par ailleurs, l’article R. 4312-42 du Code de la santé publique énonce : « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié ».

Il s’ensuit que, sauf en cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, dûment établis, les actes doivent être nécessairement réalisés sur la base d’une prescription médicale qui remplit, avant la dite réalisation, les critères de quantité et qualité précités.

Il est ensuite de jurisprudence constante que les termes de la NGAP sont d’interprétation stricte.

Par ailleurs, le fait que la caisse accepte pour minorer l’indu des ordonnances ou certificats modifiés a posteriori ne peut constituer qu’une tolérance, qui n’est pas créatrice de droits.

En effet, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en œuvre de l’acte, le professionnel de santé ne peut se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées après la réalisation des actes en question ; et s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, c’est à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

La Cour de cassation a récemment précisé qu’il résultait des articles L. 161-33, alinéas 1 et 3, R. 161-47 et R. 161-48, I, du Code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé n’avait pas transmis, dans les délais fixés par les deux derniers, les ordonnances correspondant aux feuilles de soin électroniques, l’organisme d’assurance maladie pouvait exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (Cass., 2e Civ., 17 octobre 2024, pourvoi n° 21-25.488).

Il appartient donc au tribunal de vérifier, lorsque le professionnel de santé se prévaut d’une prescription répondant aux exigences de la nomenclature générale des actes professionnels au moment de la facturation, si cette prescription a bien été adressée par l’intéressé dans les délais requis.

Par ailleurs, le principe de la continuité des soins posé à l’article R. 4312-12 du Code de la santé publique ne permet pas de déroger à l’obligation précitée.

Enfin, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (en ce sens : 2ème Civ., 16 décembre 2010, n° 09-17.188), puis, au professionnel ou à l’établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (voir en ce sens : 2ème Civ., 28 novembre 2013, n° 12-26.506). L’appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats relève du pouvoir souverain des juges du fond (en ce sens : 2ème Civ., 7 octobre 2010, n° 09-16.661).

Il revient donc au tribunal, pour statuer sur le bien-fondé de l’indu, dans son principe et dans son montant, d’apprécier les éléments de preuve apportés par les parties au regard des considérations de droit qui viennent d’être exposées.

***

D’autre part, dans sa première partie « Dispositions Générales », la NGAP précise que « les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.

Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. »

« Tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient. »

La lettre clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.

Selon le type de l’acte, les lettres clés à utiliser sont les suivantes :

[…]

— AMI – Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS

— AIS – Actes infirmiers de soins. La lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades. »

« Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. »

Le titre XVI de la NGAP traite des « soins infirmiers » et indique spécifiquement la lettre clé et le coefficient à appliquer pour chaque type d’acte réalisé.

Les actes réalisés par les infirmiers sont donc, en principe, cotés en AMI. Ils sont cotés en AIS uniquement lorsqu’ils concernent les séances de soins infirmiers spécifiquement visées à l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP et les gardes à domicile visées à l’article 12 du chapitre I du titre XVI de la NGAP.

L’article 11 du chapitre I dudit titre XVI de la NGAP précise que la cotation AIS 3 est appliquée dans le cadre de la séance de soins infirmiers définie ainsi qu’il suit : « la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne ».

L’article 23.1 de la NGAP précise que « lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier(ère) réalise un acte unique en AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). »

La cotation IFA concerne les indemnités forfaitaires de déplacement.

***

A titre principal,

Madame [Q] [R] épouse [U] soutient qu’un certain nombre d’anomalies qui lui restent opposées par la Caisse sont infondées.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme, à laquelle il appartient d’étayer sa demande de répétition, a notifié l’indu litigieux en s’appuyant sur un ensemble de tableaux explicatifs détaillés, mentionnant en particulier les numéros de sécurité sociale des patients, leurs noms, la nature des actes, les anomalies relevées ainsi que les dates de paiement et les montants, et regroupant les indus pour chaque assuré.

La présentation faite dans les tableaux versés aux débats par la caisse est suffisamment détaillée et précise pour permettre aux parties de se référer à chacun des patients concernés, sans ambiguïté possible, les contrôles administratifs devant, de plus, nécessairement passer par une analyse nominative des dossiers contrôlés.

On relèvera également que l’identité du bénéficiaire des soins permet aussi au professionnel de santé de prendre utilement connaissance des griefs qui lui sont reprochés, en reliant la nature de la prestation de soins fournie avec le patient concerné, de comprendre les éléments de l’indu et de pouvoir, en toute connaissance de cause, formuler ses observations au soutien de sa défense. On retiendra aussi que l’exactitude formelle des tableaux récapitulatifs contestés n’est pas objectivement discutée par Madame [Q] [R] épouse [U].

L’absence de preuve de l’existence éventuelle de l’indu qui constitue le cadre du litige amène à écarter la contestation soulevée.

Au soutien de sa demande, Madame [Q] [R] épouse [U] a procédé à une analyse des facturations litigieuses, reprenant les anomalies relevées, patient par patient. La caisse a répondu, point par point, aux arguments développés par la professionnelle de santé, laquelle a également produit des pièces à l’appui de ses contestations.

Le débat porte sur les « dossiers » suivants. Les moyens des parties sont repris « à la lettre ».

1/ Dossier [G] :

La Caisse a relevé :

— Anomalie reprochée : Prescription médicale (ou PM) pour dextro insuline, administration de médicaments 3 fois par jour : pas de DAP [demande d’entente préalable], l’administration du traitement n’est possible que dans les cas présents à l’article 10 Chapitre I de la NGAP avec demande d’accord préalable, le 4ème passage n’est pas prescrit, 1 nuit prescrite à 7 h et non 2, AMI 7 et non 8 (3 dextros + 1 rapide/ 1 rapide/ 1 rapide + 1 lente).

Madame [Q] [R] épouse [U] fait valoir  : que Madame [G] est une patiente diabétique ; que la Caisse considère qu’aucune entente préalable n’a été effectuée avant la facturation des soins ; qu’elle justifie cependant du double adressé à la CPAM (pièce n°3). Elle précise qu’en l’absence de retour de l’organisme social sous quinzaine, l’accord est réputé obtenu.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse relève :

— Les annexes transmises concernent des DAP et PM pour août 2020 et février 2021 ; que sur ces pièces, il est bien mentionné l’administration du traitement article 10 Chapitre I de la NGAP ; que les dextro insuline ne nécessitent pas de DAP, aucune observation concernant le 4ème passage non prescrit, la 2ème nuit et le nombre AMI diabète.

— Cotation à retenir : 1 AMI (1+1) + 1 AMI 1.2/2 + N // 1 AMI (1+1) + 1 AMI 1.2/2 // 1 AMI (1+1+1) + 1 AMI 1.2/2.

— Il n’y a pas d’envoi de [1] pour août 2021 .

— L’indu est maintenu en totalité.

Il appartient au praticien d’établir qu’il a accompli les formalités de l’entente préalable et de rapporter, par tous moyens, la preuve de l’envoi de la demande.

En l’espèce, les seules pièces produites par Madame [Q] [R] épouse [U] (pièces n° 3) à savoir la copie de la demande d’entente préalable suivant ordonnance du 24.08.2020, prétendument envoyée le 25.08.2020, et la copie d’une demande d’accord préalable suivant ordonnance du 06.02.2021, prétendument envoyée le 14.02.2021, ne permettent pas de démontrer que ces demandes ont été adressées à la CPAM du Puy-de-Dôme, avant la réalisation des soins. L’intéressée n’apporte aucun élément quant aux autres griefs invoqués par la Caisse.

En conséquence, Madame [Q] [R] épouse [U] sera déboutée de ce chef et l’indu sera maintenu du chef de défaut de demandes d’accords préalables.

2/ Dossier [H] :

La Caisse a relevé :

— Anomalies reprochées : AMI [Cadastre 1] non prescrit sur PM du 07.01.21 et 25.02.2021 (article 5 des dispositions générales de la NGAP) ; Soins déjà facturées par des collègues du département 43 ; 2ème acte à 50% non effectué ; PM du 07.07.2021, du 02.08.21 et 09.12.2021 ne prescrit pas une nécessité impérieuse de passage de nuit ; PM du 07.10.2020 donnée tous les 3 mois, déjà facturée le 15.07.2021.

— Sur l’attestation Dr [F], signée par le Dr [J], il est mentionné pour un passage à 6 h pour la réalisation dextro insuline du 07.01.2022 ainsi que l’éducation hygiéno diététique avec surveillance hebdomadaire ; aussi le prescripteur atteste le passage sans noter qu’il s’agissait de raisons médicales, les PM étant notées « matin avant le repas », le repas peut être pris en dehors des horaires de nuit,la surveillance clinique n’étant pas prescrite au moment de la facturation ; à noter que les IDE du département 43 déclarent avoir bien effectué les actes aux périodes notées et ne facturent pas de nuit ; pas d’explication sur l’erreur de cumul ;

Indu maintenu en totalité.

Madame [Q] [R] épouse [U] fait valoir  :

— que Monsieur [H] est un patient diabétique sous surveillance ; que la Caisse considère à tort qu’aucune prescription n’existe pour ce patient ;

— que, conformément à la NGAP, elle a facturé un AMI 4 par semaine sans déplacement, correspondant à une surveillance infirmière, comprenant la prise des constantes, la surveillance clinique et l’éducation hygiéno-diététique auprès d’un patient âgé de plus de 75 ans et atteint de diabète ; que la NGAP prévoit expressément cette facturation dès lors que : le patient est diabétique ; âgé d’au moins 75 ans ; et qu’il bénéficie d’une prise en charge infirmière incluant une surveillance régulière ; qu’il n’est fait à aucun moment référence à l’obligation d’une prescription spécifique et distincte pour cette surveillance dès lors qu’il existe une prescription de prise en charge du diabète et que les critères d’âge sont remplis ; que la facturation repose donc sur les conditions objectives prévues par la nomenclature, lesquelles sont réunies en l’espèce ; que par ailleurs, cette surveillance est tracée dans ses cahiers de soins pour chaque semaine concernée ;

— qu’en outre, si double facturation il y a eu, l’erreur ne provient en rien de sa volonté mais du simple fait que le patient possédant une résidence secondaire dans le [Etablissement 1], l’infirmier sur place alors que sur la période considérée, Monsieur [H] était bien à [Localité 3], pris en charge par elle ;

— qu’elle a facturé de façon hebdomadaire sans déplacement correspondant à la surveillance, prise de constantes et éducation hygiéno-diététique chez un patient de plus de 75 ans et diabétique ;

— que, de plus, pour lui, chaque passage facturé par l’infirmière du [Adresse 2] correspond aux passages de Madame [Q] [R] épouse [U] ;

— que sur les prescriptions du 07.07.2021, 02.008.2021 et 09.12.2021 et l’absence de mention des heures de nuit, bien que les heures de nuit n’y soient pas explicitement mentionnées, elle a appliqué strictement la même tarification que pour les ordonnances antérieures et postérieures ;

— que le médecin prescripteur a oublié de noter les heures de nuit mais que les heures de passage n’ont pas changé au regard du mode de vie du patient, comme en attestent les ordonnances précédentes où le tarif de nuit est bien prescrit.

En l’espèce, les pièces produites par Madame [Q] [R] épouse [U] (pièces n° 4), à savoir :

— une attestation établie à sa demande par le Docteur [F] mais signée par le Docteur [X] [J], attestant un passage de nuit à 6 h pour Monsieur [H], entre le 07.01.2021 et le 07.01.2022 [soit la période des anomalies de facturations reprochées], sans préciser toutefois en quoi cette précision d’horaire résultait de raisons médicales ;

— une prescription du Docteur [F] du 07.01.2021 relative à l’ALD et mentionnant des soins matin et soir « Au début du repas » ;

— une prescription du Docteur [F] du 07.07.2021 mentionnant des soins matin, midi et soir « juste avant le repas » ; une prescription (Dr [M]) (date illisible).

A défaut de justificatifs pertinents de nature à écarter les éléments invoqués ou produits par la Caisse au titre du non-respect des règles de tarification et de facturation par Madame [Q] [R] épouse [U], celle-ci sera déboutée de ce chef de contestation, l’indu étant maintenu.

3/ Dossier [B] :

La Caisse a relevé :

— Anomalies reprochées : AMI 4 non prescrit sur PM du 02.06.2021 ;

Madame [Q] [R] épouse [U] fait valoir : que la Caisse considère que l’acte réalisé a été mal coté en méconnaissance des règles de la NGAP, sans prescription pour acte de Bilan Soin Infirmier (BSI) ; qu’elle justifie des prescriptions sollicitées pour une durée de 12 mois avec passage le soir validé par le médecin prescripteur ; que deux passages par jour ont été réalisés et que le médecin a transmis une nouvelle ordonnance pour le passage du soir.

La Caisse a maintenu sa position en relevant :

* que la pièce jointe à la contestation correspond à la PM du 02.06.2021, que la caisse avait déjà à sa disposition ; qu’il n’est pas reproché une absence de prescription pour BSI (bilan de soins infirmiers) mais un soin facturé AMI 4 non prescrit sur cette PM ; que le BSC (bilan de soin infirmier forfait C : pathologie lourde) facturé n’a pas été mis en indu ; qu’il y a bien accord pour cette cotation 1 fois par jour ; que l’indu est maintenu en totalité.

Il ressort notamment du Titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux soins infirmiers que chaque soin prodigué par l’infirmier est rattaché à un certain type d’acte et à un niveau de complexité, signalé par le coefficient affecté à l’acte. Ainsi, les « AMI » correspondent à des actes médicaux infirmiers (soins techniques comme la réalisation d’un pansement, d’une injection…). La cotation « AMI 4 » correspond à un « acte médical infirmier » coté à 4 fois la valeur de l’unité « AMI ».

En l’espèce, la seule pièce produite par Madame [Q] [R] épouse [U] (pièce n° 5), soit une prescription médicale du 02.06.2021, ne prévoit qu’un Bilan de Soins Infirmiers (BSI) pour Madame [B] et il nullement fait état d’une prescription d’un AMI 4.

A défaut d’élément justificatif, Madame [Q] [R] épouse [U] sera déboutée de ce chef de réclamation et l’indu sera maintenu.

4/ Dossier [O] :

La Caisse relève :

— Anomalies reprochées : facturations d’actes postérieurs à la date de prescription (+ 6 mois) ; absence de DAP pour l’article 10 chapitre I sur les critères de conditions et des règles de cumul non respectées. PM du 09.08.2021 prescrit une glycémie capillaire à 6 h et 18 h pendant 6 mois, AMI 1.2 non prescrit.

Madame [Q] [R] épouse [U] expose que la Caisse lui reproche d’avoir pratiqué des soins hors délai de prescription et sans demande d’entente préalable.

Elle fait valoir : qu’elle justifie des prescriptions récurrentes pour une IDE à domicile et de l’entente préalable ; que la prescription date du 04.05.2020 pour une période de 6 mois, en période de crise sanitaire, une autorisation dérogatoire étant accordée aux infirmiers de poursuivre les soins prescrits après expiration de l’ordonnance ; qu’il lui est aussi reproché une facturation au delà du 17.08.2020 jusqu’au 16.02 2021, et ce, en dépit des règles en vigueur ; que de plus, compte tenu de l’épidémie de Covid, la Caisse avait autorisé le dépassement des dates limites d’ordonnance.

En réponse aux arguments de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse fait valoir :

— Commentaires suite aux observations : Sur les mesures Covid, la Caisse reconnaît leur application. Aussi les PM en ALD peuvent être prolongées de façon dérogatoire jusqu’au 02.06.2021. Vu PM du 04.05.2020 avec sa [1] pour 6 mois, reconduite de façon dérogatoire jusqu’à prochaine prescription, soit le 20.01.2021. Par conséquent, l’indu sur la PM du 04.05.2020 « acte>6 mois » et sur l’absence de [1] liée à cette PM est annulé ;

— Sur la PM du 20.01.2021 transmise à la Caisse, aucun accord [1] n’existe ; aussi l’indu est maintenu sur [1], sauf pour le dextro. Cotation admise = 1 AMI en 2 fois par jour avec 2 IFA et 1 N. A partir du 10.03.2021 jusqu’au 31.03.2021, la cotation admise est 1 AMI 2 + 1 AMI ½ + 1 N + 1 IFA le soir car PST precrit 1 fois par jour ;

— en revanche, Madame [Q] [R] épouse [U] ne formule pas d’observation sur la règle de cumul et l’AMI 1.2 non prescrite.

— l’indu est maintenu sur la règle de cumul et l’AMI 1.2 non prescrite.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats une prescription médicale du 04.05.2020 et une prescription médicale du 09.08.2021 (pièces 6) et apporte des explications, admises par la Caisse, quant aux mesures prises permettant de prolonger les dates limites d’ordonnance. Les pièces ainsi produites ne permettent cependant pas d’écarter les explications de la Caisse relatives : aux anomalies reprochées et aux facturations d’actes postérieurs à la date de prescription prolongée de 6 mois ainsi qu’ à l’AMI 1.2 non prescrit par la prescription médicale du 09.08.2021.

L’indu sera maintenu.

5/ Dossier MASSE :

La caisse relève :

— anomalies reprochées : DSI (démarche de soins infirmiers) du 10.05.2021 donnée pour nursing 1 fois par jour, douche hebdomadaire, pose et dépose bas de contention 2 fois par jour = bas de contention non remboursable donc 1 seul passage remboursable ;

DSI (démarche de soins infirmiers) du 10.05.2021 donnée pour nursing 1 fois par jour, douche hebdomadaire, pose et dépose bas de contention 2 fois par jour = bas de contention non remboursable donc 1 seul passage remboursable + cumul d’actes, le 2ème à 50% ;

DSI du 10.05.2021 donnée pour nursing 1 fois par jour, douche hebdomadaire, pose et dépose bas de contention 2 fois par jour = bas de contention non remboursable donc 1 seul passage remboursable + cumul d’actes, le 2ème à 50 % (sauf PSD) 3ème gratuit

Madame [Q] [R] épouse [U] fait valoir : que la patiente a 87 ans ; qu’à tort, on lui reproche deux passages à domicile pour prodiguer ses soins ; qu’elle justifie des prescriptions récurrentes pour une IDE à domicile incluant évidemment deux passages pour pose et dépose des bas de contention.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse relève :

— que l’acte de pose de bas de contention n’est pas inscrit à la NGAP ; que le médecin prescripteur demande un nursing une fois par jour et 2 ; que la pose de bas de contention relève d’une tierce personne ;

— que, par ailleurs, Madame [Q] [R] épouse [U] ne formule pas d’observations sur la règle de cumul ;

— que l’indu doit être maintenu.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats une prescription médicale du 10.05.2021 (pièce 7) qui ne permet pas d’écarter les explications apportées par la Caisse. L’indu sera maintenu.

6/ Dossier [Localité 4] :

La Caisse relève :

— anomalies reprochées : Facturations de DI (démarche infirmier) chaque jour à tort sur la PM du 20.02.2020 ; absence d’accord BSI sur la PM du 06.03.2021 ; absence d’accord BSI + doublon avec votre collègue qui ne facture pas le même BSI que vous sur PM du 06.03.2021 ; absence d’accord BSI + soins donnés par collègue du 33 sur PM du 06.03.2021.

Madame [Q] [R] épouse [U] expose : que la Caisse considère qu’elle a pratiqué, à tort, une facturation DI chaque jour ; qu’elle justifie des prescriptions du Docteur [Z] via le Bilan Soin Infirmier (BSI) régulièrement renouvelé après validation du praticien.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse fait valoir que :

— suite aux observations : La pièce jointe par Madame [Q] [R] épouse [U] correspond à la PM du 06.03.2021 « renouvellement BSI 6 mois » ; à noter que la cotation du BSA (bilan de soins infirmiers forfait A : pathologie légère) pour la PM du 20.02.2020 – 1 an, n’a pas été mise en indu ; Mais sur le DI (démarche infirmier) qui est bien en indu (cf. onglet spécifique du tableau des indus) il ne peut être facturé chaque jour ;

— rappel : il existe 3 types de DI (BSI initial coté 2,5 DI ; BSI de reuvellement coté 1,2 DI ; BSI intermédiaire coté 1,2 DI) ;

— par ailleurs, Madame [Q] [R] épouse [U] ne formule pas d’observations sur les absences d’accord, ni sur les doublons identifiés ;

— enfin, sur la PM du 06.03.2021 – 6 mois : aucun accord pour [2] (bilan de soins infirmiers pour pathologie moyenne) et sur la PM du 01.09.2021 – 1 an : aucun accord pour [2] n’est fourni.

Indu maintenu en totalité.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats une prescription médicale du 06.03.2021 (pièce 8) « renouvellement BSI – 6 mois » sans autre précision qui ne permet pas d’écarter les explications apportées par la Caisse.

L’indu sera maintenu.

7/ Dossier [I] :

La Caisse relève :

— Anomalies reprochées : Pas de cotation prévue à la NGAP pour l’injection sur pompe à insuline, seule « l’assimilation » à sous cutanée acceptée ; PM pour passage à l’école les lundis, mardis, jeudis, vendredis, mais pas d’école les jours fériés ;

Madame [Q] [R] épouse [U] expose : qu’il lui est reproché d’avoir pratiqué à tort une cotation AMI pour injection sur pompe à insuline, pour une patiente âgée de 4 ans, l’assimilation à sous cutané étant acceptée ; qu’elle justifie des prescriptions récurrentes pour une IDE à domicile pour intervention à l’école et à domicile les lundi, mardi, jeudi et vendredi ; que, de plus, il s’agit d’une pompe assimilée à un changement de flacon sur voie veineuse et considéré par la NGAP comme perfusion ; que c’est la position retenue par certaines juridictions ; que la cotation est parfaitement légitime, l’acte le plus fort, assimilé à une perfusion étant réalisé en premier.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats une prescription médicale du 19.03.2021 (pièce 9) « … contrôle de la glycémie capillaire et injection de Novorapid par pompe à insuline sous-cutanée selon le protocole remis par les parents les lundis, mardis,jeudis et vendredis pendant 6 mois » qui ne permet pas d’écarter les justifications apportées par la Caisse.

Elle produit en outre un arrêté du 17 juillet 2008 fixant les montants d’une indemnité de surveillance de nuit et d’une indemnité forfaitaire pour travail du dimanche et des jours fériés, sans rapport avec l’objet du litige.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse fait valoir :

— que la prescription médicale était donnée pour des soins à l’école et non à domicile ; que les écoles sont bien fermées les jours fériés ; que la pièce jointe n° 8 n’est pas un extrait de la NGAP mais qu’il s’agit d’un arrêté sans rapport avec les faits  ; que la pièce jointe n° 9 n’est pas pertinente car il ne s’agit pas ici d’une cotation pour séance de pose de perfusion mais d’une injection d’insuline sur pompe en fonction du résultat de la dexto article (art. 5bis du Chapitre II de la NGAP et non art. 3) ; que l’indu doit être maintenu en totalité.

Au regard des explications de la Caisse pour ce dossier et de la pièce que produit Madame [Q] [R] épouse [U] ainsi que des normes applicables, la facturation litigieuse n’apparaît pas justifiée et la demande de remboursement d’indu formulée à ce titre par la caisse est fondée.

8/ Dossier [E] :

La Caisse relève :

— Anomalie reprochée : pas de DSI (démarche de soins infirmier) transmise pour le dossier de l’assurée.

Madame [Q] [R] épouse [U] expose : que la Caisse considère qu’elle ne justifie pas de la DSI nécessaire et qui ne figure pas sur l’ordonnance, qu’elle considère justifiée la prescription de DSI nécessitée en l’espèce et ne figurant pas sur l’ordonnance.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse expose notamment :

— Commentaires suite aux observations : la pièce produite par Madame [Q] [R] épouse [U] est la prescription médicale que la Caisse avait déjà ; or, il n’est pas reproché une absence de PM mais une absence de DSI ; selon l’article 11 Chapitre 1 de la NGAP « la cotation de séances de soins est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche des soins, ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée inférieure à 3 mois… »

— Indu maintenu en totalité.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats une prescription médicale du 22.03.2021 (pièce 12) qui ne permet pas d’établir l’existence d’une DSI pour cette patiente. Il n’appartient pas aux juridictions du contentieux de la sécurité sociale d’apprécier la pertinence des soins réalisés au regard des besoins des patients. Or, l’essentiel de l’argumentation de Madame [Q] [R] épouse [U] consiste à considérer comme justifiée la prescription de DSI.

L’indu sera maintenu.

9/ Dossier [C] :

La Caisse relève :

— Anomalie reprochée : facturation au delà de la prescription médicale ;

Madame [Q] [R] épouse [U] expose : que la Caisse considère à tort qu’elle a pratiqué des actes post prescription ; qu’elle justifie des prescriptions pour trois mois en date du 16.11.2020 par un praticien de la Clinique du [Localité 5] Pré ; qu’il doit être précisé que les soins n’ont pu intervenir qu’à la fin de l’hospitalisation de la patiente, soit à compter du 03.01.2021.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse relève :

— Commentaires suite aux observations : la pièce jointe n° 11 est une PM déjà utilisée le 16.11.2020 par une autre infirmière ; la patiente a été hospitalisée jusqu’au 15.11.2020 ; indu maintenu en totalité.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats une prescription médicale du 16.11.2020 (pièce 13). Cette pièce ne permet pas d’étayer ses affirmations, lesquelles ne sont justifiées par aucun autre élément probant. L’indu sera maintenu.

10/ Dossiers [T], [N] et [W] :

La Caisse relève :

— Anomalie reprochée : Pas de DSI (démarche de soins infirmiers) transmise pour les dossiers des assurés ;

Madame [Q] [R] épouse [U] expose : que la Caisse considère qu’elle ne justifie pas de la DSI nécessitée en l’espèce, cette DSI ne figurant pas sur l’ordonnance ; qu’elle considère justifiée la prescription de DSI alors que les ordonnances la supposaient.

En réponse aux observations de Madame [Q] [R] épouse [U], la Caisse fait valoir :

— Commentaires suite aux observations : les pièces produites par Madame [Q] [R] épouse [U] sont des prescriptions médicales déjà fournies ; qu’il n’est pas reproché une absence de PM mais une absence de DSI ; que selon l’article 11 du Chapitre de la NGAP, « la cotation des séances de soins est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche des soins, ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à 3 mois… » ; indu maintenu en totalité.

Madame [Q] [R] épouse [U] verse aux débats des prescriptions médicales du 29.12.2021 (Pièce n° 14 / Mme [T]), du 12.01.2021 (Pièce n° 15 / Mme [N]) et du 25.01.2022 (Pièce n° 15 / M. [W]) qui ne permettent cependant pas d’établir l’existence d’une DSI pour chacun de ces trois patients. Ainsi que précisé précédemment, il n’appartient pas aux juridictions du contentieux de la sécurité sociale d’apprécier la pertinence des soins réalisés au regard des besoins des patients. Or, l’essentiel de l’argumentation de Madame [Q] [R] épouse [U] consiste à considérer comme justifiée la prescription de DSI. L’indu sera maintenu.

Il résulte de ce qui précède que la Caisse est fondée à retenir l’indu calculé par la Caisse pour un montant total, après observations, de 50.851,63 euros.

Il convient, à titre reconventionnel, de condamner Madame [Q] [R] épouse [U] à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy de Dôme la somme de 50.851,63 euros.

Madame [Q] [R] épouse [U] sera déboutée de sa demande formée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Partie succombante, Madame [Q] [R] épouse [U] doit supporter les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉCLARE le recours contentieux de Madame [Q] [R] épouse [U] recevable,

l’en DÉBOUTE ;

DIT que l’indu réclamé à Madame [Q] [R] épouse [U] s’établit à la somme totale de 50.851,63 euros au titre d’anomalies de facturations constatées sur le fondement d’un contrôle administratif réalisé pour la période entre le 1er mai 2020 et le 10 février 2022 ;

A titre reconventionnel, CONDAMNE Madame [Q] [R] épouse [U] à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy de Dôme la somme de 50.851,63 euros ;

DÉBOUTE pour le surplus ;

CONDAMNE Madame [Q] [R] épouse [U] aux dépens.

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration au Greffe de la Cour d’appel de RIOM, ou adressée par plis recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision,

En foi de quoi, le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier,

Le Greffier Le Président