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T.J de [Localité 5] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/00667 – N° Portalis DB3T-W-B7H-ULWD

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 6 MAI 2025

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DOSSIER N° RG 23/00667 – N° Portalis DB3T-W-B7H-ULWD

MINUTE N° 25/820 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la [2]

Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à Mme [B] [W]

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [B] [W], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[4], sise [Adresse 6]

représentée par Mme [L] [O], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 12 MARS 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Manuela DE LUCA, juge

ASSESSEURS : M. Jean BRILLANT, assesseur du collège salarié

M. Didier KOOLENN, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : M^me Akoua ATCHRIMI

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 6 mai 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [B] [W] a adressé à la [3] une demande d’accord préalable établie le 27 janvier 2023 par le Docteur [E] portant sur un transport d’une distance de plus de 150 kilomètres en lien avec une affection de longue durée, depuis sa résidence située à [Localité 7] (94) jusqu’à une structure de soins située au [Localité 8] (63).

Par courrier du 6 février 2023, la caisse a notifié à Madame [W] son refus de prendre en charge ce transport au motif que « les structures de soins en Ile de France sont suffisantes pour couvrir [ses] besoins ».

Par courrier reçu le 27 février 2023, Madame [W] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable de la caisse.

Par requête du 7 juin 2023, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil sur rejet implicite de la commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée à l’audience du 8 janvier 2025 et renvoyée à l’audience du 12 mars 2025 à la demande de Madame [W].

Madame [W] a comparu. Elle demande au tribunal de condamner la caisse à lui rembourser les frais de transport (carburant et péages) qu’elle a acquittés pour se rendre aux thermes du Mont Dore pour un montant de 346,79 euros. Elle sollicite par ailleurs la condamnation de la caisse à la prise en charge des frais de transport pour se rendre à ses cures thermales pour les années 2025 et suivantes, ainsi que sa condamnation au paiement de la somme de 800 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral.

A l’appui de son recours, elle expose qu’il n’existe que deux centres de cure thermale qui proposent des soins spécifiques pour soulager ses douleurs liées à la pathologie génétique rare et évolutive dont elle souffre. Elle précise que suite au refus de prise en charge de la caisse en 2023, elle a dû se déplacer en Auvergne en train en se faisant accompagner en taxi jusqu’à la gare puis en voiture jusqu’au [Localité 8], et qu’elle n’a pu regagner son domicile à l’issue de sa cure que grâce à l’aide de son époux qui a fait l’aller-retour jusqu’au [Localité 8] sur une journée. Elle ajoute qu’elle a renoncé à toute cure sur les années suivantes et que son état s’est fortement détérioré. A l’appui de sa demande de dommages et intérêts, elle rappelle qu’elle s’est heurtée à plusieurs refus injustifiés de la caisse.

Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la [3], valablement représentée, demande au tribunal de débouter Madame [W] de toutes ses demandes.

Elle soutient que le transport litigieux ne peut donner lieu à une prise en charge par l’assurance maladie dans la mesure où il existe des structures de soins plus proches situées en région parisienne. Elle s’oppose à la demande de dommages et intérêts en soutenant qu’elle a strictement appliqué la législation en vigueur et qu’elle n’a commis aucune faute. Elle ajoute que la demande de prise en charge des frais de transports pour le futur ne rentre pas dans l’objet du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge des frais de transport

Il résulte de l’article L. 322-5 alinéa 1er du code de la sécurité sociale que les frais de transport d’un assuré sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.

Selon l’article R. 322-10 1° du même code, dans sa dernière version applicable au litige : Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 [mis en gras par le tribunal];

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code ».

L’article R. 322-10-1 3° du même code ajoute que les transports pris en charge par l’assurance maladie peuvent être assurés notamment par « Les transports en commun terrestres […], les moyens de transport individuels ».

En application de l’article R. 322-10-4 a) du même code, la prise en charge des frais de transports exposés sur une distance supérieure à 150 kilomètres est subordonnée à l’accord préalable de la caisse, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur. L’alinéa suivant de cet article précise : « Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres ».

Il résulte de ces dispositions que l’objet du remboursement des frais de transports médicaux par l’assurance maladie est de garantir une prise en charge de ces frais dans des conditions et limites relatives à leur coût et aux besoins particuliers de transport liés à l’état de la personne malade.

En l’espèce, il n’est pas contesté que la demande de Madame [W] concernant le transport litigieux, effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, a donné lieu à une demande distincte d’accord préalable formulée par le médecin prescripteur conforme aux dispositions réglementaires susvisées. Le mode de transport consistant en l’utilisation d’un véhicule personnel n’est pas non plus discuté par la caisse.

Le débat est en effet circonscrit à la condition tenant au choix de la structure de soins adaptée aux besoins de l’assurée qui, conformément à l’article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale précité, doit être choisie parmi celles situées le plus proche de son domicile.

La caisse soutient à cet égard que le choix par Madame [W], domiciliée dans le Val-de-Marne, d’une structure de soins située en Auvergne relève d’une convenance personnelle non indemnisable par l’assurance maladie et qu’elle aurait dû rechercher en région parisienne, dans un rayon plus proche de son domicile, une structure de soins similaire, adaptée et suffisante pour répondre à ses besoins.

La caisse n’a cependant pas donné suite à l’autorisation du tribunal d’interroger son médecin-conseil et d’émettre une note en délibéré sur l’existence d’une structure de soins adaptée dans un rayon plus proche du domicile de la requérante.

Madame [W] produit quant à elle un certificat médical émis par le Docteur [E] indiquant « Mme [W] souffre d’un syndrome d’Ehlers Danlos, maladie génétique rare et invalidante. L’établissement du [Localité 8] est le seul que nous ayons trouvé qui prend en charge spécifiquement cette maladie […] Aucune structure en Ile de France ne permet de prendre en charge spécifiquement la pathologie de cette patiente ».

C’est donc à tort que la caisse, qui n’apporte aucun autre élément pour contester l’affirmation du Docteur [E], a refusé la prise en charge des frais de transport acquittés par Madame [W] pour se rendre sur le lieu de sa cure au [Localité 8].

Le tribunal estime donc que le transport litigieux remplit l’ensemble des conditions de prise en charge posées par les articles L. 322-5, R. 322-10 1° et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

Il convient par conséquent de condamner la caisse à prendre en charge le coût du transport réalisé dans les limites de la demande de Madame [W], soit à hauteur de 346,79 euros conformément aux justificatifs de frais versés aux débats.

Sur la demande de dommages et intérêts

Les organismes de sécurité sociale, en tant qu’organismes de droit privé, sont soumis au droit de la responsabilité civile pour faute dont les conditions sont posées à l’article 1240 du code civil.

En vertu de ce texte, la responsabilité civile d’un organisme de sécurité sociale ne peut être engagée que si sont établis une faute à l’égard de l’assuré, un préjudice et un lien de causalité entre la faute commise et le préjudice occasionné. Aussi, il appartient au requérant de démontrer le lien de causalité entre la faute commise par l’organisme et le préjudice causé.

La jurisprudence a été amenée à préciser que la responsabilité des organismes de sécurité sociale peut être recherchée peu important le fait que la faute soit grossière ou non et que le préjudice entraîné pour l’usager soit ou non anormal.

En l’espèce, si l’existence d’une faute de la caisse est établie, le préjudice moral allégué par la requérante n’est quant à lui nullement démontré.

Il ne peut par conséquent être fait droit à sa demande indemnitaire.

Sur la demande de prise en charge des frais de transport pour l’avenir

Le code de la sécurité sociale pose le principe d’un préalable administratif amiable obligatoire avant tout recours judiciaire. Ainsi, l’article R. 142-1, dans sa dernière version applicable au litige, dispose que « Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation ».

En l’espèce, en l’absence de demande et décision préalable de la caisse, et de saisine préalable de la commission de recours amiable, la demande de Madame [W] est irrecevable.

Sur les mesures accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient de condamner la caisse aux dépens de l’instance dès lors qu’elle succombe.

Eu égard à l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire de la décision est ordonnée.

PAR CES MOTIFS

— Condamne la [3] à prendre en charge les frais de transport acquittés par Madame [B] [W], fondés sur la demande d’accord préalable du 27 janvier 2023 établie par le Docteur [E], pour un montant total de 346,79 euros ;

— Déboute Madame [B] [W] de sa demande de dommages et intérêts ;

— Déclare irrecevable la demande de prise en charge de frais de transport pour l’avenir ;

— Condamne la [3] aux dépens ;

— Ordonne l’exécution provisoire du jugement.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE