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T.J de [Localité 5] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 24/01139 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VK5O

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 9 JUIN 2025

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DOSSIER N° RG 24/01139 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VK5O

MINUTE N° 25/994 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à Mme [P] [W]

Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la [4]

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [P] [W], demeurant [Adresse 3]

dispensée de comparution

DEFENDERESSE

[2], sise [Adresse 6]

représentée par Mme [F] [U], salariée munie d’un pouvoir spécial

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 10 AVRIL 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Manuela DE LUCA, juge

ASSESSEURS : Mme [L] [S], assesseure du collège salarié

Mme [Y] [N], assesseure du collège employeur

GREFFIERE : M^me Akoua ATCHRIMI

Décision contradictoire et en dernier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 9 juin 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier daté du 2 février 2024, la [1] a notifié à Madame [P] [W], médecin, un indu d’un montant de 38,50 euros en raison de la non réception de pièces justificatives concernant le lot de factures n° 296.

Le 19 avril 2024, Madame [W] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin de contester cette décision. En sa séance du 7 juin 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation et maintenu l’indu pour son entier montant.

Par requête du 4 août 2024, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil.

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 avril 2025.

Valablement convoquée par courrier recommandé avec accusé de réception revenu avec la mention « pli avisé non réclamé », Madame [W] n’a pas comparu. Elle a cependant adressé ses demandes et observations par courriel du 9 avril 2025 en sollicitant l’annulation de l’indu litigieux à titre principal et la réduction de son montant à titre subsidiaire, ainsi que la condamnation de la caisse à lui verser une indemnité symbolique pour compenser les frais engagés pour sa défense.

Elle soutient qu’elle a toujours agi de bonne foi et que le retard dans la transmission des pièces justificatives est imputable à des contraintes organisationnelles et non à une volonté de se soustraire à ses obligations. Elle entend rappeler que la consultation médicale a bien eu lieu, que les pièces justificatives ont bien été transmises, et rappelle que tout travail mérite salaire. Elle ajoute que la caisse l’a relancée quelques jours avant l’audience pour obtenir les pièces justificatives, ce qui témoigne selon elle d’une désorganisation interne au sein de la caisse et questionne la nécessité d’une telle procédure. Elle soutient enfin que la caisse ne démontre pas l’existence d’un préjudice réel de sorte qu’il serait inéquitable de la condamner au remboursement de la somme litigieuse.

Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la [2], valablement représentée, demande au tribunal de débouter Madame [W] de ses demandes, de confirmer le bien-fondé de l’indu et de condamner la requérante, à titre reconventionnel, au paiement du solde de l’indu à hauteur de 35,50 euros.

Elle soutient que Madame [W] n’a pas transmis les pièces justificatives du lot litigieux dans le délai réglementaire. Elle en déduit qu’elle était donc bien fondée à recouvrer un indu.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article 1302 du code civil, « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ». L’article 1302-1 du même code précise que « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ».

Aux termes de l’article L. 161-33 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, « L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat ».

L’article R. 161-40 alinéa 1er du même code dispose : « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu ».

Il résulte de l’article R. 161-48 du même code, dans sa version applicable au litige, que :

« I.-La transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.

[…] ».

L’article R. 161-47 dispose enfin :

« La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

[…] ».

Le code de la sécurité sociale conditionne ainsi le versement des prestations de l’assurance maladie et leur remboursement à la production d’une feuille de soins sur support papier ou électronique et d’une ordonnance du prescripteur s’il y a lieu et ce, pour chaque patient, sous huit jours ouvrés en cas de dispense d’avance de frais.

Le non-respect des règles de transmission des pièces justificatives constitue une inobservation des règles de facturation.

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort […] ».

En l’espèce, il n’est pas contesté que la caisse a procédé au paiement, au profit de Madame [W], de la somme totale de 38,50 euros dans le cadre de la télétransmission, sur la période du 2 au 8 décembre 2023, d’une facture correspondant au lot n° 296.

Il n’est pas non plus contesté qu’un courrier de relance a été adressé à Madame [W] le 28 décembre 2023 l’invitant à envoyer les pièces justificatives se rapportant à la facturation.

En l’absence de réception de ces pièces justificatives, la caisse a adressé à Madame [W] une notification d’indu, qu’elle verse aux débats.

Madame [W] reconnaît son retard dans la transmission des pièces justificatives et par conséquent son manquement aux règles de facturation. Elle explique ce retard par des contraintes professionnelles qui ne lui permettent pas de respecter les délais réglementaires.

Cependant, quelque digne d’intérêt que soit la situation de Madame [W], aucun manquement ne saurait être reproché à la caisse dès lors que l’indu réclamé résulte de la stricte application des textes légaux et réglementaires qui mettent à la charge du bénéficiaire des prestations l’obligation de produire les pièces justificatives dans un délai contraint, peu important la bonne foi du professionnel de santé qui n’est nullement contestée, et sans qu’il soit nécessaire pour la caisse de démontrer un préjudice résultant du retard dans la transmission des pièces justificatives.

L’indu notifié par la caisse est donc bien fondé.

Il convient par conséquent de débouter Madame [W] de toutes ses demandes et d’accueillir la caisse en sa demande reconventionnelle. Madame [W] est donc condamnée à payer à la caisse le solde de l’indu à hauteur de 35,50 euros.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [W], qui succombe, est condamnée aux dépens.

Il n’y a pas lieu de faire droit à la demande de Madame [W] au titre des frais de procédure dès lors qu’elle succombe.

PAR CES MOTIFS

— Déboute Madame [P] [W] de toutes ses demandes ;

— Condamne Madame [P] [W], à titre reconventionnel, au paiement de la somme de 35,50 euros ;

— Condamne Madame [P] [W] aux dépens.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE