RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 23/00510 – N° Portalis DBXJ-W-B7H-IEUB

JUGEMENT N° 24/499

JUGEMENT DU 19 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Marie-Claire FORTUNADE

Assesseur non salarié : Lionel HUBER

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [P] [B]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Comparution : Représenté par Maître MARTIN substituant la SCP GAVIGNET ET ASSOCIES, Avocats au Barreau de Dijon, vestiaire 53

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D’OR

[Adresse 1]

[Adresse 6]

[Localité 2]

Comparution : Représentée par Mme [E],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 21 Novembre 2023

Audience publique du 17 Septembre 2024

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 30 mai 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a informé Monsieur [P] [B] de l’interruption du versement de ses indemnités journalières à compter du 20 avril 2023, faute pour lui de remplir les conditions d’ouverture du droit à cette prestation pour une durée supérieure à 6 mois.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 27 septembre 2023.

Par requête déposée au greffe le 21 novembre 2023, Monsieur [P] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours à l’encontre de cet avis.

L’affaire a été retenue à l’audience du 9 avril 2024.

Par note en délibéré du 25 juin 2024, la présidente du pôle social a ordonné la réouverture des débats et renvoyé l’affaire à une audience ultérieure, invitant les parties à fournir toutes explications utiles quant à la nature de l’arrêt du travail en cause, ensuite d’accident du travail ou d’une maladie simple ainsi qu’à l’état de l’intéressé, consolidé ou guéri.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 17 septembre 2024.

A cette occasion, Monsieur [P] [B], représenté par son conseil, a demandé au tribunal de :

dire que la CPAM de Côte-d’Or est tenue de poursuivre le règlement des indemnités journalières au-delà du 20 avril 2023 ; annuler la notification du 30 mai 2023, et l’avis rendu par la commission de recours amiable subséquemment ; condamner la CPAM de Côte-d’Or à lui verser les indemnités journalières dues depuis le 20 avril 2023 ; condamner la CPAM de Côte-d’Or au paiement de la somme de 1.500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, et des dépens.

Au soutien de ses prétentions, le requérant expose avoir été victime d’un accident du travail, le 13 janvier 2020, consistant en une chute d’un escabeau. Il précise que cet accident est à l’origine d’une entorse de la cheville gauche, d’une cervicalgie, d’une lombalgie ainsi que d’une contusion de la main gauche. Il souligne qu’à ces lésions physiques s’ajoutent des troubles dépressifs, dûment confirmés par le docteur [X] [W], et d’importantes douleurs au niveau cervical, dorsal et lombaire.

Le requérant précise que cet accident, reconnu d’origine professionnel, a donné lieu à la prescription d’un arrêt de travail du 13 janvier 2020 à ce jour. Il précise que son état de santé a été déclaré consolidé à la date du 19 octobre 2022, de sorte que les arrêts subséquents ont été indemnisés au titre du risque maladie.

Il explique qu’en l’espèce, la caisse a refusé d’indemniser son arrêt maladie au-delà d’une période de six mois considérant que les conditions d’attribution de cette prestation n’étaient pas remplies, et plus particulièrement que la période de suspension du contrat de travail durant l’arrêt de travail prescrit pour cause d’accident du travail ne pouvait être prise en compte pour le calcul de ses droits.

Il fait observer que l’organisme social affirme, à tort, que la période d’arrêt de travail indemnisée doit faire immédiatement suite à une période de travail effectif, et ajoute ainsi une condition non prévue par les dispositions de l’article R.313-8 du code de la sécurité sociale.

Il soutient que la période de référence à retenir pour le calcul de ses droits se situe en réalité entre le 13 janvier 2019 et le 13 janvier 2020, période au cours de laquelle il justifie d’un total de 1.316,5 heures travaillées, soit bien au-delà des 600 heures requises.

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme l’avis rendu par la commission de recours amiable le 27 septembre 2023, déboute Monsieur [P] [B] de l’ensemble de ses demandes et le condamne aux dépens.

A l’appui de ses demandes, la caisse expose que l’assuré a été placé en arrêt de travail à compter du 20 octobre 2022 et ce jusqu’au 29 septembre 2023. Elle précise qu’aux termes d’une notification du 30 mai 2023, ses services l’ont informé de l’interruption des indemnités journalières à compter du 20 avril 2023, dans la mesure où il ne remplissait pas les conditions d’ouverture du droit à cette prestation requises pour un arrêt supérieur à 6 mois.

Elle indique que, par application des dispositions de l’article R.313-3 du code de la sécurité sociale, l’indemnisation de l’arrêt de travail au-delà du sixième mois d’arrêt ne peut intervenir que lorsque l’assuré justifie :

— soit que les cotisations versées au titre des régimes maladie, maternité, invalidité-décès, sur les douze mois civils précédant l’arrêt de travail, sont au moins égales aux cotisations dues pour un salaire égal à 2030 fois la valeur du SMIC ;

— soit avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou 365 jours précédant l’interruption de travail.

La caisse soutient que, contrairement aux allégations du requérant, les périodes indemnisées au titre d’un maintien de droits au sens de l’article L.161-8 et L.311-5 du code de la sécurité sociale ne peuvent pas être comptabilisées. Elle indique ainsi que la période d’arrêt de travail alléguée ne peut être assimilée à une période de travail effectif pour le calcul des droits du requérant, de sorte que celui-ci ne justifie que de 434,5 heures travaillées sur la période de référence.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les dispositions des articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond

Attendu que selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

Que le bénéfice des prestations en espèces de l’assurance maladie est néanmoins subordonné à deux conditions, une condition de durée minimale d’affiliation et une condition de cotisation ou d’heures minimales travaillées.

Attendu que l’article R.313-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose ainsi que :

“1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l’article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L’assuré doit en outre justifier de dix mois d’affiliation à la date présumée de l’accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maternité.

2° Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu’il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail.”.

Attendu que l’article R.313-8 du même code prévoit les conditions dans lesquelles des périodes de suspension du contrat de travail peuvent être assimilées à des périodes de cotisations.

Qu’il en résulte qu’est considérée comme équivalent à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié :

chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l’invalidité ainsi que chaque journée de perception de l’allocation journalière de maternité à l’exclusion des journées indemnisées en application des articles L.161-8 et L.311-5 ;

chaque journée d’interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l’assuré n’a pas perçu l’indemnité journalière de l’assurance maladie soit parce qu’elle est comprise dans les trois premiers jours de l’incapacité de travail, à condition que l’arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l’attribution d’indemnités journalières, soit parce que l’assuré a épuisé ses droits à indemnisation, tels qu’ils sont fixés par les articles L.323-1 et R.323-1, à condition que l’incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ;

chaque journée d’incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail ainsi que chaque journée pendant laquelle l’assuré a perçu, au titre de la même législation, une rente ou allocation correspondant à une incapacité permanente d’au moins 66 2/3 % ;

chaque journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation mentionné à l’article R.481-1 par le titulaire d’une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l’incapacité à laquelle cette rente correspond ;

chaque journée pendant laquelle l’assuré fait l’objet d’une détention provisoire.

Que l’article R.313-1 précise par ailleurs que les conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces de l’assurance maladie sont appréciées au jour de l’interruption de travail.

Attendu qu’en l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que Monsieur [P] [B], salarié de la société [7], a été victime d’un accident le 13 janvier 2020, pris en charge au titre de la législation professionnelle.

Que l’arrêt de travail prescrit à compter de cette même date a été indemnisé au titre du risque accident du travail jusqu’au 19 octobre 2022, date de fixation de la guérison de son état de santé.

Que les arrêts de travail prescrits subséquemment, sur la période comprise entre le 20 octobre 2022 et le 19 avril 2023, ont été indemnisés au titre du risque maladie.

Que par notification du 30 mai 2023, la CPAM de Côte-d’Or a informé l’assuré de l’interruption du versement des indemnités journalières, faute pour lui de satisfaire aux conditions d’indemnisation d’un arrêt de travail de plus de six mois.

Attendu que pour solliciter l’annulation de cette décision, Monsieur [P] [B] soutient que le calcul des droits effectué par l’organisme social est erroné ; Que celui-ci fait observer que la caisse a uniquement tenu compte des heures travaillées sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2019, sans prendre en considération la période d’arrêt de travail indemnisée intervenue du 1er janvier au 27 mai 2019, bénéficiant de l’assimilation prévue aux dispositions de l’article R.313-8 du code de la sécurité sociale.

Attendu que la CPAM de Côte-d’Or réplique que ces dispositions ne sont pas applicables en l’espèce, dès lors que sur la période à considérer, l’assuré se trouvait en situation de maintien de droit, hypothèse expressément exclue par le texte.

Attendu qu’il ressort des dispositions reprises précédemment que pour pouvoir bénéficier de l’indemnisation de son arrêt de travail au-delà du sixième mois, Monsieur [P] [B] doit justifier des conditions cumulatives suivantes :

être affilié depuis au moins douze mois à la date d’interruption du travail ;

avoir cotisé sur cette même période sur la base d’un montant au moins égal à 2030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période OU avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail.

Qu’il n’est pas contesté que le requérant remplissait la condition de durée minimale d’affiliation à la date de l’interruption du travail, soit le 13 janvier 2020.

Que la discussion porte donc sur la satisfaction de la seconde condition.

Attendu qu’il convient tout d’abord de constater qu’en l’espèce, la période de référence à retenir pour les calculs des droits de Monsieur [P] [B] doit être fixée du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2019, soit les douze mois civils précédant l’interruption de travail.

Que le courrier adressé par le requérant à la caisse le 16 juin 2020 met en évidence la situation suivante :

décembre 2017 à juillet 2018 : perception des allocations chômage, août 2018 à novembre 2018 : fin de droits, aucun revenu, décembre 2018 à mai 2019 : arrêt maladie, juin 2019 à septembre 2019 : sans revenu, décembre 2019 à janvier 2020 : salarié intérimaire.

Qu’il ressort des bulletins de salaire versés aux débats que, sur cette période, le requérant a réalisé diverses missions d’intérim aux mois d’octobre, novembre et décembre 2019, et :

cotisé aux régimes maladie, maternité, invalidité-décès, sur la base de 12.467,28 € en lieu et place des 20.360,90 € requis (smic horaire x 2030 : 10,30 x 2030) ; effectué 434,5 heures travaillées, soit un total inférieur au minimum requis.

Que le requérant sollicite toutefois que la période d’arrêt de travail s’étendant du 1er janvier 2019 au 27 mai 2019 soit prise en compte dans le calcul de ses droits, par assimilation en application des dispositions de l’article R.313-8 alinéa 1 du code de la sécurité sociale.

Attendu cependant que ces dispositions excluent expressément les journées indemnisées au titre des dispositions de l’article L.161-8 du code de la sécurité sociale, soit les situations de maintien de droits s’étendant jusqu’à douze mois à compter de la date à laquelle l’assuré ne remplit plus les conditions pour prétendre au bénéfice des prestations en espèce.

Qu’eu égard à la situation professionnelle sus-exposée, à savoir la perception d’allocations chômage puis l’absence de tout revenu sur la période courant de décembre 2017 à novembre 2018, l’arrêt de travail indemnisé à compter de décembre 2018 correspond nécessairement à une situation de maintien de droits, laquelle n’ouvre pas droit au régime d’équivalence susvisé.

Que dans ces conditions, c’est à bon droit que la CPAM de Côte-d’Or a refusé de tenir compte de cette indemnisation pour procéder au calcul des droits de l’assuré, lequel ne peut être effectué qu’en considération des bases de cotisations et heures de travail renseignées sur les bulletins de salaire d’octobre à décembre 2019.

Que dans ces conditions, il convient de confirmer la notification du 30 mai 2023, emportant interruption du bénéfice des indemnités journalières à compter du 20 avril 2023, pour non-respect des conditions d’indemnisation propres aux arrêts de travail prescrits au-delà d’une durée de six mois.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Attendu que succombant à l’instance, Monsieur [P] [B] sera débouté de sa demande en paiement des frais irrépétibles.

Que les dépens seront en outre mis à sa charge.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Confirme la notification du 30 mai 2023 emportant interruption du bénéfice des indemnités journalières à compter du 20 avril 2023, pour non-respect des conditions d’indemnisation propres aux arrêts de travail prescrits au-delà d’une durée de six mois ;

Déboute Monsieur [P] [B] de sa demande en paiement des frais irrépétibles ;

Met les dépens à la charge de Monsieur [P] [B].

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 5] ; la déclaration doit être datée et signée et doity comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE