RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 11]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00220 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IJPC

JUGEMENT N° 25/205

JUGEMENT DU 15 Avril 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : [P] VILLISEK

Assesseur non salarié : Guy ROUSSELET

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [C] [F]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Maître CASSEVILLE de la SELARL ESTEVE GOULLERET NICOLLE & ASSOCIES, Avocats au Barreau de Dijon, vestiaire 125

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 1]

[Adresse 10]

[Localité 4]

Comparution : Représentée par Mme [M],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 29 Mars 2024

Audience publique du 18 Février 2025

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier recommandé du 6 novembre 2023, la [6] ([7]) de Côte-d’Or a notifié à Madame [C] [F] un indu d’un montant global de 8.009,25 €, correspondant aux indemnités journalières servies sur la période courant du 6 avril au 25 octobre 2022, outre une indemnité de frais de gestion de 800,93 €.

Saisie de la contestation de cette notification, la commission de recours amiable ne s’est pas prononcée dans le délai imparti.

Par requête déposée au greffe le 29 mars 2024, Madame [C] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon aux fins d’annulation de l’indu.

L’affaire a été retenue à l’audience du 18 février 2025.

A cette occasion, Madame [C] [F], assistée de son conseil, a demandé au tribunal de :

déclarer le recours recevable ; A titre principal, réduire l’indu à la somme globale de 840,75 €, correspondant aux revenus tirés de l’activité non autorisée et à la période passée hors circonscription ; Subsidiairement, réduire l’indu à hauteur de 1.858,50 € ; En tout état de cause, condamner la [Adresse 8] au paiement de la somme de 1.500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, et des dépens.

Au soutien de ses prétentions, la requérante ne conteste pas le bien-fondé de l’indu Elle conteste néanmoins le quantum de l’indu notifié par la caisse.

Sur le premier chef d’indu, elle admet avoir poursuivi son activité de thérapeute durant cet arrêt de travail, prolongé jusqu’au 25 octobre 2023. Elle rappelle exercer, depuis 2018, une activité de thérapeute en soins énergétiques chinois, parallèlement à son activité salariée. Elle précise que la caisse lui reproche d’avoir continué à exercer cette activité pendant une période d’arrêt de travail, et lui réclame le remboursement des indemnités journalières servies, pour un total de 8.009,25 €.

Elle entend tout d’abord souligner que salariée de la caisse d’épargne depuis le 3 mars 1993, elle n’a jamais connu de difficultés professionnelles. Elle indique néanmoins que face à une importante surcharge de travail, elle a été placée en arrêt de travail à compter du 6 avril 2022.

Elle explique que la relation contractuelle s’est soudainement détériorée, lorsqu’elle a reçu, le 28 septembre 2022, une convocation à un entretien préalable, avant d’être licenciée pour faute grave. Elle souligne que le licenciement a fait l’objet de la saisine du conseil de prud’hommes, lequel a requalifié la rupture en licenciement sans cause réelle et sérieuse.

Elle dit que si elle pensait que cette activité était nécessairement autorisée en l’absence de contre-indications médicales, les faits exposés par la caisse n’en sont pas moins exacts, à savoir, qu’elle n’a pas transmis d’autorisation expresse de son médecin-traitant.

Elle expose à cet égard que l’organisme social sollicite le remboursement de 181 indemnités journalières sur un total de 203 jours indemnisés ce, alors que son activité de thérapeute ne couvre pas l’intégralité de cette période. Elle soutient que sur la totalité de la période visée, l’activité non autorisée ne représente que 76 heures de travail, soit 11 jours équivalents temps plein.

Elle ajoute que subsidiairement, l’indu devra être réduit au remboursement des indemnités journalières correspondant aux journées occupées par au moins une prestation, soit 42 jours.

Sur le second chef d’indu, la requérante argue de ce que celui-ci concernerait un déplacement à l’étranger durant des périodes d’arrêt de travail. Elle prétend qu’elle n’a jamais séjourné à l’étranger mais est seulement allée acheter des meubles pour sa fille qui s’installait dans le sud de la France pour ses études. Elle fait observer que ce déplacement d’une durée de 8 jours ne saurait donner lieu au recouvrement d’une somme excédant 354 €, correspondant à 8 indemnités journalières.

La [9], représentée, a sollicité du tribunal qu’il :

confirme la notification d’indu du 6 novembre 2023 ; condamne Madame [C] [F] au paiement de la somme de 8.810,28 € ; déboute Madame [C] [F] de l’ensemble de ses demandes et la condamne au paiement.

Sur l’exercice d’une activité non-autorisée, la caisse rappelle que les dispositions de l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale interdisent à tout assuré placé en arrêt de travail de pratiquer une activité, sauf autorisation expresse du médecin prescripteur. Elle précise que, conformément à une jurisprudence constante, en cas de violation de ces dispositions, la caisse est fondée à solliciter le remboursement des indemnités journalières servies à compter du premier manquement et jusqu’à la fin de l’arrêt de travail ce, y compris lorsque l’activité à considérer n’a pas été exercée pendant l’intégralité de la période susvisée.

La caisse souligne en l’espèce que Madame [C] [F] ne conteste pas avoir exercé son activité de thérapeute, sans autorisation préalable, et donc le bien-fondé de l’indu. Elle dit que cette dernière entend réduire le quantum de la créance, pour tenir compte exclusivement du nombre d’heures travaillées, ce qui n’est pas admissible.

Sur le départ hors circonscription, la caisse réplique que le règlement intérieur des caisses primaires, résultant de l’arrêté du 19 juin 1947, prévoit que l’assuré placé en arrêt de travail ne peut pas quitter la circonscription de la caisse dont il dépend, sauf autorisation préalable de l’organisme social. Elle souligne que cette obligation est rappelée dans le formulaire d’arrêt de travail. Elle ajoute qu’un tel manquement exclut le versement des indemnités journalières ce, de la date du départ à la fin de l’arrêt de travail en cause.

Elle affirme qu’en l’espèce, l’assurée s’est rendue en Espagne, sans autorisation préalable, du 22 au 30 mai 2022, de sorte qu’elle est fondée à solliciter le remboursement des indemnités journalières servies du 22 mai au 16 juin 2022, date de la fin de l’arrêt de travail.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prévus par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond :

Attendu qu’il résulte des dispositions de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, que l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.

Que l’article L.323-6 du même code dispose que :

“Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L.315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L.133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L.114-17-1.

Les élus locaux peuvent poursuivre leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien”.

Attendu qu’aux termes de l’article 37 alinéa 9 de l’arrêté du 19 juin 1947, fixant le règlement intérieur des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse.

Attendu que selon l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d’une prestation, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré.

Que de jurisprudence constante, lorsque l’assuré, placé en arrêt de travail, exerce une activité non autorisée ou quitte la circonscription dont il dépend sans autorisation préalable, l’organisme social est fondé à solliciter le remboursement des indemnités journalières servies à tort.

Attendu en l’espèce qu’aux termes d’un courrier du 6 novembre 2023, la [Adresse 8] a notifié à Madame [C] [F] un indu d’un montant global de 8.810,28 €, incluant une indemnité de gestion de 10 %.

Qu’il importe de préciser que l’assurée a été placée en arrêt de travail, de manière continue, du 6 avril 2022 au 25 octobre 2022.

Attendu que la caisse lui fait grief d’avoir poursuivi l’exercice d’une activité indépendante de thérapeute en médecine énergétique chinoise pendant son arrêt de travail, et d’avoir quitté la circonscription pendant 8 jours, le tout sans autorisation expresse et préalable.

Attendu qu’il convient liminairement de relever que la requérante ne conteste pas le bien-fondé de l’indu litigieux, et admet les faits qui lui sont reprochés ; Que celle-ci entend néanmoins solliciter la réduction de l’indu, pour tenir exclusivement compte du nombre d’heures de travail réalisées, à savoir 11 jours en cumulé, et de la période correspondant à son séjour hors circonscription, soit 8 jours ; Que Madame [C] [F] soutient que l’indu doit donc être limité aux 19 jours susvisés, pour un total de 840,75 €, et ne saurait couvrir une période de plus de 7 mois.

Attendu que la [9] affirme que l’indu est parfaitement justifié en son quantum.

Attendu qu’il convient effectivement de rappeler qu’il est constant que la caisse est fondée à solliciter le remboursement des indemnités journalières servies de la date du premier manquement à la fin de l’arrêt de travail, ce peu important que l’activité soit rémunérée ou non.

Que la jurisprudence opère une application très stricte des dispositions susvisées et n’offre pas au juge la possibilité de réduire ce montant pour tenir compte de circonstances particulières qui seraient soumises à son examen.

Attendu en l’espèce que les pièces produites aux débats permettent d’établir que la requérante a exercé une activité non autorisée et rémunérée pendant l’intégralité des arrêts de travail en cause, initial comme de prolongation, et ce de la manière suivante :

Arrêts de travail

Montant total servi

Périodes d’activité

Sommes indues

06/04/22 au 19/05/22

1.814,25 €

10/04/22

27/04/22

04/05/22

05/05/22

1.770 €

17/05/22 au 16/06/22

1.239 €

22/05/22

09/06/22

1.150,50 €

16/06/22 au 12/07/22

1.150,50 €

22/06/22

06/07/22

929,25 €

12/07/22 au 26/08/22

1.991,25 €

20/07/22

22/07/22

27/07/22

11/08/22

17/08/22

18/08/22

24/08/22

1.681,50 €

26/08/22 au 27/09/22

1.416 €

31/08/22

07/09/22

20/09/22

21/09/22

22/09/22

23/09/22

1.239 €

27/09/22 au 25/10/22

1.239 €

28/09/22

29/09/22

03/10/22

04/10/22

05/10/22

10/10/22

12/10/22

16/10/22

20/10/22

25/10/22

1.239 €

Qu’il convient d’observer que conformément à la législation applicable, la caisse a calculé le montant de l’indu en tenant compte des indemnités journalières versées à partir de la date du premier manquement couvrant chaque période, et comme suit:

du 10/04 au 19/05/22 : 40 jours x 44,25 € = 1.770,00 €, du 22/05 au 16/06/22 : 26 jours x 44,25 € = 1.150,50 €, du 22/06 au 12/07/22 : 21 jours x 44,25 € = 929,25 €, du 20/07 au 26/08/22 : 38 jours x 44,25 € = 1.681,50 €, du 31/08 au 27/09/22 : 28 jours x 44,25 € = 1.239,00 €, du 28/09 au 25/10/22 : 28 jours x 44,25 € = 1.239,00 €, pour un total de 8.009,25 €.

Que les moyens présentés par la requérante, au regard des motifs précédents, sont inopérants au titre de chacun des chefs d’indus ;

Qu’il convient en conséquence de valider l’indu du 6 novembre 2023 en son montant de 8.009,25 € en principal, auquel s’ajoutent 800,93 € d’indemnité forfaitaire de gestion.

Que Madame [C] [F] sera donc condamnée au paiement de la somme globale de 8.810,28 €.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Attendu que succombant à l’instance, Madame [C] [F] sera déboutée de sa demande en paiement des frais irrépétibles.

Que les dépens seront en outre mis à sa charge.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Valide l’indu du 6 novembre 2023 en son montant de 8.009,25 € en principal, outre 800,93 € d’indemnité forfaitaire de gestion ;

Condamne Madame [C] [F] à payer à la [Adresse 8] la somme globale de 8.810,28 € ;

Déboute Madame [C] [F] de sa demande en paiement des frais irrépétibles ;

Met les dépens à la charge de Madame [C] [F].

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 5] ; la déclaration doit être datée et signée et doit y comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE