RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 11]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 23/00408 – N° Portalis DBXJ-W-B7H-IB3R

JUGEMENT N° 25/102

JUGEMENT DU 18 Février 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Stéphane [T]

Assesseur non salarié : Karine SAVINA

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [E] [H]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Comparution : Comparante, assistée de sa fille

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 1]

[Adresse 10]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par M^me MAMECIER,

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 10 Septembre 2023

Audience publique du 05 Novembre 2024

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 16 mars 2023, la [6] ([8]) de Côte-d’Or a informé Madame [E] [H] du rejet de sa demande de complémentaire santé solidaire, déposée le 25 février 2023.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 28 juin 2023.

Par courrier recommandé du 10 septembre 2023, Madame [E] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours à l’encontre de cet avis.

L’affaire a été retenue à l’audience du 5 novembre 2024, suite à un renvoi.

A cette occasion, Madame [E] [H], assistée de sa fille, a demandé au tribunal d’annuler la notification de refus de prise en charge.

Au soutien de sa demande, la requérante indique être en désaccord avec le montant des revenus retenus par l’organisme social pour l’application des plafonds de ressources. Elle précise avoir déposé deux demandes, et soutient s’agissant de la première d’entre elles, les revenus pris en compte sur la période de référence étaient inférieurs au plafond.

La [Adresse 9], représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme la notification du 16 mars 2023 et condamne Madame [E] [H] aux dépens.

La caisse explique que la période de référence à retenir, concernant la demande en cause, correspondait à l’intégralité de l’année 2022, période au titre de laquelle l’assurée a bénéficié de ressources supérieures aux plafonds. Elle précise que les ressources correspondent aux revenus nets de toute nature, en ce compris notamment les avantages en nature et les libéralités.

Elle soutient qu’en l’espèce, les ressources de l’assurée s’élevaient à 17.729,57 €, en tenant compte du “forfait logement” correspondant, pour une personne seule, à 12% du montant forfaitaire du revenu de solidarité active (841,62 €). Elle rappelle que les plafonds de la complémentaire santé solidaire correspondent à 9.571 € pour en bénéficier sans participation, et 12.921 € pour une attribution sous couvert de participation financière.

L’organisme social souligne que la saisine de la commission de recours amiable a donné lieu à un nouvel examen des ressources de l’assurée, en raison d’un écart de montant concernant le mois d’avril 2022, lequel s’explique finalement par un rappel de pension de retraite suite à une erreur de versement de la [7].

Elle fait observer enfin s’agissant de la première demande déposée par l’assurée, que les ressources perçues sur la période de référence (13.352,91 €) dépassaient elles aussi les plafonds applicables.

Par note en délibéré du 26 novembre 2024, le tribunal a rouvert les débats et a enjoint à la [Adresse 9] de transmettre au greffe, au contradictoire de la partie adverse, le relevé de retraite actualisé portant mention de la régularisation alléguée de la pension de retraite de l’assurée.

Le délibéré a été prorogé au 18 février 2024.

La caisse a communiqué les éléments demandés le 19 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité :

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les dispositions des articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond :

Attendu que l’article L.160-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale énonce que toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

Attendu que l’article L.861-1 du même code dispose que :

“Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d’une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.

Les personnes mineures ayant atteint l’âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l’organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l’article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l’organisme prestataire à l’encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.

Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l’article L. 821-1 du code de l’éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l’article L. 861-3 du présent code.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l’article L. 861-5.”.

Attendu qu’il résulte des dispositions combinées des articles L.861-2, R.861-7, R.861-8 et de l’article 1 de l’arrêté du 20 avril 2018 que sont prises en compte l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu’elles soient, dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d’une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande.

Que les aides au logement ne sont incluses dans les ressources qu’à concurrence d’un forfait égal à 12 % du montant forfaitaire applicable à une personne seule pour bénéficier du revenu de solidarité active, lorsque le foyer est composé d’une personne.

Attendu que l’article R.861-4 du même code prévoit que les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d’un abattement dont le taux est fixé par arrêté, soit 17,2 %.

Attendu que par application de l’article 9 de la loi n°2022-1158 du 16 août 2022 portant mesure d’urgence pour le pouvoir d’achat, le montant du plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, initialement fixé à 9.203 € a été réhaussé à 9.571 € pour une personne seule, rétroactivement au 1er juillet 2022.

Que le plafond applicable pour bénéficier de cette prestation, avec participation, correspond donc à 12.921 € (9.571 € x 135 %).

Attendu qu’il convient liminairement de retenir que le présent litige concerne exclusivement la demande déposée par Madame [E] [H] le 25 février 2023, objet de la notification de refus de prise en charge du 16 mars 2023, et de l’avis défavorable rendu subséquemment par la commission de recours amiable.

Qu’il n’y a donc pas lieu de se prononcer sur la précédente demande, déposée le 5 janvier 2023, qui est étrangère au litige.

Attendu que conformément aux dispositions précitées, les droits à la complé-mentaire santé solidaire sont étudiés en considération des ressources perçues par l’assuré sur une période de référence correspondant à une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande.

Qu’en l’espèce, la période de référence à retenir correspond donc à celle courant du 1er janvier au 31 décembre 2022.

Que le document produit par Madame [E] [H], reprenant les montants de pensions de retraite perçues du 1er décembre 2021 au 1er novembre 2022, ne permet donc pas d’apprécier utilement ses droits à la complémentaire santé solidaire, faute de couvrir l’intégralité de la période de référence.

Qu’il importe également de préciser que l’organisme social produit une attestation établie par le directeur de la [7] qui met en évidence que les sommes renseignées sur le relevé de retraite produit par la requérante sont erronées.

Qu’en effet, Madame [E] [H] a initialement perçu, au titre des mois de janvier à mars 2022, une pension inférieure à ses droits ; Que la caisse a alors procédé à la régularisation du dossier en procédant à un rappel en avril 2022.

Attendu que les justificatifs produits par la caisse permettent d’établir que les ressources de l’assurée, au titre de l’année 2022, se décomposent comme suit :

— pensions de retraite de base et réversion : 11.006,76 €,

— pension de retraite complémentaire : 1.606,82 €,

— aide au logement : 1.299,46 €.

Qu’étant rappelé que l’aide au logement n’est prise en compte qu’à hauteur de 12 % du revenu de solidarité applicable à une personne seule (575,52 € en 2022), le forfait logement correspond donc à 69,06 € par mois, soit 828,75 € sur la totalité de la période de référence susvisée.

Que le total des ressources à prendre en compte pour l’étude des conditions d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire s’élève donc à 13.442,33 €.

Que force est donc de constater que les ressources de Madame [E] [H] dépassaient les plafonds applicables tant pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation que de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Qu’il convient en conséquence de confirmer la notification du 16 mars 2023, emportant rejet de la demande déposée par la requérante le 28 février 2023.

Que les dépens seront mis à la charge de la requérante.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Confirme la notification du 16 mars 2023, emportant rejet de la demande de complémentaire santé solidaire déposée par Madame [E] [H], le 28 février 2023 ;

Met les dépens à la charge de Madame [E] [H].

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 5] ; la déclaration doit être datée et signée et doit y comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE