REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL

MINUTE N° : 600/24

RG N° : N° RG 24/00055 – N° Portalis DBXU-W-B7I-HS3F

NAC : Autres demandes contre un organisme

JUGEMENT DU 28 Novembre 2024

DEMANDEUR(S)

Madame [B] [K], demeurant [Adresse 2] – [Localité 4]

représentée par M^e JEGU & ASSOCIES, avocat au barreau de ROUEN

DÉFENDEUR(S)

CPAM, dont le siège social est sis [Adresse 1] – [Localité 3]

représentée par Mme [V] [Y] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : François BERNARD, magistrat

ASSESSEURS : Jérémy CORBILLON

Catherine CAILLE

GREFFIER lors des débats : Nathalie MUZAS

GREFFIER lors de la mise à disposition : Adeline BAUX

DÉBATS :

En audience publique du 26 Septembre 2024

JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement, en premier ressort.

Copie délivrée aux parties le :

Copie exécutoire délivrée le :

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée en date du 11 juillet 2023, Mme [B] [K] a saisi le tribunal judiciaire d’Evreux, aux fins de contester le refus implicite de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Eure de prendre en charge les frais de transports de son fils, [O] [K], en date des 23 et 25 mars 2023 entre son domicile et l’hôpital de [Localité 10] où celui-ci est soigné. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG : 23/334.

La Commission de recours amiable (CRA) a finalement statué par décision du 7 novembre 2023 et a rejeté la demande de Mme [K].

Par lettre recommandée du 22 décembre 2023, Mme [K] a contesté le rejet explicite de la CRA. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG : 23/638.

Par décisions du 1er février 2024, les affaires ont fait l’objet d’une radiation.

Les affaires ont finalement été réinscrites au rôle sous les numéros RG 24/55 (recours contre la décision implicite) et RG 24/81 (recours contre la décision explicite) et rappelées à l’audience du 21 mars 2024.

A cette audience, Mme [K], représentée par son avocat, se référant aux termes de sa requête a sollicité du tribunal de :

Réformer la décision de la CRA,Juger que la prise en charge des frais de transports pour l’enfant [O] [K] seront remboursés sur la base d’un trajet domicile-centre de référence des maladies rares des hôpitaux de [Localité 10],Condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Eure à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,Condamner la CPAM aux entiers dépens dont distraction au profit de la SELARL JEGU.

En défense, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Eure a sollicité de :

Confirmer le procès-verbal de la CRA du 7 novembre 2023 et ainsi la limitation des frais de transports du 23 mars 2023 au 25 mars 2023,Juger que la prise en charge des frais de transports occasionnés par la maladie de [O] [K] doit être limitée à la distance séparant son domicile de l’établissement de soins le plus proche, soit l’AP-HP centre hospitalier ROTSCHILD, conformément à la réglementation en vigueur,Débouter Mme [K] de l’ensemble de ses demandes,Dire n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,Mettre les dépens de l’instance à la charge de Mme [K].

Par jugement en date du 25 avril 2024 le tribunal a :

— prononcé la jonction des recours enregistrés sous le numéro RG 24/55 et numéro RG 24/81 :

— sursis à statuer sur les demandes de Mme [B] [K] dans l’attente des décisions définitives rendues par la cour d’appel de Rouen sur l’appel interjeté à l’encontre des décisions rendues par le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux en date du 10 mars 2022 (RG 22/51) opposant Mme [K] à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure ;

— dit que l’affaire serait rappelée à l’audience à l’initiative des parties, qui devront justifier au greffe de la survenance de la décision attendue ;

— réservé les dépens.

Par arrêt en date du 28 juin 2024 la cour d’appel de Rouen a confirmé les jugements du tribunal judiciaire d’Evreux du 10 mars 2022 et du 10 novembre 2022.

L’affaire a été réinscrite au rôle suite à cet arrêt.

A l’audience de renvoi du 26 septembre 2024, Mme [K] représentée par son conseil, se référant à ses dernières conclusions, demande au tribunal de :

Joindre les affaires enrôlées sous les numéros RG n° 24/56 (rejet implicite-transports du 19 et 20 janvier 2023)

RG n° 24/55 (rejet implicite-transports du 23 et 25 mars 2023)

RG n° 24/82 (rejet explicite-transports du 19 et 20 janvier 2023)

RG n° 24/81 (rejet explicite-transports du 23 et 25 mars 2023)

Révoquer les décisions suivantes :

La décision implicite de rejet de la commission de recours amiable du 4 avril 2023 concernant la prise en charge du transport du 23 et 25 mars 2023 ;

La décision explicite de rejet de la commission de recours amiable du 26 octobre 2023, concernant la prise en charge du transport du 23 et 25 mars 2023 ;

— Juger que [O] [K] entre dans le cas d’une exception médicalement justifiée dans le cadre de la prise en charge des transports pour l’accès aux soins de son ALD ;

— Condamner la CPAM de l’Eure à prendre en charge les frais de transports des 19 et 20 janvier et des 23 et 25 mars 2023 ;

— Condamner la CPAM de l’Eure à lui régler la somme de 2000 euros au visa de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Condamner la CPAM de l’Eure aux entiers dépens dont distraction au profit de la SELARL JEGU-LEROUX conformément aux dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

Au soutien de sa demande principale, Mme [K] fait valoir que les professeurs [Z] et [H] font état de ce que [O] présente une forme clinique syndromique rare et sévère qui associe une amélogénèse imparfaite hypoplasique, des inclusions dentaires multiples, des retards d’éruption et une fibromatose gingivale et souligne que l’hôpital de [Localité 10] est la structure de soins spécialisée appropriée la plus proche de son domicile, au sens de l’article R.322-10-5 du code de la sécurité sociale, ce qui justifie la prise en charge des frais de transport jusqu’à ce centre hospitalier qui comprend un plateau technique d’anesthésie générale pédiatrique et de sédation consciente. Elle ajoute qu’il y a lieu de tenir compte de la participation de [O] au 3ème plan national 2018-2022 des maladies rares qui permet de bénéficier d’un suivi continu aves les mêmes praticiens pour la continuité de sa prise en charge.

Elle s’oppose au sursis à statuer sollicité par la caisse qui n’est qu’une simple faculté pour le tribunal et relève que les frais de transports objet du litige n’ont pas été réglés.

En réplique, la Caisse demande au tribunal de :

— Prononcer un sursis à statuer dans l’attente de la décision de la cour de cassation ;

— Confirmer le refus partiel de la caisse primaire et ainsi la limitation des frais de transports du 23 mars au 25 mars 2023 ;

— Juger que la prise en charge des frais de transports occasionnés par la maladie du jeune [O] [K] doit être limitée à la distance séparant son domicile de l’établissement de soins le plus proche soit l’AP/HP centre hospitalier [8] conformément à la règlementation en vigueur ;

— Débouter Madame [K] de l’ensemble de ses demandes ;

— Dire n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Mettre les dépens de l’instance à la charge de Madame [K].

Elle indique que la caisse s’est pourvue en cassation suite à l’arrêt de la cour d’appel de Rouen du 28 juin 2024, la cour de cassation devant se positionner sur cette problématique récurrente liée à la prise en charge des frais de transports de [O].

Au soutien du débouté des demandes de Mme [K], la Caisse fait valoir qu’il existe un centre de référence des maladies rares à [Localité 7] en capacité de traiter l’enfant et que, dès lors, la prise en charge des frais de transport doit être limitée à cette distance. Elle rappelle qu’une expertise technique a été réalisée le 7 février 2029 confiée au docteur [C] qui sur le fondement des pièces produites par le service médical et Madame [K] a pu déduire que la limitation des remboursements des transports à l’APHP était justifiée et soutient que les conclusions de cette expertise technique s’imposent aux parties ainsi qu’à la juridiction. Pour rejeter la demande d’instruction, la Caisse soutient qu’une expertise ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence des parties.

Comme elle y a été autorisée la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure a produit un justificatif du dépôt de son pourvoi en cassation et un décompte des sommes versées à Mme [K] suite à l’arrêt de la Cour d’appel de Rouen.

Le conseil de Madame [K] a adressé une note en réplique sur le décompte produit.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction

Par jugement du 25 avril 2024 le tribunal a déjà ordonné la jonction des deux procédures enregistrées sous le n° RG 24/55 et n° RG 24/81 sous le n° 24/55. La demande présentée à ce titre est donc sans objet.

Concernant la demande de jonction de la procédure enregistrée sous le n° 24/55 avec a procédure enregistrée sous le n° 24/56, celle-ci sera rejetée en l’état s’agissant de deux périodes de frais transports distinctes et les moyens soulevés par les parties et notamment par la caisse étant pour partie de nature différente.

Sur la demande de sursis à statuer

En application de l’article 378 du code de procédure civile, la décision de sursis suspend le cours de l’instance pour le temps ou jusqu’à la survenance de l’évènement qu’elle détermine.

Hors les cas où cette mesure est prévue par la loi, les juges du fond apprécie discrétionnairement l’opportunité d’un sursis à statuer (dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice).

En l’espèce il est produit par la caisse primaire le dépôt devant la cour de cassation en date du 28 août 2024 d’un pourvoi à l’encontre de l’arrêt de la cour d’appel de Rouen en date du 28 juin 2024.

Il n’est toutefois pas justifié de sa recevabilité, étant par ailleurs rappelé son caractère non suspensif. Par ailleurs, compte tenu du caractère très récent du pourvoi, son examen par la cour de cassation interviendra dans un délai significatif qui rend inopportun le prononcé du sursis à statuer sollicité.

Sur la prise en charge des frais de transports du 23 mars au 25 mars 2023

Aux termes de l’article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale : « sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code. (…)».

Aux termes de l’article R. 322-10-4 du même code, la prise en charge des frais de transport, sauf urgence, exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, est subordonnée à l’accord préalable de la caisse. Le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’article R322-10-5 I du même code dispose que le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

L’arrêté du 25 novembre 2017 portant labellisation des réseaux des centres de référence prenant en charge les maladies rares désigne les hôpitaux universitaires de [Localité 10] comme centre de référence coordonnateur des maladies rares orales et dentaires ([6]). Le centre hospitalier universitaire parisien site [8] est désigné comme centre de référence constitutif et les hôpitaux de la Pitié-Salpetrière et Henri Mondor sont référencés comme centres de compétence.

En l’espèce, [O] [K] a été orienté par les professionnels de santé le prenant en charge, notamment à l’initiative du Dr [D] exerçant à la Clinique [9] de [Localité 5] (76) vers le centre coordonnateur des maladies rares de [Localité 10], lequel a diagnostiqué une forme clinique syndromique rare et sévère d’amélogénèse imparfaite hypoplasique en denture mixte associée à des défauts d’éruption dentaire.

Il ressort des pièces du dossier que les Professeurs [Z] et [H] prenant en charge l’enfant au centre de [Localité 10] depuis 20217 ont pu mentionner qu’une prise en charge plus proche du domicile de l’enfant, notamment au sein de l’hôpital [8] à [Localité 7], s’est avérée impossible notamment en raison de l’absence de plateau technique d’anesthésie générale pédiatrique et de sédation consciente.

Dans un courrier du 5 février 2019 ces praticiens ont précisé que l’enfant présentait « une forme clinique syndromique rare et sévère » le tableau clinique ayant nécessité une prise en charge exceptionnelle avec 2 interventions sous anesthésie générale effectuées conjointement par un chirurgien maxillo-facial et un odontologiste pédiatrique. Ils ont considéré « qu’en raison de la rareté et de la sévérité de la pathologie présentée par le patient il rentrait dans le cadre d’une exception médicalement justifiée ».

[O] [K] a bénéficié en 2018, 2019 et 2020 de plusieurs interventions chirurgicales sous anesthésie générale ou sédation consciente au sein du centre de référence de [Localité 10].

Dans une attestation du 16 décembre 2022 produite par la caisse, le Docteur [L], chef du pôle odontologie de l’hôpital [8] a indiqué que le centre qu’elle dirige est en parfaite capacité de prendre en charge les formes complexes d’amélogénèse imparfaite associés à d’autres anomalies dentaires et dispose d’une structure pédiatrique dédiée et affirme être en capacité de prendre en charge l’enfant [O] [K].

Sans remettre en cause la compétence de l’hôpital [8] dans la prise en charge des maladies rares orales et dentaires, cette seule attestation est insuffisante à considérer que la pathologie de l’enfant [O] dans toutes ses dimensions pouvait faire l’objet d’une prise en charge complète dans son pôle d’odontologie. Dans l’attestation du docteur de [L] s’il est précisé que le centre qu’elle dirige comprend une unité de réhabilitation, de radiologie et d’orthopédie dento-faciale, il n’y est pas fait référence à la présence d’un service de biologie orale, de parodontologie, d’endodontie, de chirurgie maxillo-faciale et de recherche clinique que possède en revanche le centre de [Localité 10].

Par ailleurs il sera relevé que le réseau [6], les centres de référence des maladies rares orales et dentaires, est co-piloté par le Pr [S] [I] de [Localité 10] qui assure la prise en charge de l’enfant [O] et qui connaissant parfaitement le tableau clinique de ce dernier n’a pas pris la décision d’orienter ce dernier vers le centre de l’hôpital [8] bien plus proche de son domicile.

Enfin, comme souligné ci-dessus [O] [K] présente un tableau clinique très spécifique dont le docteur de [L] n’a pas à l’évidence connaissance ce qui relative ses conclusions en faveur d’une prise en charge de l’enfant au sein de son centre. De même l’avis très laconique et ancien du docteur [C], médecin expert désigné par la caisse, ne saurait remettre en cause les avis des praticiens prenant en charge [O] [K] depuis 2017 au centre de [Localité 10].

En conséquence, il n’est pas démontré que l’hôpital parisien est en capacité de prendre en charge l’enfant dans des conditions adaptées aux particularités de son affection.

Dès lors, la prise en charge de [O] [K] par les hôpitaux universitaires de [Localité 10], centre de référence coordonnateur des maladies rares orales et dentaires ([6]) est justifiée et les frais de transport du 23 mars 2023 au 25 mars 2023 de l’enfant jusqu’à [Localité 10] devront être pris en charge par la Caisse.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la caisse, qui succombe, sera condamnée aux entiers dépens.

Sur les frais irrépétibles

En application de l’article 700 du code de procédure civile, la caisse, qui succombe, sera condamnée à payer à [B] [K] la somme de 500 € au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

DIT que la demande de jonction des deux procédures enregistrées sous le n° RG 24/55 et n° RG 24/81 est sans objet ;

REJETTE la demande de jonction des procédures RG 24/55 RG 24/56 ;

REJETTE la demande de sursis à statuer demandée par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure ;

INFIRME la décision implicite et la décision explicite du 7 novembre 2023 de la commission de recours amiable ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Eure à prendre en charge les frais de transports de [O] [K] aller et retour du 23 mars 2023 au 25 mars 2023 entre son domicile et le centre de référence des maladies rares des hôpitaux de [Localité 10] ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Eure à verser à [B] [K] la somme de 500 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Eure aux entiers dépens.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT