REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 16]

POLE SOCIAL

[Adresse 9]

[Adresse 13]

[Localité 2]

JUGEMENT N° 25/04368 du 1er Décembre 2025

Numéro de recours : N° RG 23/00406 – N° Portalis DBW3-W-B7H-3CIV

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [Y] [B]

domicilié : chez MONSIEUR ET MADAME [J]

[Adresse 4]

[Localité 1]

comparant assisté de M^e Laure BENSIMON, avocate au barreau de Marseille

c/ DEFENDEUR

Organisme [11]

[Localité 3]

comparant

DÉBATS : À l’audience publique du 29 Septembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : CAVALLARO Brigitte

ZERGUA Malek

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 1er Décembre 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort

RG 23/00406

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [Y] [B] a séjourné en Espagne en janvier 2021. Au cours de cette période, il a été hospitalisé et a bénéficié de soins médicaux en urgence auprès d’une clinique privée espagnole entre le 28 janvier et le 5 mai 2021.

Monsieur [Y] [B] a sollicité le remboursement des frais de soins exposés et a obtenu le remboursement de la somme de 5 777, 86 euros en date des 13, 21 et 31 janvier 2022.

Monsieur [Y] [B] a adressé de nouvelles factures dans le cadre de cette hospitalisation pour un montant total de 18 890, 01 euros.

Par courrier du 7 décembre 2022, le Centre national des soins à l’étranger de la [6] lui a notifié un refus de remboursement complémentaire au motif que « le montant maximal de remboursement [ lui avait ] déjà été versé » .

Monsieur [Y] [B] a contesté cette décision en saisissant la Commission de recours amiable.

Par décision en date du 5 décembre 2023, la Commission de recours amiable de la [7] a rejeté la contestation de l’assuré au motif que « en vertu de la réglementation applicable en France sur la prise en charge des frais de santé, les séjours et soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient font l’objet d’une prise en charge par forfait GHS ( Groupe Homogène de Séjour ) . Ainsi, les frais de santé engagés par l’assuré ont bien été remboursés sur la base d’une prise en charge forfaitaire, et aucun soin ne peut être facturé en sus du forfait GHS » .

Par lettre recommandée avec avis de réception reçue le 14 février 2023, Monsieur [Y] [B] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre de la décision de rejet implicite de la Commission de recours amiable.

L’affaire a été retenue à l’audience du 29 septembre 2025.

Monsieur [Y] [B], présent et assisté de son avocat, s’en rapporte à ses écritures et sollicite du Tribunal de :

— accueillir l’ensemble de ses demandes comme étant justifiées et bien fondées,

— constater l’insuffisance de motivation de la décision rendue par la [6],

— constater la charge excessive que représente pour lui l’absence de prise en charge des frais avancés pour ses opérations intervenues en Espagne,

En conséquence,

— annuler la décision rendue limitant le remboursement des soins reçus à la somme de 5 777, 86 euros ainsi que la décision de rejet implicite de la Commission de recours amiable.

La [12], représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du Tribunal de :

— débouter l’assuré de l’ensemble de ses demandes comme infondées,

En conséquence,

— confirmer la décision de refus de remboursement complémentaire, prise par le Centre national des soins à l’étranger en date du 7 décembre 2022,

— condamner Monsieur [Y] [B] aux entiers dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 1er décembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge des frais exposés à l’étranger

L’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale dispose que :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Aux termes de l’article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale :

« I. Les caisses d’assurance-maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre de l’article L. 160-1 et 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2 ° nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusé lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés et prévus par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et aux plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état de santé des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celle prévue par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Aux termes de l’article L. 160-7 du Code de la sécurité sociale, « Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. »

L’article R. 332-3 du même Code précise les conditions dans lesquelles des soins à l’étranger peuvent être pris en charge par les [8] : « Les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6. »

Aux termes des quatre premiers aliénas de l’article R. 162-33-1 du Code de la sécurité sociale ( dans sa version applicable entre le 1er mars 2021 et le 30 avril 2023 ) :

« Les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-33-2.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour. »

Ces forfaits sont déterminés en fonction de la pathologie présentée par le patient et sont appelés « forfaits GHS » ( Groupe Homogène de Séjour ) .

L’article R. 162-33-2 du même Code prévoit que certaines prestations peuvent être facturées en sus du forfait GHS :

« 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R. 162-33-1 et font l’objet d’une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 ;

2° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 autres que ceux mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont exclus des forfaits mentionnés à l’article R. 162-33-1, à l’exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d’urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4° :

a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l’article R. 162-33-1 couvrant l’activité d’hospitalisation à domicile et font l’objet d’une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l’exception :

a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;

b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile. »

Ainsi, l’article 25 du Règlement CE 987/2009 qui fixe les modalités d’application du Règlement CE n° 883/2004 sur la Coordination des systèmes de sécurité sociale entré en vigueur le 1er mai 2010 prévoit que :

« Séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent

A) Procédure et portée du droit

1. Aux fins de l’application de l’article 19 du règlement de base, la personne assurée présente au prestataire de soins de l’État membre de séjour un document délivré par l’institution compétente, attestant ses droits aux prestations en nature. Si la personne assurée ne dispose pas d’un tel document, l’institution du lieu de séjour, sur demande ou en cas de besoin, s’adresse à l’institution compétente pour en obtenir un.

2. Ledit document indique que la personne assurée a droit aux prestations en nature selon les modalités prévues à l’article 19 du règlement de base, aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées au titre de la législation de l’État membre de séjour.

3. Les prestations en nature visées à l’article 19, paragraphe 1, du règlement de base visent les prestations en nature servies dans l’État membre de séjour, selon la législation de ce dernier et qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, l’État membre compétent pour y recevoir le traitement nécessaire.

B) Procédure et modalités de prise en charge et/ou de remboursement des prestations en nature

4. Si la personne assurée a effectivement supporté les coûts de tout ou partie des prestations en nature servies dans le cadre de l’article 19 du règlement de base et si la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour permet le remboursement de ces frais à une personne assurée, elle peut adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour. Dans ce cas, celle-ci lui rembourse directement le montant des frais correspondant à ces prestations dans les limites et conditions des tarifs de remboursement prévus par sa législation.

5. Si le remboursement de ces frais n’a pas été demandé directement auprès de l’institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l’institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l’institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l’objet de remboursements à l’institution du lieu de séjour si l’article 62 du règlement d’application avait été appliqué dans le cas en question. L’institution du lieu de séjour fournit à l’institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.

6. Par dérogation au paragraphe 5, l’institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition.

7. Si la législation de l’État membre de séjour ne prévoit pas le remboursement dans le cas en question conformément aux paragraphes 4 et 5, l’institution compétente peut rembourser les frais dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, sans l’accord de la personne assurée.

8. Le montant remboursé à la personne assurée ne dépasse pas, en tout état de cause, celui des frais qu’elle a effectivement supportés.

9. Lorsqu’il s’agit de dépenses substantielles, l’institution compétente peut verser à la personne assurée une avance appropriée dès que celle-ci introduit auprès d’elle la demande de remboursement. »

En l’espèce, lors d’un séjour en Espagne en janvier 2021, Monsieur [Y] [B] a été hospitalisé au sein d’une clinique privée durant la période du 28 janvier au 5 mai 2021. Il a ensuite sollicité le remboursement de ses soins auprès du Centre national des soins à l’étranger de la [6] en spécifiant qu’il demandait un remboursement conformément à la législation française et non conformément à la législation du pays du séjour.

La [5] a procédé au remboursement de la somme de 5 777, 86 euros pour l’ensemble des frais avancés par Monsieur [Y] [B] qui s’élevaient à la somme totale de 18 890, 01 euros.

Monsieur [Y] [B] conteste ce remboursement partiel et considère qu’il a droit au remboursement intégral des sommes qu’il a réglées pour son hospitalisation aux motifs que :

— la décision du Centre national des soins à l’étranger de la [6] en date du 7 décembre 2022 est insuffisamment motivée s’agissant de son mode de calcul et de l’absence de référence à la tarification appliquée ; il se prévaut à ce titre des dispositions de l’article L. 211-2 du Code des relations entre le public et l’administration ;

— la décision litigieuse n’indique pas quelle règlementation ( française ou espagnole ) a été appliquée de sorte que la réglementation la plus favorable doit être appliquée eu égard au principe de proportionnalité ; il se prévaut à ce titre de l’article 19 du Règlement ( CE ) n° 883/2004 et de l’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale ;

— les circonstances des opérations qu’il a subies hors de France sont exceptionnelles et le reste à charge est excessif ; il se prévaut à ce titre des dispositions de l’article L. 1110-1 du Code de la santé publique.

De son côté, la Caisse rappelle que Monsieur [Y] [B] a sollicité le remboursement de ses soins conformément à la législation française et affirme que le Centre national des soins à l’étranger a appliqué les conditions de remboursement des frais de santé prévues par le Code de la sécurité sociale, selon la législation française.

La Caisse rappelle également que, selon la législation française, les frais d’hospitalisation sont remboursés sous la forme d’un forfait. Elle explique que le Médecin conseil a retenu les codes « GHS 4168 » pour les soins du 28 janvier au 12 février 2021, « GHS 4323 » pour les soins du 8 au 14 avril 2021 et « GHS 4340 » pour les soins du 1er au 3 mai 2021 dont le forfait s’élevait à 5 777, 86 euros. Elle considère que la tarification effectuée par le Centre national des soins à l’étranger est justifiée et précise que les tarifs hospitaliers privés en Espagne sont plus couteux que ceux pratiqués en France ce qui explique le reste à charge excessif.

Le litige porte donc sur une divergence d’appréciation des droits de l’assuré, Monsieur [Y] [B] estimant que les frais exposés en Espagne doivent lui être intégralement remboursés, la Caisse exposant que le remboursement doit s’effectuer selon la législation française, c’est-à-dire sur la base d’un remboursement forfaitaire par [15] ( [14] ) .

En premier lieu, comme exactement relevé par la [10], la décision du Centre national des soins à l’étranger de la [6] en date du 7 décembre 2022 est suffisamment motivée en ce qu’elle fonde son refus de remboursement complémentaire sur un remboursement maximal déjà versé, étant précisé que l’article L. 211-2 du Code des relations entre le public et l’administration dont se prévaut le demandeur ne concerne que des décisions administratives individuelles défavorables notamment qui restreignent l’exercice des libertés publiques ou, de manière générale, constituent une mesure de police, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Par suite, le moyen tiré du défaut de motivation de la décision du Centre national des soins à l’étranger en date du 7 décembre 2022 doit être écarté.

En second lieu, il sera rappelé qu’aux termes des dispositions précitées, les frais exposés à l’étranger sont pris en charge dans les conditions prévues dans l’état de séjour ou, en cas d’accord avec l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française.

En l’espèce, aucun élément n’est produit par les parties pour préciser les conditions prévues par la législation espagnole, étant fait observer que Monsieur [Y] [B] a été pris en charge par une clinique privée.

C’est donc à juste titre que la [10] a fait application de la législation française qui prévoit une prise en charge forfaitaire des actes médicaux, dans la limite des tarifs forfaitaires en vigueur.

Monsieur [Y] [B] ne conteste nullement le forfait retenu pour les codes GHS 4168 « Interventions par voie transurétrale ou transcutanée pour des affections non lithiasiques niveau 1 » , GHS 4323 « [Localité 17] et symptômes concernant les reins et les voies urinaires, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 » et GHS 4340 « Explorations et surveillance pour affections du rein et des voies urinaires » .

S’agissant d’un forfait, il englobe en effet « l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient » comme le précise l’article R. 162-33-1.

En conséquence, les frais médicaux exposés par Monsieur [Y] [B] en Espagne à hauteur de 18 890, 01 euros ne peuvent être remboursés dans des conditions différentes de ce que prévoit la législation française, à savoir à hauteur du forfait de la pathologie soignée, dans les mêmes conditions que si le patient avait été soigné dans un établissement hospitalier public en France, soit la somme de 5 777, 86 euros.

Dans ces conditions, il apparait que le remboursement forfaitaire opéré par la [10] est bien fondé.

Monsieur [Y] [B] sera dès lors débouté de son recours.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Monsieur [Y] [B] à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable en date du 5 décembre 2023 ;

DÉBOUTE Monsieur [Y] [B] de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE [Y] [B] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision, doit, à peine de forclusion, être formé dans le mois de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 1er décembre 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

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