RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

COUR D’APPEL DE [Localité 15]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DU HAVRE

Pôle Social

adresse postale [Adresse 13]

02 32 92 57 36 / 02 32 74 91 82 / 02 32 92 57 33

[Courriel 14]

n°minute : 25/336

JUGEMENT

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT AOUT DEUX MIL VINGT CINQ

Affaire N° de RG : N° RG 23/00350 – N° Portalis DB2V-W-B7H-GMAU

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[W] [Y]

C/

[6] [Localité 10] [Localité 12] [16]

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Copie exécutoire LRAR :

— M. [Y]

— [7]

Copie dossier

Autres copies certifiées conformes :

— M^e Roger

DEMANDEUR

Monsieur [W] [Y]

né le 17 Février 1970 à SAINTE ADRESSE (76310), demeurant [Adresse 1], représenté par M^e Christophe ROGER, avocat au barreau du HAVRE lors de l’audience du 31 mars 2025, dispensés de comparution lors de l’audience du 20 août 2025

DÉFENDERESSE

[6] [Localité 10] [Localité 12] [16], dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Madame [X] [G], salariée munie d’un pouvoir lors de l’audience du 31 mars 2025, dispensée de comparution lors de l’audience du 20 août 2025

L’affaire appelée en audience publique le 31 mars 2025, mise en délibéré au 02 Juin 2025, délibéré prorogé au 29 juillet 2025, réouverture des débats ce jour, lors de l’audience du 31 mars 2025, dispensés de comparution lors de l’audience du 20 août 2025

Le Tribunal, ainsi composé des personnes présentes :

— Madame Cécile POCHON, Présidente du Tribunal judiciaire du Havre, statuant en qualité de Présidente de la formation de jugement du Pôle social;

— Monsieur Martial BERANGER, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général

— Madame Myriam LEDUC, Membre Assesseure représentant les employeurs et les travailleurs indépendants,

assistés de Monsieur Christophe MIEL, Greffier principal des services judiciaires lors des débats et du prononcé, après avoir entendu Madame la Présidente en son rapport et les avocats en leurs plaidoiries et les parties en leurs explications, a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision à une date ultérieure ;

Et aujourd’hui, statuant par mise à disposition au Greffe, par décision contradictoire et en premier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [W] [Y] a été placé en arrêt de travail du 27 décembre 2019 au 30 novembre 2022.

Par courrier du 17 mai 2023, la [5] [Localité 11] ([7], Caisse) a notifié à Monsieur [W] [Y] un indu correspondant à des versements d’indemnités journalières à hauteur de 39.045,27 pour la période comprise entre le 30 décembre 2019 au 30 novembre 2022.

Par courrier du 12 juillet 2023, Monsieur [W] [Y] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable ([8]) qui a rejeté son recours lors de sa séance du 04 septembre 2023.

Par requête reçue au Greffe le 26 octobre 2023, Monsieur [W] [Y] a contesté cette décision devant le Pôle social du Tribunal judiciaire du Havre. L’affaire été enregistrée sous le numéro suivant RG 23/00350.

Parallèlement, par courrier du 31 octobre 2023, le Directeur de la [7] a informé Monsieur [W] [Y] de son intention de mettre en œuvre une procédure de pénalité financière. Le Directeur de la Caisse a décidé de poursuivre la procédure et de prononcer une pénalité de 35.495 euros. Cette décision a été notifiée à Monsieur [W] [Y] par courrier recommandé du 29 janvier 2024.

Cette décision est contestée devant le Pôle social du Tribunal judiciaire du Havre selon requête adressée au greffe le 1er mars 2024. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 24/00097.

Les deux affaires ont été appelées à l’audience du 31 mars 2025.

Monsieur [W] [Y], dûment représenté, demande au tribunal d’annuler les décisions de la [7] du 17 mai 2023 et du 29 janvier 2024. Subsidiairement, il demande au tribunal de dire que le recouvrement des prestations versées entre le 27 décembre 2019 et le 17 mai 2021 sont prescrites et de débouter la [7] de ses demandes à ce titre. Il réclame également l’annulation de l’indu pour la période comprise entre le 29 juin 2022 et le 20 novembre 2022. II sollicite une réduction à de plus justes proportions de la pénalité financière. En tout état de cause, il demande la condamnation de la [7] au paiement d’une somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Monsieur [W] [Y] soutient qu’il n’a pas agi frauduleusement et n’a pas fait de fausse déclaration. La prescription biennale doit donc s’appliquer. La demande de remboursement de l’indu ayant été notifiée le 17 mai 2023, la [7] ne pouvait solliciter le remboursement des prestations versées antérieurement au 17 mai 2021.

Il soulève ensuite le mal-fondé de l’indu. Selon lui, la Caisse assimile ainsi la notion d’activité à la perception de revenus ce qui viole manifestement les dispositions du Code de la sécurité sociale. En effet, le Code de la sécurité social et les décisions rendues par la Cour de cassation ne donnent pas de définition précise de l'« activité non autorisée ». Monsieur [W] [Y] estime que l’activité autorisée s’entend de toute activité réalisée en dehors du domicile. Or, il ne réalisait pendant son arrêt maladie aucune activité en dehors de son domicile dans la mesure où la location de gîte est située à la même adresse. En tout état de cause, il ne participait pas à la gestion du gîte mais se limitait à en percevoir les revenus sur le compte commun avec son épouse.

Par ailleurs, aucun document n’est versé postérieurement au 29 juin 2022 de sorte que la [7] ne rapporte pas la preuve de l’exercice d’une activité entre le 29 juin 2022 et le 30 novembre 2022. La décision de remboursement d’indu devra être annulée sur la période comprise entre le 29 juin 2022 et le 20 novembre 2022.

Monsieur [W] [Y] n’a jamais entendu substituer à son activité salariée des revenus de remplacement pendant son arrêt maladie. Etant de bonne foi, il sollicite que le montant de la restitution soit réduit à de plus justes proportions.

Monsieur [W] [Y] argue enfin que la procédure de pénalité financière serait irrégulière au motif que la [7] n’a pas pris en compte ses observations. Les droits de la défense n’ont pas été respectés et la pénalité devra être annulée. Par ailleurs, il conteste la matérialité de la pénalité financière dans la mesure où la demande de remboursement de l’indu fait l’objet d’une contestation pendante devant le Pôle social du Tribunal judiciaire du Havre. De nouveau, étant de bonne foi, il sollicite que le montant de la restitution soit réduit à de plus justes proportions.

En défense, la Caisse dûment représentée demande au tribunal de :

Joindre de la procédure d’indu avec celle de la pénalité financière.Reconnaitre le bien-fondé de l’indu et rejeter le recours de Monsieur [W] [Y].Reconnaitre le bien-fondé et la régularité de la procédure de pénalité et rejeter le recours de Monsieur [W] [Y].

La Caisse soutient que la demande de jonction est justifiée en raison du lien de cause à effet entre ces deux procédures.

La Caisse rappelle que la prescription de l’action en recouvrement de l’indu est de cinq ans lorsqu’il est établi une fraude ou une fausse déclaration. Elle soutient que Monsieur [W] [Y] a exercé sans autorisation médicale une activité rémunérée de location de gîte durant son arrêt. Elle rappelle la casuistique sur la question de l’activité non autorisée et rémunérée pendant un arrêt de travail. Selon elle, la circonstance de fraude est établie et porte la prescription biennale à cinq ans.

La Caisse rappelle que la loi interdit, sauf autorisation médicale, l’exercice d’une activité rémunérée ou non. L’enquête administrative diligentée a révélé que Monsieur [W] [Y] exerçait une activité d’auto-entrepreneur de location de gîte durant ses arrêts de travail. Elle explique que l’indu a été calculé à compter du premier manquement et jusqu’à la fin de la prolongation de l’arrêt de travail (738 jours). Un indu de 35.495,70 euros a été notifié auquel a été ajouté 10% d’indemnités pour les sommes perçues à tort, soit un total de 39.045, 27 euros. La Caisse s’oppose à une réduction de ce montant dans la mesure où l’actio en recouvrement de l’indu n’est pas une sanction.

La Caisse rappelle avoir informé Monsieur [W] [Y] de son intention de mettre en œuvre une procédure de pénalité financière par courrier du 31 octobre 2023. Il lui était précisé la possibilité de formuler des observations. Monsieur [W] [Y] en a accusé réception le 04 novembre 2023. La Caisse fait valoir que Monsieur [W] [Y] a pu présenter des observations écrites par courrier du 16 novembre 2023. Cependant, cela n’interdisait pas au Directeur de l’organisme de poursuivre la procédure de pénalité financière. Elle a été soumise pour avis à l’UNCAM. L’ensemble des éléments produits permettent de démontrer que Monsieur [W] [Y] a exercé une activité rémunérée d’autoentrepreneur sans autorisation de son médecin. La procédure est donc bien fondée et régulière. Le montant de cette dernière est proportionnel qui aux manquements qui lui sont reprochés. La Caisse précise que l’assuré pouvait s’exposer à un montant maximum de 106.487,10 euros. Le montant de de 35.495 euros est donc conforme et ne saurait être réduit. Elle ajoute que cette action étant indépendante de l’action en recouvrement, le principe non bis idem ne peut s’appliquer.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 02 juin 2025, prorogé au 29 juillet 2025. Les débats ont été réouverts au 20 août 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur la demande de jonction :

Aux termes des articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et L.114-17-1 du même code, la procédure de recouvrement des indus et la procédure de saisine de la Commission des pénalités sont distinctes et indépendantes. Toutefois, l’indu peut être une justification de la pénalité financière.

Les parties sollicitent la jonction des recours 24/00094 et 23/00350. Le principe de bonne administration de la justice commande de faire droit à cette demande. Le recours 24/00094 est donc joint au 23/00350 sous le numéro de rôle le plus ancien.

2. Sur la procédure de recouvrement des sommes indus :

Sur la prescription :

Aux termes de l’article L332-1 du Code de la sécurité sociale « L’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations (…) Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration. »

Dans une telle hypothèse, il est fait application de la prescription quinquennale de l’article 2224 du Code civil. Le point de départ du délai de prescription étant fixé au jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer.

La fraude se définit conformément aux énonciations de l’article L. 147-11 du Code de la sécurité sociale : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…) 5' Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle (…) ».

En l’espèce, il ressort des éléments au dossier que Monsieur [W] [Y] a exercé durant sa période d’arrêt de travail indemnisé au titre de l’assurance maladie (27 décembre 2019 au 30 novembre 2022), une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains sans autorisation médicale. En effet, la Caisse produit de nombreux éléments (pièce 8) témoignant de gain perçu par le couple dans le cadre de leur activité. Monsieur [W] [Y] ne produit aucune attestation de son médecin lui permettant d’exercer une telle activité pendant son arrêt de travail. Les conditions de la fraude sont donc remplies. Par conséquent, la prescription quinquennale s’applique.

La demande de remboursement de l’indu ayant été notifiée le 17 mai 2023, la [7] pouvait solliciter le remboursement des prestations versées jusqu’au 17 mai 2018. L’action en recouvrement des sommes indues n’est donc pas prescrite.

Sur le bien-fondé de l’indu :

Aux termes de l’article L323-6 du Code de la sécurité sociale, « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire : (…) 4' De s’abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. En outre, si l’activité mentionnée au 4' a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14. En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »

En cas d’exercice d’une activité durant un arrêt de travail, le maintien des indemnités journalières est conditionné à l’obtention préalable par le salarié d’une autorisation de son médecin traitant à la pratiquer. Il appartient alors à l’assuré de rapporter la preuve de cette autorisation préalable, laquelle ne peut résulter de la seule mention « sorties libres » sur le certificat médical réalisé par le médecin traitant, cette mention ne valant pas l’autorisation d’une pratique particulière d’exercice quelle qu’elle soit.

En l’espèce, les éléments aux débats permettent de retenir une activité d’auto-entrepreneur au nom de Monsieur [W] [Y], la perception de revenu sur des comptes ouverts pour les besoins de cette activité, et à son nom.

Monsieur [W] [Y] est immatriculé depuis le 25 février 2016 au titre d’une activité de location de logements. L’annonce sur le site [3] met effectivement l’épouse de Monsieur [W] [Y] en avant, mais mentionne également « notre boutique, notre ferme » ce qui permet de retenir une gestion de l’affaire par le couple. Les commentaires des locataires permettent également de retenir une intervention de Monsieur [W] [Y] dans la gestion de cette affaire. Durant l’enquête, s’il affirme une gestion exclusive par son épouse, il reconnaît son intervention pour l’accueil des clients. Il participe donc à cette activité, et perçoit une rémunération à ce titre.

S’il soutient que sa participation est minime, les éléments aux débats permettent de retenir l’exercice d’une activité quelconque pendant ses arrêts de travail, Monsieur [W] [Y] ne démontrant pas l’autorisation préalable par son médecin. L’ensemble des certificat médicaux aux débats mentionnent « activité(s) autorisée(s) : non ».

L’exercice de l’activité d’auto-entrepreneur pendant l’arrêt de travail est donc démontré.

La [4] établit la réalité de 196 manquements sur la période considérée. Il sera en outre précisé la poursuite de l’activité postérieurement au contrôle.

Il est établi que Monsieur [W] [Y] a perçu au total l’équivalent de 895 jours d’indemnités journalières sur la période, pour un montant final de 35.495,70 euros.

De plus, l’article L133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit : « En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. »

En l’espèce, cette indemnité représente donc 3.549,57 euros.

Au total, la [7] [Localité 10] [Localité 12] est donc fondée en sa demande de remboursement de l’indu à hauteur de 39. 045,27 euros.

Sur la demande de réduction de l’indu :

Dès lors que la restitution de l’indu ne revêt pas un caractère de sanction, il n’y a pas lieu d’opérer un contrôle de l’adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l’assuré. Cette procédure vise simplement à acter que les conditions de perception des sommes réclamées n’étaient pas réunies.

Cette demande sera donc rejetée.

3. Sur la procédure de pénalité financière :

Sur la régularité de la procédure :

Cette procédure est régie par l’article L. 114-17-2 du Code de la sécurité sociale et R. 114-11 et suivants et suivants du même code.

En l’espèce, la Caisse justifie de l’adressage d’un courrier en date du 31 octobre 2023 informant Monsieur [W] [Y] de la volonté du Directeur de la Caisse de mettre en œuvre la procédure de pénalité financière et l’invitant à formuler ses observations. Ce courrier a été reçu le 4 novembre 2023.

Monsieur [W] [Y] ne démontre pas l’adressage de ses observations à la bonne personne, la commission de recours amiable n’étant du reste pas la voie de recours prévue.

A l’expiration d’un délai d’un mois sans observation émanant de l’assuré, le Directeur de la caisse dispose d’un délai de 15 jours pour saisir le Directeur Général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme. En l’espèce, la saisine de l’UNCAM date du 18 décembre 2023 soit dans le délai prévu.

L’avis conforme a été rendu le 16 janvier 2024 de sorte que la pénalité a été notifiée le 29 janvier 2024 par courrier recommandé réceptionné le 1er février 2024.

La procédure est donc régulière.

Sur le bienfondé de la pénalité :

L’article L.114-17-2 III et IV prévoit « III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire. »

La Caisse précise que la pénalité aux termes des textes pouvait être comprise entre 342,80 euros et 106487,10 euros.

En l’espèce, Monsieur [W] [Y] se prévaut de sa bonne foi. Cependant, il convient de retenir que son audition au sein des locaux de la caisse constitue un avertissement de ce que son comportement n’était pas conforme aux textes, et qu’il a malgré tout été poursuivi. Il y a donc réitération des faits. Par ailleurs, l’ensemble des éléments produits aux débats par la Caisse permettent d’acter une implication plus qu’accessoire à l’activité de location de gîtes. La fraude est donc caractérisée.

En considération de la nature des faits reprochés à Monsieur [W] [Y], de la longévité de la période au cours de laquelle ces sommes ont été indument versées et du maintien de Monsieur [W] [Y] dans l’activité après ses entretiens avec les agents assermentés de la Caisse, la pénalité financière décidée par la Caisse à hauteur de 35 495 euros apparait juste et proportionné.

Cette demande sera donc rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire du Havre, Pôle social, statuant par mise à disposition au greffe, en premier ressort, par décision contradictoire et après en avoir délibéré conformément à la Loi,

PRONONCE la jonction des dossiers RG 23/00350 et RG 24/00097 sous le numéro RG 23/00350,

REJETTE l’ensemble des demandes de Monsieur [W] [Y],

CONFIRME le bien-fondé de la notification d’indu du 17 mars 2023 pour son entier montant soit 39045,27 euros,

CONFIRME le bien-fondé de décision de la Caisse du 31 octobre 2023 prononçant une pénalité financière à l’encontre de Monsieur [W] [Y] à hauteur de 35495 euros,

CONDAMNE Monsieur [W] [Y] aux entiers dépens.

Ainsi jugé le VINGT AOUT DEUX MIL VINGT CINQ, après avoir délibéré et signé par la Présidente et le Greffier,

Le Greffier,

Monsieur Christophe MIEL,

Greffier principal des services judiciaires

La Présidente,

Madame Cécile POCHON,

Présidente du Tribunal judiciaire du Havre

♦E-MAILCORPS_4♦

TRIBUNAL JUDICIAIRE DU HAVRE

Fiche consignes Magistrat Open Data

DOSSIER N° RG 23/00350 – N° Portalis DB2V-W-B7H-GMAU

Service : [9]

Références : N° RG 23/00350 – N° Portalis DB2V-W-B7H-GMAU

Magistrat : Cécile POCHON

Monsieur [W] [Y]

[6] [Localité 10] [Localité 12] [16]

Occultations complémentaires : ☐ OUI ☐ NON

☐ Appliquer les recommandations d’occultations complémentaires

Complément ou substitution aux recommandations de la Cour de cassation :

Débat public : ☐ OUI ☐ NON

Décision publique : ☐ OUI ☐ NON