1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 22/01150 – N° Portalis DBZS-W-B7G-WJMO

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 19 AOUT 2025

N° RG 22/01150 – N° Portalis DBZS-W-B7G-WJMO

DEMANDERESSE :

Mme [U] [O]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Charlotte BARGIBANT, avocat au barreau de LILLE, substitué par M^e TASTET

DEFENDERESSE :

[7] [Localité 10] [Localité 9]

[Adresse 1]

[Adresse 8]

[Localité 4]

Représentée par Madame [K] [P], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Yoan RAHYR, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 03 Juin 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 19 Août 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [U] [O] épouse [T] est masseur- kinésithérapeute.

Madame [U] [O] a fait l’objet par la [5] [Localité 10] [Localité 9] d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 1er février 2015 au 31 janvier 2018.

Par lettre recommandée du 21 novembre 2018, la [5] [Localité 10] [Localité 9] a notifié à Madame [U] [O] un indu de 33.342,73 euros.

Parallèlement dans le cadre de la procédure des pénalités financières, la [5] [Localité 10] [Localité 9] a, par courrier recommandé du 31 décembre 2018, notifié à Madame [U] [O] un avertissement sur avis du directeur et ramené l’indu à la somme de 25.766,06 euros.

Le 18 janvier 2019, Madame [U] [O] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester l’indu.

Par lettre recommandée expédiée le 27 février 2019, Madame [U] [O] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. (RG 19/00725)

Par lettre recommandée expédiée le 28 Juin 2022, Madame [U] [O] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de l’avertissement prononcé (RG 22/01150).

***

Par jugement du 12 juillet 2022 (RG 19/00725), le tribunal a condamné Madame [U] [O] à payer à la [5] LILLE DOUAI la somme de 17.462,84 euros au titre de l’indu, outre la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Madame [U] [O] a fait appel de ce jugement.

Par un arrêt du 10 mars 2025, la 2ème chambre de la protection sociale de la Cour d’Appel de Amiens a débouté Madame [U] [O] de ses demandes, confirmé le jugement déféré et condamné Madame [U] [O] au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

***

L’affaire RG 22/01150 visant l’avertissement, appelée à l’audience de mise en état du 15 septembre 2022, a fait l’objet d’une ordonnance de clôture du 12 décembre 2024 et a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie 3 juin 2025.

Lors de celle-ci, Madame [U] [O], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement

Elle demande au tribunal de :

— Annuler l’avertissement notifié le 31 décembre 2018 en l’absence de toute fraude, manœuvre frauduleuse et mauvaise foi de sa part conformément aux dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale,

— Condamner la [6] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la [6] aux dépens.

En réponse, la [5] [Localité 10] [Localité 9] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement

Elle demande au tribunal de :

— Confirmer le bien-fondé de l’avertissement,

— Condamner Madame [U] [O] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner Madame [U] [O] aux dépens,

— Débouter Madame [U] [O] de l’ensemble de ses demandes.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’avertissement notifié le 31 décembre 2018

Aux termes de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

VI.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglemenaire "

L’article R 147-2 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que :

«  I.- Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.- Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.- Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal. "

L’article R 147-8 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que :

«  Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;

b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;

c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;

d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;

e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;

f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;

g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;

h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;

i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;

j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu’il aura été établi qu’une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d’envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;

4° N’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :

a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, lorsqu’ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;

b) L’obligation prévue au 4° de l’article L. 162-4 étendu par l’article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en application de l’article L. 160-8 ;

c) L’obligation de faire figurer sur la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;

d) L’obligation prévue à l’article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d’ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu’ils prescrivent ;

e) L’obligation prévue à l’article R. 5132-13 du code de la santé publique d’apposer sur l’ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;

5° Pour lesquels l’organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l’article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie.

Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l’alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l’article R. 147-5 ;

6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l’article R. 148-6, que l’objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l’article L. 162-1-15 n’a pas été atteint.”

***

Par courrier du 21 novembre 2018, la [6] a informé Madame [U] [O] des constats d’anomalies et de la mise en œuvre la procédure des pénalités financières en application des dispositions de l’article L114-17-1 et R147-2 du code de la sécurité sociale.

Par courrier du 18 décembre 2018, Madame [U] [O] a présenté ses observations.

Par courrier du 31 décembre 2018, après avoir rappelé que les faits pouvaient faire l’objet d’une sanction financière fondée sur l’article R 147-8 du code de la sécurité sociale et que la pénalité encourue pouvait être au maximum de 50% des sommes dues en application de l’article R 147-8-1 du même code, le Directeur de la Caisse a décidé de limiter la sanction au prononcé d’un avertissement.

En l’espèce, Madame [U] [O] sollicite l’annulation de l’avertissement prononcé le 31 décembre 2018 en l’absence de toute fraude, manœuvre frauduleuse et mauvaise foi de sa part conformément aux dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale qui vise « sauf en cas de bonne foi de la personne concernée »

Elle fait valoir également que la [6] ne pouvait prononcer une sanction, fut elle un avertissement, dès lors que le montant de l’indu n’était pas définitif.

La [6] rappelle à juste titre que la procédure de pénalité financière et la procédure en restitution d’indu sont deux procédures contradictoires distinctes avec des délais de recours distincts de sorte qu’il ne peut y avoir de suspension de la procédure de mise en œuvre de la pénalité financière au motif que l’indu permettant la détermination de la sanction ne serait définitif.

La jurisprudence de la cour de cassation ne conditionne pas le prononcé d’une pénalité financière au caractère définitif d’un indu après sa notification mais indique uniquement que la pénalité ne peut être établie ni dans son principe ni dans son montant lorsque les sommes indues sont contestées.

Tel a été le cas des contestations de l’indu et de l’avertissement formées par Madame [U] [O] devant le tribunal.

Au fond, il résulte de la décision litigieuse du 31 décembre 2018 que le Directeur de la [6] n’a pas retenu de fraude à l’encontre de Madame [U] [O] et a prononcé un avertissement pour faute.

A l’instar du tribunal dans son jugement du 12 juillet 2022, la Cour d’Appel de Amiens dans son arrêt du 10 mars 2025 a retenu que ni la notification d’indu du 21 novembre 2018 ni la notification de mise en œuvre de la procédure de pénalité financière du même jour ne font référence à la notion de fraude.

S’agissant de l’exception de bonne foi, le tribunal rappelle les anomalies de facturation visées à savoir des majorations facturées à tort, des déplacements non prescrits, des cotations ne respectant pas l’article 11 NGAP pour les règles de cumul ou d’abattement, des exonérations en ticket modérateur non conforme à la prescription médicale, des facturations de soins au-delà de la prescription médicale, des séances de soins réalisées avant la date de la prescription, des actes non remboursables.

Il a été pointé de nombreuses négligences répétées de Madame [U] [O] sur une période de temps assez longue du 1er février 2015 au 31 janvier 2018 qui excluent des erreurs isolées en toute bonne foi.

Compte tenu des types d’anomalies récurrents de facturation qui ressortent de la responsabilité de Madame [U] [O] en sa qualité de masseur kinésithérapeute et du fait que les annulations d’indu portent uniquement sur les indus prescrits en l’absence de fraude, il convient de maintenir l’avertissement prononcé.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Madame [U] [O], qui succombe, supportera les dépens de la présente instance. Sa demande indemnitaire sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devra dès lors être rejetée.

Succombante, Madame [U] [O] sera condamnée à payer à la [6] la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Confirme le prononcé de l’avertissement notifié le 31 décembre 2018 par la [5] [Localité 10] [Localité 9] à l’encontre de Madame [U] [O],

Condamne Madame [U] [O] à payer à la [5] [Localité 10] [Localité 9] la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Madame [U] [O] aux dépens de la présente instance,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an que dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE cpam

1 CCC Dechoux, M^e Bargibant