1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/01553 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XOBA

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 03 JUIN 2025

N° RG 23/01553 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XOBA

DEMANDEUR :

M. [N] [Y]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par M^e Marie-Christine HENRY-GABORIAU, avocat au barreau de PARIS, substituée à l’audience par M^e Eva JACQUIN

DEFENDERESSE :

[13] [Localité 17] [Localité 16]

[Adresse 1]

[Adresse 14]

[Localité 4]

Représentée par Mme [T] [I], dûment mandatée

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Nicolas BLONDAEL, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Philippe LEGUEIL, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Claire AMSTUTZ,

DÉBATS :

A l’audience publique du 01 Avril 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Juin 2025.

Monsieur [N] [Y] est médecin radiologue libéral.

Le service du contrôle médical de la [8] [Localité 17] [Localité 16] a procédé à une analyse de l’activité de Monsieur [N] [Y] sur la période du 11 septembre 2019 au 6 janvier 2021

Par courrier recommandé du 28 mars 2023, la [8] [Localité 17] [Localité 16] a notifié à Monsieur [N] [Y] un indu de 70.699,76 euros en raison de « facturations de soins non conformes à l’article I-4 des dispositions générales de la [10] car non réalisés personnellement. »

Le 23 mai 2023, Monsieur [N] [Y] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester l’indu.

Dans sa séance du 21 juin 2023, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par courrier recommandé expédié le 10 août 2023, Monsieur [N] [Y] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience de mise en état 21 septembre 2023, a fait l’objet de plusieurs renvois à la demande de l’une au moins des parties.

Suivant une ordonnance de clôture du 12 décembre 2024, l’affaire a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 1er avril 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [N] [Y], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

— Déclarer son recours recevable et bien fondé,

A titre principal,

— Annuler la notification d’indu du 28 mars 2023,

— Annuler la décision de la commission de recours amiable du 21 juin 2023,

— Débouter la [12] de l’ensemble de ses demandes,

A titre subsidiaire,

— Réduire le montant de l’indu à la seule majoration de 15,8% résultant de l’usage de la cotation YYYY270 par le radiologue,

— Annuler la notification d’indu du 28 mars 2023,

En tout état de cause,

— Condamner la [12] au paiement de la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la [12] aux dépens.

En réponse, la [7] [Localité 17] [Localité 16] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Constater le bien-fondé de la notification d’indu,

— A titre reconventionnel, condamner le Docteur [Y] au paiement de la somme de 70.699,76 euros au titre de l’indu,

— Condamner le Docteur [Y] au paiement de la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur le bien-fondé de l’indu

L’article L315-1 du Code de la Sécurité Sociale énonce :

« (…) Le service du contrôle médical

IV.- Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.

IV. bis.- Le service du contrôle médical s’assure de l’identité du patient à l’occasion des examens individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d’identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.

V.- Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.

VI.- Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré.

VII.- Le service du contrôle médical peut, en application de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code. »

L’article R 315-1 du même code dispose que :

« III. – Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier. »

Aux termes de l’article R 315-1-1, « Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale énonce que :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L.162-17,L.165-1,L.162-22-7, L162-22-7-3 et L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1, L162-22-6 et L162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.»

Aux termes de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, « La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.»

***

Le service du contrôle médical de la [12] a procédé à une analyse de l’activité du Docteur [N] [Y], médecin radiologue libéral, sur la période du 11 septembre 2019 au 6 janvier 2021

Par courrier recommandé du 28 mars 2023, la [12] a notifié au Docteur [Y] un indu de 70.699,76 euros en raison de « facturations de soins non conformes à l’article I-4 des dispositions générales de la [10] car non réalisés personnellement. » sur la période susvisée, en joignant en annexe des tableaux récapitulatifs détaillés des anomalies de facturation constatées.

L’article I-4 de la [9] énonce que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-

femme, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession. (…) »

L’article I-5 de la [9] prévoit également que :

« Pour l’application de l’article l-4, chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et

détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter Ia continuité des soins.

Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les

renseignements d’ordre médical, l’indication de I’acte, les modalités techniques précises

quand cela est nécessaire, Ies résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, Ies conclusions

motivées. ll est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie approprié.

ll est realisé et signé par le médecin ou Ia sage-femme ayant pratiqué I’acte et peut être

adressé au controle medical sur sa demande. (…). »

Au cas présent, la [12] fait valoir que l’indu est fondé sur la facturation d’actes d’imagerie en YYYY (actes d’imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou acte de cardiologie interventionnelle du chapitre 19.01.09.02 de la [11]) par des radiologues libéraux, lors d’interventions de cardiologie interventionnelle réalisées par des cardiologues libéraux.

La [12] fait grief au Docteur [Y] d’avoir facturé des actes d’imagerie alors que lesdits actes n’ont pas été effectués personnellement par celui-ci, ce dernier n’étant pas présent dans la salle interventionnelle lors de la réalisation de l’acte de cardiologie interventionnelle par le cardiologue ; or en l’absence de participation active à l’acte interventionnel, le radiologue ne peut pas facturer d’actes à l’Assurance Maladie.

En premier lieu, le Docteur [Y] soutient qu’il résulte du site [5] (sa pièce 17) que le chapitre 19 de la [11] a été créé pour les besoins de la phase transitoire et qu’il contient des actes ou des suppléments non transposables en [9] pour tous les actes qui ont un code de type YYYY. Il en déduit que la [12] ne peut lui reprocher un non-respect des articles I-4 et I-5 de la [9] en ayant côté les actes d’imagerie avec le code YYYY puisque le chapitre 19 dont dépend les actes qui ont un code de type YYYY est réputé hors [11] et vise des actes non transposables en [9].

La [12] rappelle que les actes prévus au chapitre 19 de la [9] y demeurent inscrits sans qu’aucun cas d’exclusion d’application des dispositions des articles I-3 et l-4 n’ait été prévu au sein de la liste des actes et prestations, ni par aucun autre texte à portée normative.

Elle rappelle également les dispositions de l’article I-1 de la décision du 11 mars 2005 de l’UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou rembourses par l’assurance maladie qui énonce que : « Les dispositions du Livre Ier s’appliquent aux médecins libéraux et salariés pour la prise en charge ou le remboursement de leurs actes techniques par l’assurance maladie. »

Le tribunal retient qu’il n’existe pas de régime dérogatoire prévu au respect des articles I-3 et I-4 du Livre premier de la liste des actes et prestations de sorte que le Docteur [Y] ne saurait s’en dédouaner.

En second lieu, le Docteur [Y] soutient qu’aucun texte n’impose la présence physique du médecin radiologue avec le manipulateur et le médecin cardiologue en salle d’imagerie interventionnelle lors de la réalisation de l’acte de cardiologie interventionnelle par le cardiologue.

Il fait valoir un courrier du 13 février 2018 de la [15] duquel il résulte que « Lorsque le médecin radiologue sollicite une rémunération au titre de [18], il doit participer activement à la réalisation de l’acte dans le cadre d’une configuration de travail en équipe. Aucun texte opposable à cette activité n’impose la présence du radiologue en salle ce cardiologie interventionnelle », outre un avis du G4 de juillet 2019 qui indique également que le radiologue doit participer activement à la réalisation de l’acte mais que sa présence en salle n’est pas imposée.

Or, le Docteur [Y] considère qu’il a bien apporté une participation active et personnelle à la réalisation de l’acte d’imagerie associé à l’acte cardiologique en ce que notamment, son manipulateur travaille en salle sous sa responsabilité, qu’il intervient systématiquement et immédiatement en cas de complication, qu’il intervient dans tous les cas d’urgence, précisant qu’en dehors des cas de complications ou d’urgence, il effectue un contrôle des images en direct dans son bureau et procède aux vérifications avant de valider le compte rendu du cardiologue puis il retrace dans un compte-rendu la composante imagerie sous sa responsabilité. Il explique que lorsque qu’il n’intervient pas physiquement, il contresigne le compte rendu opératoire du cardiologue mais ne rédige pas de compte rendu écrit distinct pour l’acte d’imagerie.

Dans ces conditions, s’agissant d’un travail en équipe entre le radiologue et le cardiologue avec une participation active et effective de sa part, il estime que les actes litigieux ont bien été réalisés personnellement dans le respect de la [11].

Il ressort des procès-verbaux d’auditions établis par un agent assermenté de la [12] les éléments suivants :

— Des radiologues interrogés, il est relaté que le radiologue est dans son bureau d’interprétation où il travaille et vient en cas de besoin ou de doute, il est toujours sur le site ; le radiologue est présent dans la salle d’intervention en cas de complications, de difficultés ou de besoin de conseil ; quand il n’est pas dans la salle, le radiologue réalise des examens dans d’autres salles (infiltrations, artériographies, examens)et se trouve entre son bureau, sa salle et la salle de cardiologie interventionnelle si besoin ; le radiologue relit chaque compte rendu,

— Des infirmières interrogées confirment que le radiologue est sur site mais qu’il n’est présent dans la salle qu’en cas de besoin ou de difficulté lorsqu’il est appelé ; quand il n’est pas dans la salle, le radiologue réalise des examens dans d’autres salles (salle vasculaire, scanner, IRM etc dans toutes les salles du plateau technique) ; le radiologue est sur le plateau technique et reste joignable à tout moment,

— Des manipulateurs radios interrogés confirment que le radiologue est présent sur le plateau technique prêt à intervenir mais il n’est pas présent dans la salle/bloc, il vient dans la salle aux besoins du cardiologue quand on l’appelle pour un geste technique ou pour avis, ce qui n’est pas la majorité des cas en journée,

— Un cadre de santé confirme encore que le radiologue n’est présent dans la salle qu’appelé par le cardiologue en cas de besoin et que quand il n’est pas dans la salle, le cardiologue effectue d’autres examens dans d’autres salles comme la salle de vasculaire pour différents types d’examens.

Du compte-rendu de l’entretien contradictoire du 9 septembre 2022 portant sur 161 dossiers de facturations d’actes d’imagerie YYYY par le radiologue dans le cadre d’acte de cardiologie interventionnelle facturé par un cardiologue, le Docteur [Y] a indiqué notamment les éléments suivants : « Pour les soins programmés, il n’est pas présent dans le bloc opératoire pendant l’intervention de cardiologie mais un manipulateur radio sous sa responsabilité est présent ; il est à proximité immédiate du bloc et intervient sur demande du cardiologue ; pendant l’acte de cardiologie, il peut être en salle d’interprétation ou en salle d’échographie ou effectuer un acte de radiologie ; qu’il peut interrompre ces activités à tout moment en cas d’urgence, ce qui arrive rarement ; par contre pour les soins non programmés ou de nuit, il est présent personnellement en salle ; qu’il s’agit d’une pratique de facturation entre le cardiologue et le radiologue.

Il suit de là que de façon majoritaire, le Docteur [Y] reconnait qu’il n’est quasiment jamais sollicité pour intervenir pendant l’acte de cardiologie interventionnelle et que c’est exceptionnel.

Les propres déclarations du Docteur [Y], confirmées par l’ensemble des témoins auditionnés, sont corroborées par le tableau produit par la [12] dans ses écritures qui démontre une facturation importante d’actes incompatible avec une supervision qui serait constante ou une participation active des actes de cardiologie interventionnelle et une intervention du cardiologue dans les cas d’urgence ou de difficultés.

Le Docteur [Y] ne rapporte pas la preuve d’une participation active à la réalisation de l’acte dans les dossiers litigieux le concernant de nature à permettre une facturation conforme à l’article I-4 de la [11] qui exige que les actes soient effectués personnellement par un médecin pour être pris en charge par l’assurance maladie.

Par ailleurs, la [12], nonobstant le fait que la notification d’indu n’a pas visé l’article I-5 de la [11], il résulte du contrôle médical que d’une part, sur les 165 dossiers consultés, aucun compte rendu de l’acte [9] facturé par le cardiologue n’a été tracé aux dossiers et d’autre part, s’agissant des comptes rendus facturés par le cardiologue où figure le nom du Docteur [Y], le cardiologue n’y a pas identifié l’intervention du radiologue, le moment de son intervention ni le type d’activité réalisée, ce qui ne permet pas d’objectiver une participation active de l’intervention du Docteur [Y].

Au regard de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu de retenir que le Docteur [Y] ne justifie pas qu’il était bien fondé à appliquer les facturations litigieuses.

En conséquence, l’indu notifié le 28 mars 2023 par la [12] à l’encontre du Docteur [Y] était justifié.

A titre subsidiaire, le Docteur [Y] fait valoir qu’il résulte de l’article L 133-4 du code la sécurité sociale que l’action en recouvrement de l’indu ne peut tendre qu’à la restitution par le praticien concerné des sommes qu’il a perçues a tort, et non de l’intégralité des sommes versées aux assurés sociaux a Ia suite de l’application de la cotation erronée.

Il soutient que s’il n’avait pas côté avec le code YYYY, la cotation aurait été faite par le cardiologue, ce qui aurait représenté une différence en faveur de la Caisse d’un montant de 15,8 %. Or, la [12] sollicite à son encontre le remboursement de la totalité de la somme versée à l‘assuré du fait de la cotation erronée YYYY et non le différentiel de 15,8 % résultant de l’usage de la cotation YYYY par le radiologue.

Il ajoute que l’indu réclamé par la [12] revient à lui de demander de rembourser des sommes que la [12] aurait nécessairement été contrainte de décaisser à hauteur de 84,2 % et revient en outre à ne pas rémunérer des actes aux services des patients dont

il n’est pas contesté qu’ils ont bien été effectués.

Il sollicite dès lors de voir réduire le montant de l’indu réclamé par la [12] à la seule majoration de 15,8 % résultant de l’usage de la cotation erronée YYYY par le radiologue.

La [12] rappelle que le préjudice subi correspond aux sommes indûment prises en charge par l’organisme, préjudice qui est égal au montant des prestations versées à tort et calculé sur la base des actes d’imagerie pour actes de cardiologie interventionnelle facturés a tort par le professionnel de santé, soit la valeur totale de l’acte (majorée ou non de 21,8 % par Ie modificateur Z en vigueur jusqu’au 21 avril 2017 ou majorée ou non par le modificateur Y en vigueur à partir de cette même date qui autorise la majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un radiologue, un pneumologue ou un rhumatologue de 15,80 %).

Au cas présent, il ressort des développements qui précédent que le Docteur [Y] n’ayant pas effectué personnellement les actes au sens de l’article I-4 de la [11], l’indu est justifié pour la totalité de l’acte car il s’agit d’un acte non réalisé.

Comme le souligne la [12], il ne peut pas y avoir de minoration alors qu’en l’espèce, le médecin cardiologue n’a pas facturé l’acte litigieux.

En conséquence, il convient de confirmer l’indu dans sa totalité et de condamner le Docteur [Y] à rembourser à la [12] la somme de 70.699,76 euros de ce chef.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Le Docteur [Y], qui succombe, sera condamné aux dépens de la présente instance. Dès lors, sa demande indemnitaire à l’encontre de la [12] sur le fondement de l’article 700 devra être rejetée.

Compte tenu de la nature du litige, il serait inéquitable de laisser à la charge de la [12] la totalité des frais irrépétibles engagés de sort que le Docteur [Y] sera condamné à payer à la [12] la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort, et prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par le Docteur [N] [Y] recevable mais mal fondé,

CONFIRME l’indu notifié le 28 mars 2023 par la [6] [Localité 17] [Localité 16],

CONDAMNE le Docteur [N] [Y] à payer à la [6] [Localité 17] [Localité 16] la somme de 70.699,76 euros au titre de l’indu,

CONDAMNE le Docteur [N] [Y] à payer à la [6] [Localité 17] [Localité 16] la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile

CONDAMNE le Docteur [N] [Y] aux dépens,

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus

Le GREFFIER Le PRESIDENT

Claire AMSTUTZ Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

1 CE à la [12]

1 CCC à M. [Y] et M^e HENRY-GABORIAU