1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01111 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YLB3

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 11 MARS 2025

N° RG 24/01111 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YLB3

DEMANDEUR :

M. [I] [M]

[Adresse 1]

Chez Madame [Y] [M]

[Localité 3]

Représenté par M^e Laurence NOYE, avocat au barreau de PARIS

DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Mme [V] [D], dûment mandatée

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Pierre EBERLE, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Yoan RAHYR, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Claire AMSTUTZ,

DÉBATS :

A l’audience publique du 28 Janvier 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 11 Mars 2025.

Le 8 novembre 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Flandres a notifié à M. [I] [M] un refus d’indemnisation de ses arrêts de travail du 28 septembre 2021 au 10 octobre 2021, du 10 novembre 2021 au 3 mars 2022, du 5 avril 2022 au 16 mai 2022 et du 31 mai 2022 au 31 décembre 2022 aux motifs que les arrêts de travail établis par le docteur [O] [W] ne sont pas recevables en ce que la caisse n’a pas connaissance d’actes médicaux établis en dates du 28 septembre 2021, du 10 novembre 2021, du 5 avril 2022 et du 31 mai 2022.

Le 5 janvier 2024, M. [I] [M] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Par courrier recommandé expédié le 10 mai 2024, M. [I] [M] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.

Réunie en sa séance du 3 mai 2024, notifiée le 20 juin 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par courrier recommandé expédié le 1er juillet 2024, M. [I] [M] a saisi le tribunal judiciaire de Lille d’un recours à l’encontre de la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience du 25 juin 2024, a été entendue à l’audience de renvoi du 28 janvier 2025, en présence des parties dûment représentées.

***

A l’audience, M. [I] [M], par l’intermédiaire de con conseil, s’est oralement référé à ses conclusions aux termes desquelles il demande de :

— Ordonner la jonction des instances,

— Dire et juger sa requête recevable et bien fondée,

— Infirmer la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable,

— Infirmer la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable,

— Condamner la CPAM à lui verser les indemnités journalières sur les périodes du 28 septembre 2021 au 10 octobre 2021, du 10 novembre 2021 au 3 mars 2022, du 5 avril 2022 au 16 mai 2022 et du 31 mai 2022 au 31 décembre 2022 ;

— Condamner la caisse à lui verser la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, il expose notamment que :

— Il s’est trouvé dans l’impossibilité d’envoyer ses arrêts de travail en temps utile, dans la mesure où il a été hospitalisé pour des troubles addictifs à deux reprises pour ensuite être en post cure ; entre ses périodes d’hospitalisation, il était dans l’incapacité physique de travailler,

— Durant toute la période litigieuse, son état de santé physique et psychique a rendu impossible la gestion administrative pour se faire établir des arrêts de travail et les transmettre à la caisse,

— Ce n’est qu’au premier semestre 2023 qu’il a pu s’occuper de sa situation administrative et qu’il s’est rapproché du docteur [W], lequel après avoir consulté l’hôpital où il était hospitalisé, a établi a posteriori les certificats médicaux litigieux,

— Il bénéficie à ce jour, pour sa pathologie, du régime de l’affection longue durée.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Flandres demande au tribunal de :

— Confirmer la décision de rejet du versement des indemnités journalières.

Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment que :

— Les arrêts de travail établis a posteriori ne sont pas recevables car ils n’émanent pas du praticien que l’assuré a vu en consultation au cours des périodes d’arrêts de travail litigieuses ;

— Ces arrêts de travail ont été rédigés le 17 mai 2023 ce qui l’a plaçé dans l’impossibilité d’exercer son pouvoir de contrôle,

MOTIFS DE LA DECISION

Au préalable, il convient d’ordonner la jonction des affaires enregistrées sous les numéros de RG 24/01111 et 24/01538.

Sur le refus de versement des indemnités journalières

Aux termes de l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale : « L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible ».

Aux termes de l’article L162-4-1 du même code : « Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :

1° Lorsqu’ils établissent une prescription d’arrêt de travail donnant lieu à l’octroi de l’indemnité mentionnée à l’article L. 321-1, les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail ;

(…)

Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l’authentification de leur prescription ».

Aux termes de l’article L 321-1 du même code, L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

Enfin, l’article R. 323-12 du même code énonce que « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1 ».

***

En l’espèce, il est constant que la CPAM des Flandres a notifié le 8 novembre 2023 à M. [I] [M], un refus de versement des indemnités journalières, aux motifs que les avis d’arrêt de travail ne sont pas recevables, dans la mesure où la caisse n’a pas la connaissance d’actes médicaux aux dates de prescription des arrêts de travail pour maladie litigieux.

Les certificats d’arrêt de travail litigieux en date du 28 septembre 2021, du 10 novembre 2021, du 5 avril 2022 et du 31 mai 2022 ont été établis par le docteur [W] le 17 mai 2023, réceptionnés à la CPAM le 21 septembre 2023.

Monsieur [I] [M] reconnait qu’il n’a pas été reçu en consultation par le Docteur [W] ou par un autre médecin les 28 septembre 2021, 10 novembre 2021, 5 avril 2022 et 31 mai 2022 et qu’il s’agit bien de certificats médicaux établis a posteriori dans le but de régulariser sa situation après avoir pris attache avec les services de la caisse.

Le docteur [W], qui est devenu le médecin traitant de M. [M] qu’à partir de 2023, l’a reconnu lui-même dans des attestations afférentes à chacun des arrêts litigieux.

Dès lors, la recevabilité des arrêts de travail pour maladie établis le 28 septembre 2021, le 10 novembre 2021, le 5 avril 2022 et le 31 mai 2022 est remise en cause à juste titre par la CPAM qui fonde son refus d’indemnisation pour ce motif en application de l’article L 321-1 sus-visé.

De fait l’article L 321-1 du code de la sécurité susvisé subordonne le bénéfice des indemnités journalières à la constatation, par le médecin traitant, de l’incapacité de travail à la date d’effet de l’arrêt de travail pour maladie, cette date ne pouvant être autre que celle de cette constatation médicale. Tout effet rétroactif ou futur des arrêts maladies n’est pas envisagé par les textes.

Au surplus, les arrêts de travail litigieux ont été réceptionnés par la caisse le 21 septembre 2023, soit à l’issue du terme des arrêts de travail pour maladie litigieux. Il était donc impossible pour la caisse de procéder à un contrôle sur la base de ces arrêts de travail pour maladie.

C’est donc à bon droit que la CPAM a refusé le versement des indemnités journalières sur les périodes du 28 septembre 2021 au 10 octobre 2021, du 10 novembre 2021 au 3 mars 2022, du 5 avril 2022 au 16 mai 2022 et du 31 mai 2022 au 31 décembre 2022.

Pour obtenir le paiement desdites indemnités, M. [I] [M] invoque une impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure.

La force majeure s’entend d’un événement extérieur, irrésistible et imprévisible.

Au cas présent, M. [I] [M] indique une hospitalisation du 2 septembre 2021 au 27 septembre 2021 (pièce 6 du requérant). Cette période d’arrêt de travail a bien été indemnisée par la CPAM et ne fait pas débat. (pièce 5 cpam).

Sur la période litigieuse du 28 septembre 2021, date de sortie d’hospitalisation, jusqu’au 10 octobre 2021, M. [I] [M] fait valoir qu’il était dans l’incapacité physique et psychique de faire établir un arrêt de travail et de l’adresser à la caisse du fait de ses troubles et de la lourdeur de son traitement médical.

Il a ensuite été hospitalisé du 10 au 11 octobre 2021, suivie d’une post-cure en clinique du 13 octobre au 9 novembre 2021 (pièces 7, 9,11,22 du requérant). La période d’arrêt de travail du 11 octobre au 9 novembre 2021 a bien été indemnisée par la CPAM (pièce 5 cpam).

Sur la seconde période litigieuse du 10 novembre 2021 au 3 mars 2022, M. [I] [M] fait valoir que son état de santé rendait impossible toute activité professionnelle et qu’un arrêt de travail était donc justifié.

Puis une période d’arrêt de travail du 4 mars 2022 au 4 avril 2022 a bien été indemnisée par la CPAM (pièce 5 cpam).

Sur la troisième période litigieuse du 5 avril 2022 au 16 mai 2022, M. [I] [M] explique également que son état de santé rendait impossible toute activité professionnelle.

Puis du 17 mai 2022 au 30 mai 2022, l’arrêt de travail a bien été indemnisée par la CPAM (pièce 23 du requérant et pièce 5 cpam).

Sur la quatrième période litigieuse du 31 mai 2022 au 31 décembre 2022, M. [I] [M] explique également que son état de santé rendait impossible toute activité professionnelle.

Il résulte des éléments médicaux produits par M. [I] [M] que si ses difficultés de santé sont réelles et ne font pas de doute, ce depuis de nombreuses années, il n’est pas démontré que M. [I] [M] se trouvait spécifiquement et précisément dans l’impossibilité d’agir lors de chacune des périodes litigieuses.

Force est de constater que M. [I] [M] a pu adresser normalement à la CPAM plusieurs arrêts de travail indemnisés sur plusieurs périodes ci-dessus rappelées et même sur la période où il était hospitalisé et en post-cure du 11 octobre au 9 novembre 2021.

Les comptes rendus médicaux font état dès le 17 septembre 2021 d’un entourage étayant avec de bonnes relations avec sa mère et son frère avec une prise de conscience de sa bipolarité.

Une attestation du 19 janvier 2022 du Docteur [E] fait état d’un suivi en ambulatoire, d’une observance de bonne qualité du traitement thymorégulateur, à consolider après 12 mois de traitement.

Le compte rendu de fin d’hospitalisation du 30 mai 2022 mentionne notamment au plan général une bonne évolution après sevrage, avec la poursuite des soins en ambulatoire.

L’attestation du 26 septembre 2022 du Docteur [E] indique que M. [M] est stable sur le plan psychique et addictologique et observant aux soins.

Aucun autre certificat médical ou attestation ne renseigne sur l’état de santé précis de M. [M] par rapport aux périodes litigieuses.

Par ailleurs, la CPAM renseigne que sur l’année 2022, M. [M] a consulté plusieurs praticiens en présentiel ou téléconsultation notamment les 22 et 28 février 2022, 15 et 21 avril 2022, 9 mai 2022, ainsi qu’à 9 reprises entre le 1er juin 2022 et le 9 décembre 2022, dates concernées par les périodes litigieuses.

Les explications fournies par M. [M] ne peuvent être assimilées à de la force majeure sur chacune des périodes litigieuses en ce qu’elles ne constituent pas des événements imprévisibles et irrésistibles à la volonté de M. [M], ce dernier ne rapportant pas la preuve d’avoir été dans l’empêchement absolu de faire établir par un médecin quelconque des arrêts de travail en vue de leur transmission à l’assurance maladie.

Il convient en conséquence de débouter M. [I] [M] de ses demandes.

Sur les demandes accessoires

M. [I] [M], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance. Sa demande indemnitaire sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des instances enregistrées sous les numéros RG 24/01111 et RG 24/01538,

DECLARE le recours formé par M. [I] [M] recevable mais mal fondé,

DEBOUTE M. [I] [M] de l’ensemble de ses demandes,

CONDAMNE M. [I] [M] aux dépens,

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal de judiciaire de Lille.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle social du Tribunal judiciaire de Lille les jours, mois et an que dessus.

Le GREFFIER Le PRESIDENT

Claire AMSTUTZ Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

1 CE à la CPAM

1 CCC à:

— M. [M]

— M^e Noyé