REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 16]

POLE SOCIAL

[Adresse 9]

[Adresse 13]

[Localité 1]

JUGEMENT N°24/04808 du 21 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 23/00162 – N° Portalis DBW3-W-B7H-26PK

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [E] [F]

[Adresse 4]

[Adresse 18]

[Localité 3]

non comparante, ni représentée

c/ DEFENDERESSE

Organisme [11]

*

[Localité 2]

comparante en personne

DÉBATS : À l’audience publique du 19 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : PAULHIAC Olivier

DURAND Patrick

L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 21 Janvier 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Suite à une enquête de la [7] (ci-après la [10] ou la Caisse) sur la période du 28 novembre 2017 au 28 avril 2022, il a été mis en évidence que Madame [E] [F] avait exercé à plusieurs reprises une activité professionnelle rémunérée alors qu’elle a perçu une indemnisation au titre de l’assurance maladie et sur les risques professionnels.

Par courriers en date des 29 juin et 17 novembre 2022, la [12] lui a notifié un indu d’un montant de 15.620,23 € correspondant aux indemnités journalières versées à tort puis une pénalité financière d’un montant de 8.000 €.

Suivant lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 17 janvier 2023, Madame [E] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contre la décision de la Caisse du 17 novembre 2022 relative à la pénalité financière.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 19 novembre 2024.

Bien que régulièrement citée à comparaitre par acte de commissaire de Justice le 31 octobre 2024, Madame [E] [F] n’était ni comparante, ni représentée à l’audience du 19 novembre 2024.

La [12], représentée par une inspectrice juridique, soutenant oralement ses dernières conclusions, demande au tribunal de confirmer le bien-fondé de la pénalité financière d’un montant de 8.000 € et de condamner Madame [E] [F] au paiement de cette somme.

Elle soutient qu’il est avéré que l’assurée a exercé une activité professionnelle rémunérée pendant des arrêts de travail indemnisés et que l’assurée a reconnu les faits en sollicitant une remise de dette.

Elle rappelle que le tribunal n’est pas compétent pour accorder à l’assurée une remise de dette et que la pénalité est justifiée tant dans son principe que dans son montant.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 21 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre une pénalité financière de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Sur la matérialité et la qualification des faits reprochés

L’article L. 114-17-1 I-1° du code de la sécurité sociale dispose notamment que peuvent faire l’objet d’une pénalité les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles.

Le II de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale précise par ailleurs que cette pénalité est due pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie.

Selon l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

« 5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. ».

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats par la Caisse que Madame [E] [F] a exercé, sans autorisation médicale, une activité professionnelle rémunérée pendant des périodes indemnisées au titre de l’assurance maladie et de l’assurance maladie professionnelle.

En effet, elle a bénéficié d’indemnités journalières au titre de la législation sur la maladie professionnelle du 28 novembre 2017 au 18 août 2019 puis du 13 janvier 2020 au 1er juillet 2022 et au titre d’une maladie non professionnelle du 3 janvier 2020 au 12 janvier 2020.

Or, son relevé de carrière [8] fait état de plusieurs rémunérations au titre d’emplois de droit privé en 2020 et 2021.

L’enquête menée par la [12] et les pièces versées aux débats ont permis d’établir que Madame [E] [F] a travaillé :

pour la société [17] du 25 mars 2020 au 28 août 2020 pour des emplois d’agent d’entretien ou d’ouvrier polyvalent ; pour la société [14] [Localité 16] du 03 aout 2020 au 28 mai 2021 en qualité d’agent de nettoyage ; pour la société [5] du 13 août 2021 au 16 août 2021 en qualité d’agent de service ; pour la société [6] du 17 août 2021 au 27 août 2021 en qualité d’agent de propreté ; pour la société [15] du 28 septembre 2021 jusqu’en février 2022.

Dans un courrier en date du 09 septembre 2022, Madame [E] [F] a reconnu qu’elle a cumulé un emploi et le versement d’indemnités journalières de mars 2020 à septembre 2020.

Il en résulte que Madame [E] [F] a commis la fraude prévue à l’article R. 147-11 5° du code de la sécurité sociale.

Sur le montant de la pénalité

L’article L. 114-17-1 VIII du code de la sécurité sociale dispose notamment qu’en cas de fraude le montant maximum de la pénalité est portés à 200 % des sommes concernées sans pouvoir être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le II de l’article R. 147-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie […] ».

L’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’en cas de fraude « le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5 ».

En l’espèce, le montant de l’indu étant de 15.620,23 € et le plafond mensuel de sécurité sociale de l’année 2020 étant de 3.428 €, Madame [E] [F] encourait une pénalité d’un montant maximum de 31.240,46 €.

Eu égard à la durée pendant laquelle l’assurée a cumulé un emploi et le bénéfice d’indemnités journalières, il apparait que la pénalité d’un montant de 8.000 € infligée par la [12] est proportionnée à la gravité des faits reprochés.

En conséquence, il convient de valider cette pénalité et de condamner Madame [E] [F] à payer la somme de 8.000 € à la [12] à ce titre.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient de laisser les dépens à la charge de Madame [E] [F], partie qui succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics, par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort,

DIT bien-fondée la pénalité financière notifiée par la [7] à Madame [E] [F] par courrier en date du 17 novembre 2022 ;

CONDAMNE Madame [E] [F] à payer à la [7] la somme de 8.000 euros (Huit mille euros) au titre de la pénalité notifiée par courrier en date du 17 novembre 2022 ;

CONDAMNE Madame [E] [F] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification, conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 21 janvier 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE