Tribunal Judiciaire de Marseille, Gnal sec sociale cpam, 10 juillet 2025, n° 21/00071

TJ Marseille 10 juillet 2025

Arguments

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Accepté
Respect des critères légaux pour l'exonération du ticket modérateur
Le Tribunal a constaté que les conditions cumulatives prévues par l'article L. 160-4 du Code de la sécurité sociale étaient remplies, justifiant l'exonération du ticket modérateur.
Accepté
Frais engagés pour faire valoir ses droits
Le Tribunal a jugé équitable d'allouer une somme à Madame [L] [Z] pour couvrir les frais engagés dans le cadre de la procédure.

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Sur la décision

Référence :	TJ Marseille, gnal sec soc. cpam, 10 juil. 2025, n° 21/00071
Numéro(s) :	21/00071
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	5 novembre 2025
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Sur les parties

Avocat(s) :	Yann ARNOUX-POLLAK
Cabinet(s) :	SELARL ARNOUX-POLLAK
Parties :	POLE

Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 16]

POLE SOCIAL

[Adresse 13]

[Adresse 15]

[Localité 2]

JUGEMENT N° 25/02985 du 10 Juillet 2025

Numéro de recours : N° RG 21/00071 – N° Portalis DBW3-W-B7F-YJH2

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [L] [Z]

née le 22 Février 1972 à [Localité 5] ( Bouches-du-Rhône )

[Adresse 4]

[Adresse 7]

[Localité 1]

comparante assistée de Maître Yann ARNOUX-POLLAK de la SELARL ARNOUX-POLLAK, avocats au barreau de Marseille

c/ DEFENDEUR

Organisme [14]

[Localité 3]

comparant

DÉBATS : À l’audience publique du 25 Février 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : BARBAUDY Michel

ZERGUA [Y]

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 10 Juillet 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Il résulte du jugement rendu le 5 septembre 2023 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille que :

Le 13 novembre 2019, Madame [L] [Z] a sollicité la reconnaissance de sa pathologie au titre d’une Affection Longue Durée ( ALD ) .

Après avis du Médecin conseil, par courrier en date du 19 novembre 2019, la [11] a notifié à Madame [L] [Z] le refus de la prise en charge de sa pathologie au titre d’une ALD hors liste.

Madame [L] [Z] a alors sollicité une expertise qui a été réalisée dans le cadre des dispositions de l’article L. 141 – 1 du Code de la sécurité sociale par le Docteur [V] [K], désigné en qualité d’expert.

Le Docteur [V] [K] a rendu son rapport d’expertise en date du 8 octobre 2020.

Il conclut de la manière suivante : « Madame [L] [Z] n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 29 maladies prévues à l’article D. 160 – 4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

Compte tenu des conclusions du Docteur [V] [K], par courrier en date du 24 novembre 2020, la [11] a confirmé à Madame [L] [Z] le refus de prise en charge de sa pathologie au titre d’une ALD hors liste.

Madame [L] [Z] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cette décision de refus.

Par requête expédiée le 9 janvier 2021, Madame [L] [Z] a saisi le Tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable.

Par décision du 16 février 2021, la Commission de recours amiable rejetait la contestation de Mme [L] [Z] en précisant notamment que les conclusions de l’expert, dans le cadre de l’expertise médicale réalisée en application de l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, ne constituent pas un simple avis que la Caisse et l’assurée seraient libres d’admettre ou de rejeter mais, au contraire, s’imposent aux parties intéressées.

Madame [L] [Z] a saisi le Tribunal d’un nouveau recours reçu le 11 mars 2021 contre la décision explicite de rejet de la Commission de Recours Amiable du 16 février 2021.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 mai 2023.

Dans ses conclusions, soutenues oralement à l’audience par son Conseil, Mme [L] [Z] demande au Tribunal de :

— A titre principal,

faire droit à la demande de Madame [L] [Z] et, ce faisant, exonérer Madame [L] [Z] du ticket modérateur en raison de son affection de longue durée ;- A titre subsidiaire,

désigner tel expert qu’il plaira au Tribunal à l’effet de procéder à une expertise ;En toutes hypothèses,

condamner la [11] à verser à Madame [L] [Z] la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, outre les entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, Madame [L] [Z] fait valoir qu’il y a lieu à l’entérinement du rapport d’expert qui conclut au respect des critères légaux.

La [12], représentée par une inspectrice juridique, sollicite du Tribunal de :

— à titre principal, confirmer le refus de prise en charge au 13 novembre 2019 d’une affection longue durée hors liste, selon les critères de l’article L. 160 – 14 du Code de la sécurité sociale ;

— à titre subsidiaire, s’agissant d’une question d’ordre médical et si le Tribunal ne se considère pas suffisamment informé, ordonner une expertise médicale avant de dire si à la date du 13 novembre 2019, l’affection dont souffrait Madame [L] [Z] relevait d’une affection longue durée telle que prévue à l’article L. 160 – 14 du Code de la sécurité sociale ;

— rejeter la demande de condamnation de la [11] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Par jugement du 5 septembre 2023 le Tribunal a ordonné une expertise technique avec mission de dire si la pathologie de Madame [L] [Z], à la date du 13 novembre 2019 ( date de la demande ) , répondait aux conditions posées par l’article L. 160 – 14 du Code de la sécurité sociale pour être considérée comme une affection longue durée hors liste susceptible de la faire bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Le Docteur [D] [O] a déposé son rapport le 3 juin 2024.

L’affaire a été appelée à l’audience du 25 février 2025

Dans ses conclusions, soutenues oralement à l’audience par son Conseil, Mme [L] [Z] demande au Tribunal de :

— A titre principal,

exonérer Madame [L] [Z] du ticket modérateur en raison de son affection de longue durée ;condamner la [11] à verser à Madame [L] [Z] la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, outre les entiers dépens.Au soutien de ses prétentions, Madame [L] [Z] fait valoir qu’il y a lieu à l’entérinement du rapport d’expert qui conclut au respect des critères légaux.

La [12], représentée par une inspectrice juridique, sollicite du Tribunal de :

— confirmer le refus de prise en charge au 13 novembre 2019 d’une affection longue durée hors liste, selon les critères de l’article L. 160 – 14 du Code de la sécurité sociale ;

— rejeter la demande de condamnation de la [11] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

La [11] fait valoir qu’en l’espèce, le Médecin-conseil ainsi que le Docteur [V] [K] ont tous deux considéré que les deux conditions citées ci-dessus n’étaient pas remplies.

Elle fait également valoir que les deux traitements pris par Madame [L] [Z] sont pris en charge mensuellement par la [11] et sont remboursés par l’assurance maladie à 65 % , le reste à charge étant couvert par la mutuelle.

Elle prétend en outre que, en application de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 pour que l’on considère particulièrement coûteux le panier de soins, il faut que ce dernier nécessite au moins la prise en charge régulière de trois des soins de base suivant :

– traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

– hospitalisation;

– actes techniques médicaux répétés;

– actes biologiques répétés;

– soins paramédicaux répétés.

Elle allègue qu’en l’espèce cela n’est pas démontré par Madame [L] [Z].

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire est mise en délibéré au 10 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Suivant les dispositions de l’article L. 160 – 14 du Code de la sécurité sociale , suivant sa version en vigueur du 28 décembre 2019 au 04 août 2021 :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a ) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b ) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse . »

Par ailleurs, il est constant qu’une circulaire n’a aucune valeur normative et qu’elle ne peut pas avoir de « valeur interprétative » puisqu’en vertu du principe constitutionnel de séparation des pouvoirs, c’est à l’autorité judiciaire que revient la mission d’interpréter, si besoin, la loi et les règlements.

Il résulte des dispositions de l’article 12 du Code de procédure civile, que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 dont se prévaut la [12] n’a donc aucune portée normative de sorte que le Tribunal de céans n’a pas à faire application de ces dispositions.

Madame [L] [Z] produit cependant un certificat médical du professeur [B] [S] coordonnateur du centre de référence des maladies rares, narcolepsie, hypersomnie idiopathique, directeur du laboratoire du sommeil au service de neurologie de l’hôpital Gui de Chauliac à [Localité 17] en date du 8 mars 2021, qui atteste que Madame [L] [Z] présente une narcolepsie cataplexie nécessitant un traitement coûteux pour une durée supérieure à six mois tels que :

– Xyrem 3,75 g x 2

– Effexor 37,5 1 CP le matin

à prendre au quotidien pour la prise en charge de sa maladie.

Il estime que les critères requis pour une attribution ou un renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’ [6] hors liste sont réunis, à savoir conditions d’affection grave, conditions de traitement prolongé, conditions de traitement particulièrement coûteux.

Selon le professeur [B] [S] , Madame [L] [Z] doit bénéficier d’une prise en charge à 100 % rentrant dans le cadre du plan maladie rare, présentant une affection invalidante responsable de troubles de la vigilance, de l’attention et du contrôle des émotions à l’origine d’un handicap fonctionnel persistant. Le traitement coûteux ainsi que la nécessité d’un suivi régulier en consultation et en hospitalisation justifie exonération du ticket modérateur au titre d’une pathologie hors liste.

Il résulte de l’expertise que Madame [L] [Z] remplit les deux conditions du 4° de l’article L. 160-4 du Code de la sécurité sociale, lui permettant de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Ainsi, il ressort du rapport du Docteur [D] [O] que Madame [L] [Z] qui présente un état pathologique invalidant est atteinte d’une narcolepsie cataplexie nécessitant un traitement particulièrement couteux mensuellement en raison du nombre de médicaments : Xyrem 316, 26 € , Sunosi 241, 17 € .

Le Tribunal relève également la nécessité de consultations médicales mensuelles.

Les conditions de prise en charge par une mutuelle, voire par la [11] étant susceptible de changer suivant l’évolution économique et réglementaire, au regard d’une affection au traitement couteuse de longue durée, il n’y a pas lieu d’envisager cet aspect qui serait un ajout à l’article L. 160–14 du Code de la sécurité sociale et une anticipation d’une stabilisation de l’avenir tant économique que réglementaire que le Tribunal ne peut effectuer sans outrepasser sa mission et ses compétences.

De même, l’argumentaire du Médecin-conseil de la [12] fondé sur la circulaire n’est pas suffisant pour remettre en cause les conclusions claires, précises et sans ambigüités du Docteur [D] [O].

Dès lors, les deux conditions cumulatives prévue à l’article L. 160-4 du Code de la sécurité sociale sont bien réunies.

En conséquence, il convient de faire droit à la demande de Madame [L] [Z] au titre de l’exonération du ticket modérateur à compter du 13 novembre 2019.

Sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge de la [12], partie perdante.

Madame [L] [Z] ayant dû mobiliser des frais non compris dans les dépens pour engager la présente instance pour faire valoir ses droits, l’équité commande qu’il lui soit alloué la somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Enfin il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire compte-tenu de l’ancienneté du litige.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

Déclare recevables en la forme les recours formés par Mme [L] [Z] en date des 9 janvier et 11 mars 2021 à l’encontre de la décision implicite puis explicite du 16 février 2021 de la Commission de recours amiable de la [8] ;

DIT que Madame [L] [Z] doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur tel qu’applicable aux affections de longue durée « hors liste » prévue à l’article L. 160-4 4° du Code de la sécurité sociale à compter du 13 novembre 2019 ;

RENVOI Madame [L] [Z] devant la [9] pour être remplie de ses droits ;

CONDAMNE la [10] à verser à Madame [L] [Z] la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

CONDAMNE la [10] aux dépens de l’instance.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Notifié le :