REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 11]

POLE SOCIAL

[Adresse 6]

[Adresse 10]

[Localité 3]

JUGEMENT N°25/04025 du 13 Novembre 2025

Numéro de recours: N° RG 23/00193 – N° Portalis DBW3-W-B7H-27F2

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [B] [E] [N]

née le 16 Février 1976 à [Localité 11] (BOUCHES-DU-RHONE)

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne

c/ DEFENDEUR

Organisme [8]

*

[Localité 4]

représenté par madame [K] [Y], inspectrice juridique munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 09 Septembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : GROULT Antonin, Juge

Assesseurs : GUEZ David

DICHRI Rendi

Greffier : DALAYRAC Didier,

À l’issue de laquelle les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 novembre 2025

NATURE DU JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par requête expédiée le 20 janvier 2023, Madame [B] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille afin de contester une décision implicite de la commission de recours amiable de la [5] (ci-après [7] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône rejetant sa demande de prise en charge de soins réalisés à l’étranger sur la période du 6 janvier 2022 au 13 janvier 2022.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été évoquée à l’audience du 9 septembre 2025 et les parties ont oralement présenté leurs prétentions et moyens.

Madame [B] [H], comparaissant en personne, demande au tribunal, en soutenant ses conclusions en réponse adressées le 5 septembre 2025, de condamner la caisse à lui rembourser des soins réalisés en Espagne du 6 janvier 2022 au 13 janvier 2022, notamment dans le cadre de soins programmés sous forme d’une procréation médicalement assistée avec don d’ovocytes.

A l’appui de ses prétentions, elle se prévaut d’une demande d’accord préalable adressée au médecin conseil de la [9] par courrier recommandé du 11 mai 2021, reçu le 12 mai suivant, à laquelle aucune réponse n’a été donnée. Elle considère à ce titre que le défaut de réponse dans les quinze jours vaut accord. S’agissant du refus de sa demande de prise en charge fondé sur une condition limite d’âge, elle se prévaut de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale pour soutenir que la caisse lui a accordé à titre exceptionnel et dérogatoire le bénéfice du remboursement à 100% des soins en rapport avec une procréation médicalement assistée à partir du 31 juillet 2020 jusqu’au 31 juillet 2022. Elle estime que la caisse aurait dû transmettre la demande d’accord préalable au centre national des soins à l’étranger en application de l’article L. 114-2 du code des relations entre le public et l’administration.

La [9], dument représentée par une inspectrice juridique, soutenant oralement ses conclusions en date du 27 mars 2025, sollicite du tribunal de :

— confirmer la décision de refus de remboursement de soins à l’étranger du 9 mai 2022,

— débouter Madame [B] [H] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions.

A l’appui de ses prétentions, la caisse soutient que Madame [B] [H] ne peut se prévaloir de l’attribution d’une exonération du ticket modérateur au titre de la stérilité pour obtenir le remboursement de frais de soins (don d’ovocytes) réalisés à l’étranger. Elle précise que pour être remboursés les frais d’une procréation médicalement assistée réalisés à l’étranger doivent être prévus par la législation française et être soumis à l’accord préalable de la caisse. Elle fait essentiellement valoir que la demande d’accord préalable en date du 7 mai 2021 est incomplète et que l’accord implicite allégué ne peut fonder la prise en charge des soins dans la mesure où l’acte médical a été réalisé au-delà du délai règlementaire de six mois. Elle estime qu’en tout état de cause, Madame [B] [H] ne remplit pas la condition réglementaire liée à l’âge.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, précédemment visées, pour un exposé plus ample de leurs moyens.

La décision a été mise en délibéré au 13 novembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge des soins réalisés à l’étranger

Aux termes de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale : « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R. 160-2 du même code précise que : « I.- les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

***

En l’espèce, Madame [B] [H] produit une décision de la caisse datée du 6 août 2020 par laquelle l’exonération du ticket modérateur pour des « soins en rapport avec votre traitement est accordée à partir du 31/07/2020 jusqu’au 31/07/2022. »

Elle produit aussi un protocole de soins établi le 31 juillet 2020 prévoyant le plan de soins suivant « PMA avec nécessité d’induction hormonale AVEC prise en charge spécialisée multidisciplinaire ».

Madame [B] [H] verse également aux débats une demande d’accord préalable datée du 7 mai 2021 ainsi qu’un avis de réception adressé au médecin conseil de la [9] reçu le 12 mai suivant.

Le tribunal retient, à l’instar de la caisse, que ladite demande d’accord préalable annexée à la requête de Madame [B] [H] en pièce n°2 est incomplète s’agissant d’une part, des informations relatives à la « personne recevant les soins et assuré(e) », et d’autre part, des informations concernant les « actes devant être dispensés » dans la mesure où aucun code de l’acte n’est indiqué. La seule mention « PMA/don d’ovocytes à l’étranger » est insuffisante puisque le formulaire de demande d’accord préalable mentionne expressément l’identification du code de l’acte ou la lettre-clé et son coefficient ainsi que le nombre de séances.

Il sera aussi relevé que la demande d’accord préalable avec l’identification de l’assurée (pièce n°7 de la caisse) et transmise par Madame [B] [H] à la [9] par mail du 24 septembre 2024 ne peut valablement fonder la demande puisqu’elle ne peut avoir été complétée qu’a posteriori.

Il s’ensuit que la demande d’accord préalable datée du 7 mai 2021 ne saurait valoir accord tacite de la caisse en l’absence des conditions réglementaires requises.

Il convient de rappeler que la décision du 6 août 2020 visant l’exonération du ticket modérateur ne saurait dispenser Madame [B] [H] de formuler une demande d’accord préalable remplissant les conditions règlementaires requises. En tout état de cause, il ne ressort pas de la décision du 6 août 2020 que cette exonération de ticket modérateur vise le remboursement de soins au titre d’une procréation médicalement assistée à l’étranger.

Au surplus, s’agissant du refus de prise en charge des soins dispensés en Espagne du 6 janvier 2022 au 13 janvier 2022 notifié par courrier du 9 mai 2022 au motif de la condition d’âge limite non remplie, l’article R. 2141-36 du code de la santé publique dispose que « les conditions d’âge requises par l’article L. 2141-2 pour bénéficier d’un prélèvement ou recueil de ses gamètes, en vue d’une assistance médicale à la procréation, sont fixées ainsi qu’il suit :

1° Le prélèvement d’ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu’à son quarante-troisième anniversaire ;

(…)

Ces dispositions sont applicables au prélèvement ou au recueil de gamètes ou de tissus germinaux effectué en application de l’article L. 2141-11, lorsque celui-ci est effectué en vue d’une assistance médicale à la procréation ultérieure. »

Il sera relevé en l’espèce qu’outre l’absence des conditions règlementaires requises, la demande de prise en charge datée du 7 mai 2021 au titre d’une « PMA/don d’ovocytes à l’étranger » a été effectuée alors que Madame [B] [H], née le 16 février 1976, était âgée de 45 ans de sorte que la condition relative à l’âge limite de 42 ans révolus pour bénéficier d’une prise en charge par la caisse n’est pas remplie.

Il s’ensuit que la caisse pouvait lui opposer la condition de limite d’âge prévue à l’article R. 2141-36 du code de la santé publique.

Par conséquent, le recours de Madame [B] [H] sera rejeté.

Compte tenu de la nature du litige, chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe,

DEBOUTE Madame [B] [H] de sa demande de remboursement de soins programmés réalisés en Espagne du 6 janvier 2022 au 14 janvier 2022 sous forme d’une procréation médicalement assistée avec don d’ovocytes ;

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ;

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

LE GREFFIER LE PRESIDENT