REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/03098 du 23 Juillet 2025

Numéro de recours: N° RG 18/09761 – N° Portalis DBW3-W-B7C-VWFP

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [HN] [WA] EPOUSE [D]

née le 02 Juillet 1971 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE)

[Adresse 4]

[Localité 1]

représentée par M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 3]

représentée par Mme [F] [L] (Inspecteur)

DÉBATS : À l’audience publique du 08 Juillet 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : LEVY Philippe

ZERGUA Malek

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 23 Juillet 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle a posteriori de son activité professionnelle sur la période du 1er janvier 2016 au 13 avril 2018, par courrier en date du 3 juillet 2018, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPAM ou la caisse) a notifié à [HN] [D], infirmière libérale, un indu d’un montant de 75 231,86 € au titre de 5 griefs :

facturation d’actes fictifs, non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), facturation non justifiée d’actes cotés AMI4, non respect des règles de facturation des actes cotés AIS3, non respect du titre XVI de la NGAP.

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 30 novembre 2018, [HN] [D] a, par l’intermédiaire de son avocat, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône afin de contester la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône saisie par courrier en date du 3 septembre 2018 (recours enregistré sous le numéro RG 18/09761).

La commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a ensuite rendu une décision explicite de rejet le 25 juin 2019.

Par courrier en date du 5 février 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à [HN] [D] une pénalité financière d’un montant de 80 000 € qu’elle a contestée en saisissant le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille par courrier expédié le 1er avril 2019 par l’intermédiaire de son avocat (recours enregistré sous le numéro RG 19/03146).

Le tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Bouches-du-Rhône est devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille au 1er janvier 2019, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille au 1er janvier 2020.

Par ordonnance du 20 septembre 2022, le tribunal a prononcé la jonction de ces deux recours avec poursuite de l’instance sous le seul numéro RG 18/09761.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 8 juillet 2025.

Par voie de conclusions déposées à l’audience par son avocat, [HN] [D] demande au tribunal de :

— Déclarer son recours recevable et bien fondée ;

En conséquence,

— Annuler l’indu de 75 231,86 € notifié le 3 juillet 2018 ;

— Annuler la pénalité financière de 80 000 € notifiée le 5 février 2019 ;

— Subsidiairement, fixer la pénalité à un juste montant en proportion de l’indu retenu ;

— En tout état de cause, condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 4.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au titre du grief relatif à la facturation d’actes fictifs et du non-respect de l’article 14 de la NGAP, elle reproche essentiellement à la CPAM des Bouches-du-Rhône de s’être appuyée exclusivement sur les déclarations des patients âgés (ou de leurs proches), atteints de graves pathologies, et sur lesquels le contrôleur de la CPAM aurait exercé des pressions.

A l’appui de sa contestation de l’indu au titre de la facturation non justifiée d’actes cotés AMI4, elle soutient que la cotation en AMI4 de pansements lourds et complexes se justifie par l’état de santé de la patiente, ce que ne remet pas en cause la qualification faite par le médecin prescripteur.

A l’appui de sa contestation de l’intégralité des indus portant sur la facturation d’actes cotés AIS3, elle soutient essentiellement que la CPAM des Bouches-du-Rhône ne rapporte pas la preuve de ces griefs et qu’elle a déterminé le nombre maximum d’acte cotés AIS3 de façon abstraite en méconnaissances des dispositions de l’article 11 de la NGAP.

Par voies de conclusions déposées par une inspectrice juridique, la CPAM des Bouches-du-Rhône demande au tribunal de :

— Constater le bien-fondé de l’indu d’un montant de 75 231,86 € notifié le 3 juillet 2018 ;

— Constater le bien-fondé de la pénalité d’un montant de 80 000 € notifiée le 5 février 2019 ;

— Débouter [HN] [D] de l’ensemble de ses demandes ;

— Condamner [HN] [D] au paiement de la somme de 75 231,86 € au titre de l’indu et de 80 000 € au titre de la pénalité financière ;

— Condamner [HN] [D] au paiement de la somme de 4 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir ;

Elle soutient essentiellement qu’il ressort de l’audition des patients ou de leurs proches que [HN] [D] a facturé des actes qui n’ont pas été réalisés (grief n° 1) et qu’elle a facturé des majorations de nuit alors que les actes ont été réalisé en dehors des horaires de nuit (article 14 de la NGAP).

Elle reproche également à [HN] [D] d’avoir indument facturé des actes cotés AMI4 alors que lors de son audition le médecin prescripteur a indiqué que ce sont les infirmiers qui lui avaient demandé de mentionner des « grand pansements » qui en réalité correspondent à des « pansements courants » selon la NGAP.

Elle lui reproche également d’avoir facturé plus d’actes cotés AIS3 qu’elle ne pouvait en effectuer en une seule journée eu égard à l’amplitude maximale de travail d’un infirmier et alors que les témoignages des patients démontrent qu’elle y consacrait moins de 30 minutes par séance.

Enfin, elle soutient que la pénalité financière est justifiée et proportionnée tant dans son principe que dans son montant eu égard aux fautes et fraudes constatées sans qu’aucune retenue illégale n’ait été faite en compensation de la dette de l’infirmière.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens.

L’affaire est mise en délibéré au 23 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité des recours

La saisine de la juridiction au titre de l’indu ayant été faite dans le délai de 2 mois suivant la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable et la contestation de la pénalité étant intervenue dans le délai de 2 mois suivant sa notification, il convient de déclarer recevable ses recours.

Sur l’indu

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit notamment la possibilité pour un organisme d’assurance maladie de recouvrer un indu en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, prestations et produits ou en cas de facturation d’actes non effectués ou de prestations et produits non délivrés lorsque ces actes sont effectués.

En application de ces dispositions, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation prévues par la NGAP, puis au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, l’indu litigieux porte sur 5 griefs :

— Facturation d’actif fictifs pour un montant total de 48 548,18 € ;

— Non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la NGAP montant total de 4 099,20€ ;

— Facturation non justifiée d’actes cotés AMI4 d’un montant total de 6 124,80 € ;

— Non-respect des règles de facturation des actes cotés AIS3 concernant 6 patients pour un montant total de 11 117,28 € ;

— Non-respect du titre XVI de la NGAP pour un montant de 5 342,40 € ;

Ces différents griefs seront examinés successiement.

1er grief : facturation d’actes fictifs

Le litige relatif à cet indu porte sur 8 patients pour un montant total de 48 548,18 € : [LT] [Z] (dossier 1), [H] [OD] (dossier 4), [EW] [W] (dossier 6), [N] [C] (Dossier 7), [GB] [U] (dossier 8), [VH] [J] (dossier 9), [T] [K] (Dossier 13) et [LA] [U] (dossier 14).

La CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que l’audition des patients ou de leur proches, réalisé par un agent assermenté, ayant vérifié leurs capacités mentales, a permis d’établir la facturation de nombreux actes fictifs, ce que confirme la facturation d’actes bien au-delà de la moyenne régionale (actes cotés AMI et AIS).

A l’appui de sa demande de répétition de l’indu au titre de ce grief, la CPAM des Bouches-du-Rhône produit :

— La notification d’indu du 3 juillet 2018 comportant en annexe un tableau récapitulatif des actes facturés et non réalisés ;

— Les procès-verbaux d’audition des patients ou de leurs proches (fille, fils, époux) ;

— Les démarches de soins infirmiers des patients (DSI) ;

— Le relevé individuel d’activité et de prescription des années 2016 et 2017 ainsi que de janvier à juin 2018 de l’infirmière ;

— Le rapport administratif du contrôle ;

— La carte professionnelle de l’agent de contrôle ([OM] [Y]) ayant établi le rapport d’enquête.

En réponse, [HN] [D] soutient que ce grief repose uniquement sur les procès-verbaux d’audition des patients (ou de membres de leur famille) âgés et affectés par de lourdes pathologies et que l’instruction a été menée à charge contre elle, ce que démontrent les attestations des patients ou de leurs proches qu’elle verse aux débats. Elle rappelle pour chaque patient, les pathologies dont ils sont atteints et les soins prodigués. Elle reproche également à la CPAM des Bouches-du-Rhône de s’appuyer sur le témoignage de patients ne faisant pas l’objet d’un indu au titre de ce grief.

Elle verse aux débats des attestations de [B] [OD], (fils d'[H] [OD]), [V] [W] et [NK] [W] (filles de [EW] [W]), [AO] [C] (fils de [N] [C]) et [NU] [U] (fils de [GB] [U] et tuteur légal de [LA] [U]) et de deux autres enfants de patients non concernés par ce grief ([E] [VR] et [GI] [M]).

Il ressort du rapport administratif d’enquête, établi par un inspecteur assermenté de la CPAM des Bouches-du-Rhône que l’enquête a été diligentée à la suite d’un courrier du 24 avril 2017 de l’enfant d’une assurée qui a signalé à la CPAM le comportement de [HN] et [HX] [D].

L’inspecteur de la CPAM des Bouches-du-Rhône n’a pas retenu les déclarations de deux patients (dossiers n° 5 et 11) car non fiables ou parce que la personne rencontrée n’a pas été en capacité de répondre précisément à plusieurs questions. Ceci démontre que contrairement aux affirmations de [HN] [D] les personnes interrogées, même âgées, disposaient de facultés mentales suffisantes pour répondre aux questions posées.

Le rapport nous apprend que l’inspecteur a priorisé les déclarations des assurés ou de leurs proches aux déclarations de [HN] [D] compte tenu de l’absence d’intérêts financiers des assurés sociaux.

Durant son audition le 29 mars 2018, [HN] [D] a reconnu ne pas réaliser tous les passages et soins facturés suite à des erreurs sur les DSI pour le dossier n° 9 ([VH] [J]) et a déclaré avoir effectué 2 passages par jour pour le dossier n° 13 ([T] [K]) mais qu’il arrivait très fréquemment qu’elle effectue un troisième passage.

Malgré le désaccord de [HN] [D], les procès-verbaux des patients ou de leurs proches confirment la facturation d’actes non réalisés, sans que les éléments produits par [HN] [D] ne remettent sérieusement en cause les déclarations des patients ou de leurs proches et la réalité de l’indu au titre de ce grief.

Dossier n° 1 : [LT] [Z]

Concernant la patiente [LT] [Z], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé systématiquement du lundi au dimanche 4 actes cotés AIS3 et 3 déplacements cotés IFA, soit la facturation à tort de 159 actes cotés AIS3, 121 actes cotés IFA et 20 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 17 novembre 2016 au 4 mai 2017.

[HN] [D] se contente de préciser que cette patiente est non-voyante, les soins et actes prodigués (toilettes, pansement pied, préparation du pilulier et thérapeutique orale, contrôle de la tension artérielle) et que la prescription médicale prévoit 3 passages.

Les trois démarches de soins infirmiers prévoient 3 AIS3, 2 fois par semaine répartis en 2 passages par jour et non pas 4 AIS3 réparties en 3 passages par jour.

De plus, il ressort du procès-verbal d’audition de [E] [Z], fille de [LT] [Z], que l’infirmière ne venait qu’une seule fois par jour.

En effet, elle a déclaré que : « A la sortie de l’hôpital [le 17 novembre 2016], ils venaient [[HX] et [HN] [D]] une fois par jour tous les jours, week-end et fériés compris, ce pendant environ 1 mois / 1 mois et demi. Ils venaient toujours une fois par jour, le matin entre 9h et 10h, pour une séance qui durait au maximum 30 minutes. Ils réalisaient la toilette, la prise de tension et le pilulier quotidiennement.

Depuis notre retour de vacances à la montagne, le 31 décembre 2016, ma mère s’est sentie mieux, de ce fait les infirmiers ne sont plus passés que 3 fois par semaine, à savoir en règle générale le lundi, mercredi et vendredi mais jamais le week-end. Ils ne passaient qu’une fois par jour cité. Ils réalisaient alors une prise de tension, la prise de médicaments et le pilulier pour une séance qui durait environ 15 minutes. Ils venaient vers 8h.

A compter de mi-mars 2017 ils ne sont plus passé que deux fois par semaine pour réaliser les mêmes soins que lorsqu’ils effectuaient 3 passages. Je ne me souviens pas des jours de passage. Ils venaient une seule fois par jour pour une séance d’environ 15 minutes. Ils venaient vers 8h. ».

Elle a également indiqué avoir constaté que des soins avaient été facturés au-delà des soins réellement réalisés.

[HN] [D] ne verse aux débats aucune éléments concernant ce dossier. Elle échoue donc à rapporter la preuve contraire alors que les éléments produits par la CPAM des Bouches-du-Rhône démontrent une surfacturation.

Dossier n° 4 : [H] [OD]

Concernant la patiente [H] [OD], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé 3 passages par jour alors qu’elle n’a fait que 2 passages par jour du lundi au dimanche, soit la facturation à tort de 465 actes cotés AIS3, 465 déplacements cotés IFA et 77 majorations de type dimanche ou férié sur la période du 1er janvier 2016 au 22 janvier 2018.

[HN] [D] soutient que la caisse se prévaut des déclarations de la patiente [R] [S] alors que les soins qui lui ont été dispensés n’ont pas donné lieu à un indu.

Cet indu concerne bien la patiente [H] [OD] et non pas la patiente [R] [S].

Le procès-verbal de [B] [OD], fils d'[H] [OD], mentionne que « les infirmiers passent le matin entre 10h et 10h30 » et que « ils passent le soir normalement », soit bien deux passages par jour.

Dans une attestation du 29 mars 2019 produite par [HN] [D], [B] [OD] indique qu’il a croisé [HX] et [HN] [D] seulement 3 ou 4 fois et ne pas connaitre la durée des soins et la fréquence des passages. Il précise que c’est ce qu’il aurait signifié au contrôleur de la CPAM.

Il ne confirme toutefois pas que [HN] [D] effectuait 3 passages par jour.

Il en résulte que [HN] [D] échoue à rapporter la preuve que sa facturation correspond bien à sa prestation de travail et à l’absence de facturation d’actes fictifs alors que la CPAM des Bouches-du-Rhône rapporte la preuve de seulement 2 passages au lieu des 3 passages facturés.

Dossier n° 6 : [EW] [W]

Concernant la patiente [EW] [W], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé 3 passages par jour alors qu’elle n’a effectué que 2 passages par jour, soit la facturation à tort de 473 actes cotés AIS3, 473 déplacement cotés IFA et 77 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 1er janvier 2016 au 22 janvier 2018.

[HN] [D] indique que cette patiente souffre d’une mobilité réduite et que la patiente nécessite les actes et soins suivants : toilette et pose de couches 3 fois par jour, distribution de médicaments 3 fois par jour, contrôle de la tension artérielle et que la prescription médicale mentionne 3 passages par jour.

Les DSI mentionnent 4 actes cotés AIS3 par jour, soit 28 par semaine, répartis en 3 passages par jour.

Toutefois, il ressort du procès-verbal de [EW] [W] du 23 janvier 2018, que [HX] et [HN] [D] n’effectuaient que 2 passages par jour, le matin vers 9h et le soir vers 17h30 / 18h.

Dans une attestation produite par [HN] [D], [V] [W], fille de la patiente, affirme que Monsieur ou Madame [D] sont présent auprès de sa maman matin, midi et soir. Elle n’évoque toutefois que les soins prodigués le matin. Son autre fille, [NK] [W] atteste avoir rencontré Monsieur ou Madame [D] matin, midi et soir.

Toutefois, aucune des 2 sœurs n’est en mesure de préciser si c’était Madame ou Monsieur [D] qui passait 3 fois par jour alors qu’il existe un autre recours concernant un indu de [HX] [D] au titre de ce même grief.

Dossier n° 7 : [N] [C]

Concernant la patiente [N] [C], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé 3 passages par jour alors qu’elle n’en effectuait que 2, soit la facturation indue de 468 actes cotés AIS3, 468 déplacements cotés IFA, et 75 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 1er janvier 2016 au 22 janvier 2018.

[HN] [D] mentionne que la patiente est incohérente et alitée, qu’elle lui prodigue les soins et actes suivants : toilettes plus pose de couche (selles et urine) 3 fois par jour, distribution de médicaments et d’anticoagulants, contrôle de la tension artérielle, et que la prescription médicale mentionne 3 passages par jour.

Dans une attestation produite par [HN] [D], [AO] [C], indique avoir répondu au contrôle de la sécurité sociale sans savoir réellement toutes les informations car il venait d’emménager chez sa mère depuis 3 jours quand le contrôle a eu lieu et ne pas savoir combien de temps les 2 infirmiers restent, ni combien de fois ils viennent. Il précise que c’est sa sœur [X] qui s’occupe de sa mère et qui gère les infirmiers et leur passage.

Dans son attestation, [X] [LJ], indique que Monsieur et Madame [D] passent 3 fois par jour, le matin, le midi et le soir. Elle ne précise toutefois pas si c’est Monsieur ou Madame qui passent 3 fois par jour alors que ce recours ne concerne que la seule [HN] [D].

Toutefois, ces éléments sont en contradiction avec ceux relatés dans le procès-verbal d’audition de [AO] [C]. En effet, il indique en premier lieu que sa sœur [X] [LJ] est restée au téléphone avec lui pour confirmer ses réponses. Il indique ensuite que les époux [D] viennent du lundi au dimanche, jour fériés compris à raison de 2 passages par jour, le matin vers 8h30 / 9h et le soir vers 16h/17h.

Dossier n° 8 : [GB] [U] et dossier n° 14 : [LA] [U]

Concernant la patiente [GB] [U], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé 3 passages par jour alors que l’audition de l’assurée en date du 22 janvier 2018 a permis d’établir qu’elle n’assurait qu’un seul passage par jour, soit une surfacturation de 1 125 actes cotés AIS3, de 1 056 déplacement cotés IFA et de 231 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 1er janvier 2016 au 22 janvier 2018.

Elle reproche également à [HN] [D] d’avoir facturé au titre de [LA] [U] 3 passages par jour chaque jour de la semaine, ce qui a engendré une surfacturation de 406 actes cotés AIS3, 382 déplacements cotés IFA et 78 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 14 octobre 2016 au 28 décembre 2017.

Dans son procès-verbal d’audition [GB] [U] indique que [HX] et [HN] [D] « sont toujours venus à mon domicile du lundi au samedi à raison d’un passage par jour qui a lieu vers 8h30. » Elle a également indiqué qu’ils venaient également pour sa fille, [LA] [U] du lundi au samedi et effectuent des soins à la suite des siens de sorte qu’ils n’effectuent qu’un seul passage et un seul déplacement pour les deux patientes.

En défense, [HN] [D] produit une attestation de [NU] [U], fils de [GB] [U] et frère de [LA] [U], qui indique que sa mère a 93 ans et est très désorientée et que sa sœur est handicapée mental. Il indique que [HX] et [HN] [D] passent 3 fois par jour, tous les jours chez sa mère et sa sœur.

L’attestation de [NU] [U] ne permet pas d’établir que seule [HN] [D] passait 3 fois par jour puisqu’il mentionne à la fois [HX] et [HN] [D] alors qu’il résulte du procès-verbal d’audition de la patiente que le couple [D] ne passait qu’une seule fois par jour pour prodiguer des soins à la fois à [GB] et [LA] [U]. Elle est en contradiction avec les déclarations de sa mère, qui est la mieux placée en tant que patiente pour apprécier le nombre de passages des infirmiers.

Dossier n° 9 : [VH] [J]

Concernant la patiente [VH] [J], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé à tort 1 479 actes cotés AIS3, 1 258 déplacements cotés IFA et 229 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 1er janvier 2016 au 28 décembre 2017.

Dans son procès-verbal d’audition, [VH] [J] a indiqué que « les infirmiers sont toujours venus 3 fois par semaine, le lundi, mercredi et vendredi. Ils passent toujours vers 8h15 et ne viennent que le matin. […] En règle générale, ils font une rotation d’une séance chacun. ».

[HN] [D] ne produit aucun élément en défense et il ressort du rapport d’enquête que lors de son audition elle a reconnue ne pas avoir réalisé tous les passages et soins facturés.

Dossier n° 13 : [T] [K]

Concernant la patiente [T] [K], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir surfacturé 359 actes cotés AIS3, 359 déplacement cotés IFA et 57 majorations de type dimanche ou jour férié sur la période du 1er janvier 2016 au 26 mars 2017.

Elle s’appuie sur le procès-verbal d’audition de la patiente qui a indiqué que « [HX] et [HN] venaient tous les jours, week-end et fériés compris, à raison de deux passages par jour qui avaient lieu à 7h et 17h. Elle mentionne également que « il a pu arriver ponctuellement qu’ils m’appellent pour savoir l’état de la poche si nécessaire et qu’en fonction de ma réponse, ils ne viennent pas ».

En défense, [HN] [D] prétend que le dossier n° 13 est afférent au patient [P] [G] qui ne fait pas l’objet d’un indu.

Le dossier n° 13 concerne bien la patiente [T] [K]. Le patient [P] [G] n’est pas concerné par cet indu.

Il ressort du rapport d’enquête que lors de son audition, [HN] [D] a déclaré effectuer 2 passages par jour pour cette patiente mais qu’il est arrivé très fréquemment qu’elle effectue un 3ème passage. Cependant, cette allégation n‘est corroborée par aucun élément, alors qu’il ressort de l’audition de la patiente que les époux [D] passaient 2 fois par jour et qu’il arrivait même ponctuellement qu’ils ne viennent pas la seconde fois.

Il résulte de l’étude de chaque dossier que la CPAM des Bouches-du-Rhône produit un ensemble d’éléments représentants un faisceau d’indices concordants démontrant que [HN] [D] a facturés des actes qu’elle n’a pas réalisés sans que les éléments qu’elle produit ne contredisent sérieusement ces éléments.

Sur la justification du montant de l’indu

[HN] [D] reproche également à la caisse de ne pas rapporter la preuve du calcul de l’indu et que le tableau produit par la caisse est difficile à déchiffrer et évoque des indus qu’elle ne reprend pas dans ses conclusions. Il soutient que compte tenu que [HX] et [HN] [D] ont la même patientèle, il est possible que la caisse ait décompté deux fois les mêmes indus.

Le tableau annexé à la notification d’indu par la caisse (annexe 1) ne fait état que des patients faisant l’objet de l’indu au titre de ce grief. Il permet d’identifier chaque patient (numéro de dossier, numéro de sécurité sociale, nom et prénom) et le médecin prescripteur (via son numéro professionnel). Il mentionne la date de prescription, la cotation de l’acte (désignation de l’acte et coefficient), la quantité d’actes facturés, la base et le taux de remboursement, la somme remboursée par la CPAM, la date de paiement (date de mandatement), la personne qui a réalisé les soins et qui a été destinataire du paiement via le numéro ADELI de l’infirmier et enfin pour chaque acte le montant du préjudice ainsi que le préjudice total par patient.

En outre, s’il existe bien un recours concernant chacun des deux infirmiers [D], les tableaux d’indus mentionnent bien leur identifiant personnel (numéro ADELI), soit 136424914 pour [HX] [D] et 136421906 pour [HN] [D].

Il s’ensuit que ce tableau précis permet d’établir la réalité de l’indu litigieux attribuable à chacun des deux infirmiers.

Dès lors, il convient de valider l’indu au titre de ce grief pour son entier montant de 48 548,18 €.

Sur le grief n° 2 : Non-respect de l’article 14 de la NGAP

L’article 14 de la NGAP concerne les actes effectués la nuit ou le dimanche. Il dispose que sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Les majorations de nuit ne peuvent toutefois être appliquées qu’en cas de situation d’urgence justifiée par l’état du malade.

Le B de cet article dispose que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

En l’espèce, ce grief concerne la patiente [E] [VR].

Il ressort du procès-verbal de son audition que la patiente a déclaré que « Les infirmiers viennent tous les jours, week-ends et fériés compris, le matin vers 9h/10 h et l’après – midi vers 16h30 / 17h. ».

En défense, [HN] [D] produit une attestation de [E] [VR] qui confirme que [HX] et [HN] [D] viennent quotidiennement 2 fois par jours pour des soins d’hygiène et de confort d’une durée pouvant aller jusqu’à 15 minutes. Elle indique également qu’ils peuvent passer tôt le matin ou tard le soir en fonction de sa disponibilité. Elle ne précise toutefois pas les horaires de passage du matin ou du soir et il résulte de cette attestation que les passages « tôt le matin » ou « tard le soir » ne sont pas réguliers mais ponctuels.

Il résulte de ces éléments que [HN] [D] faisait des soins infirmiers à la patiente en dehors des heures de nuit et qu’il n’est pas justifié d’une situation d’urgence de sorte qu’elle ne pouvait pas facturer des majorations de nuit.

La CPAM des Bouches-du-Rhône produit un tableau précis et comportant les mêmes informations que celui au titre du 1er grief, permettant d’établir la réalité et le montant de l’indu au titre de ce grief qui sera validé pour son entier montant de 4 099,20 €.

Sur le grief n° 3 : Facturation non justifiée d’actes cotés AMI4

Il résulte de l’article 2 du titre XVI – soins infirmiers du chapitre V de la NGAP que la cotation AMI est relative à des pansements courants et seul l’acte « ablation de fils ou d’agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel » justifie une cotation AMI4.

L’article 3 est relatif, quant à lui, aux pansements lourds et complexes et prévoit une cotation AMI4 dans plusieurs cas (exemple : pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons, pansement de fistule digestive).

L’article 11 dispose que la séance de soins infirmiers (coté AIS3) comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Il dispose toutefois que par dérogation la séance de soin infirmiers peut se cumuler avec une cotation à taux plein d’un pansement lourd et complexe.

En l’espèce, l’indu au titre de ce grief concerne la patiente [T] [K]. [HN] [D] a facturé des actes cotés AMI4 au titre de pansements lourds et complexes en complément d’actes cotés AIS3. Elle soutient que cette cotation est légitime eu égard au fait que la patiente est porteuse de colostomies provoquant une inflammation de la peau de l’abdomen justifiant la prescription de pansements dans des conditions d’asepsie rigoureuse et que la caisse ne rapporte pas la preuve contraire.

Les ordonnances du Docteur [I] [A] mentionne un « grand pansement » tous les jours. Il n’est pas précisé s’il s’agit de pansements lourds et complexes ou de pansements courants.

Il résulte du procès-verbal d’audition du Docteur [I] [A] du 22 mars 2018 qu’il a déclaré que « Ce sont les infirmiers de Mme [K] qui m’ont demandé de mentionner le libellé « grands pansements » sur les prescription médicales et la lecture de la nomenclature générale des actes professionnels que vous me présentez ce jour, je vous précise que les pansements réalisés pour Mme [K] correspondent aux pansements inscrits à l’article 2 (pansements courants) du chapitre I du titre XVI de la deuxième partie de la NGAP. ».

Il s’ensuit que la CPAM des Bouches-du-Rhône rapporte la preuve que les pansements de [T] [K] étaient des pansements courants qui devaient être cotés AMI2 et non pas AMI4 et qui ne pouvaient pas se cumuler avec un acte coté AIS3 de sorte que l’indu au titre de ce grief est justifié dans son principe.

Le tableau annexé à la notification d’indu permet d’établir le montant de l’indu qui est de 6 124,80 €. Cet indu sera validé pour ce montant.

Sur le grief n° 4 : Non-respect des règles de facturation des actes cotés AIS3

L’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP prévoit que l’acte coté AIS3 est une « séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. ».

Ces dispositions subordonnent la facturation des actes infirmiers de soins AIS3 à ces conditions de durée qui s’imposent à l’auxiliaire médicale.

La Cour de cassation considère que les dispositions de la NGAP, notamment les dispositions de l’article 11 du titre XVI, sont d’application stricte (Cass. 2ème Civ. 17 décembre 2015, n° 14.29.007) et a confirmé un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui énonçait que la nomenclature n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l’acte et que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie par la nomenclature s’impose à l’auxiliaire médical (Cass 2ème Civ. 12 mars 2015, n° 14.14.646 et 14.14.647).

Récemment la Cour de Cassation a rappelé qu’il résulte de l’article susmentionné que les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente sont dispensés par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures. Chaque séance reçoit la cotation forfaitaire AIS3 (Cass. 2ème Civ. 14 novembre 2024, n° 22-19.196).

En l’espèce, ce grief concerne 5 patientes : [LT] [Z] (dossier n° 1), [E] [VR] (dossier n° 2), [VH] [J] (dossier n° 9), [LA] [O] [M] (dossier n° 10), [T] [K] (dossier n° 13) et [LA] [U] (dossier n° 14).

S’appuyant sur les auditions des patientes ou de leurs proches, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à [HN] [D] d’avoir facturé plus de soins infirmiers côté AIS3 que ce qu’elle aurait dû facturer eu égard à la durée des séances de soins. Elle a retenu une facturation à tort de 1 508 actes AIS3, répartis sur 171 factures, pour un préjudice total de 11 117,28 €.

En défense, [HN] [D] conteste l’intégralité de l’indu afférent à ce grief. Elle critique la position de la caisse qui s’est fondée uniquement sur les déclarations des patients.

Il ressort des procès-verbaux d’audition des patients ou de leur proches que l’infirmière intervenait auprès de :

— [LT] [Z] pendant environ 1 mois / 1 mois et demi après la sortie de l’hôpital [7] le 17 novembre 2016 une fois par jour, tous les jours, le matin pour une séance qui durait au maximum 30 minutes, puis à compter du 31 décembre 2016, 3 fois par semaine pour une séance d’environ 15 minutes et à compter de mi – mars 2017, 2 fois par semaine, une fois par jour pour une séance d’environ 15 minutes ;

— [E] [VR] deux fois par jours tous les jours pour des séances de 15 à 20 minutes;

— [VH] [J] trois fois par semaine pour une séance de 5 à 10 minutes ;

— [GI] [M] deux fois par jour, tous les jours, le matin pour une séance de 20 à 30 minutes et le soir pour une séance d’une durée maximale de 30 minutes ;

— [T] [K] deux fois par jour, tous les jours, le matin pour une durée d’environ 15 minutes et le soir pour une durée de 10 à 15 minutes ;

— [LA] [U] une fois par jour du lundi au samedi pour une durée d’environ 45 minutes;

Il résulte de ces déclarations que [HN] [D] ne pouvait pas facturer plus de :

— un acte coté AIS3 par jour pour la patiente [LT] [Z] alors qu’il ressort du tableau produit par la caisse qu’elle a facturé 2 ou 3 actes cotés AIS3 par jour ;

— deux actes cotés AIS3 par jour pour la patiente [E] [VR] alors qu’il ressort du tableau produit par la caisse qu’elle en a facturé 3 ou 4 par jour ;

— un acte coté AIS3 par jour pour la patiente [VH] [J] alors qu’il ressort du tableau produit par la caisse qu’elle en a souvent facturé 3 ou 4 ;

— deux actes cotés AIS3 par jour pour la patiente [UY] [M] alors qu’il ressort du tableau produit par la caisse qu’elle en a facturé régulièrement 3 ou 4;

— deux actes cotés AIS3 par jour pour la patiente [T] [K] alors qu’il ressort du tableau produit par la caisse qu’elle en a régulièrement facturé 3 ou 4 ;

— un acte coté AIS3 par jour pour la patiente [LA] [U] alors qu’il ressort du tableau produit par la caisse qu’elle en a systématiquement facturé 3 ou 4.

Le seul élément produit par [HN] [D] permettant de contredire les déclarations des patientes est une attestation d'[GI] [M], fille de [UY] [M], qui indique que « Ils venait de 35 à 40 minutes … ». Or, le tribunal considère que la patiente est mieux placée pour apprécier la durée des soins que sa fille dont il n’est pas démontré qu’elle se trouvait au domicile de sa mère lors de chaque intervention des infirmiers.

Il s’ensuit que la CPAM des Bouches-du-Rhône rapporte la preuve du bien-fondé de l’indu. Son quantum est rapporté par le tableau (annexe 4) produit aux débats en annexe à la notification d’indu litigieuse. Dès lors, l’indu doit être validé pour son entier montant de 11 117,28 €.

Sur le grief n° 5 : Non – respect du titre XVI de la NGAP

Au titre de ce grief la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient qu’il est de jurisprudence constante que l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie est de 17 heure par jour. Sur cette base, elle a déterminé qu’une infirmière ne pouvait facturer plus de 34 actes AIS3 par jour et a retenu au titre de ce grief la surfacturation de 1 120 AIS3 sur 159 journées de travail sur la période du 1er janvier 2016 au 22 janvier 2018 ayant engendré un indu de 5 342,40 €. Elle précise que pour le calcul de l’indu au titre de ce grief ont été exclus notamment les actes pour lesquels un préjudice a été établi au titre de l’un des autres griefs, les actes cotés AMI3 et les indemnités de déplacements.

En contestation de ce grief, [HN] [D] fait valoir que la CPAM des Bouches-du-Rhône se prévaut d’une façon totalement abstraite du calcul du nombre maximum d’AIS que peut facturer quotidiennement une infirmière alors que les dispositions de l’article 11 susmentionné n’imposent nullement que chaque séance de soins infirmiers soit d’une durée de 30 minutes. Elle soutient que la jurisprudence de 2ème chambre civile de la Cour de Cassation dont se prévaut la caisse a fait l’objet d’un revirement de jurisprudence opéré par la chambre criminelle de la Cour de Cassation par un arrêt du 7 mars 2017 (n° 15-84.391) et se prévaut également d’un arrêt du Conseil d’État du 6 mai 2016 (n° 389486) et d’un arrêt de la Cour d’appel de Lyon du 19 septembre 2018 (n° 18/198).

Lors de son audition elle n’a pas été en mesure d’indiquer son amplitude de travail maximum.

Les arrêts de la Cour de cassation dont se prévaut la CPAM des Bouches-du-Rhône sont les arrêts du 12 mars 2015 (n° 14-14.646) et du 9 mars 2017 (n° 16.11.195). Dans ce dernier arrêt la Cour de Cassation approuve l’arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui avait décidé que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation prévue à l’article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels car l’infirmier avait facturé plus de 34 actes AIS3 par jour, soit 17 heures de travail, au-delà duquel la qualité des soins n’était plus garantie.

Il a déjà été vu plus haut que l’article 11, alinéa 1er du paragraphe II, du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP désigne l’acte de soin infirmier coté AIS3, comme ayant une durée d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures et comme comprenant l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

Si ces dispositions ne contraignent pas le professionnel de santé dans l’organisation de son activité, de sorte que celui-ci conserve la liberté d’effectuer des passages de moins de trente minutes chez certains de ses patients en fonction de leur besoin, en revanche, ces dispositions subordonnent la facturation des actes infirmiers de soins dits AIS à ces conditions de durée qui s’imposent à l’auxiliaire médicale.

Lors de son audition, [HN] [D] n’a pas été en mesure d’indiquer la durée maximale de son amplitude de travail.

Il ne résulte d’aucun des arrêts cités par [HN] [D] que la Cour de cassation soit revenue sur le principe selon lequel le seuil toléré de 34 actes de soins infirmiers, correspondant à 17 heures de travail par jour, garantit la qualité du temps consacré aux patients et de soins qui leur sont prodigués, de sorte que, en l’absence de précision et de preuve sur l’amplitude maximale de travail par [HN] [D], l’amplitude de travail auquel aboutit l’application de ce seuil est parfaitement raisonnable.

Il s’ensuit que la caisse est bien fondée à considérer que toutes les séances de soins infirmiers facturées sous la cotation AIS3 par l’infirmière au-delà de 34 par jour (correspondant à 17 heures de travail par jour) ne sont pas justifiées.

La caisse justifie donc du bien-fondé de cet indu et justifie également de son quantum via le tableau annexé à la notification d’indu.

En conséquence de l’ensemble de ces éléments, il convient de valider l’indu pour son entier montant de 75 231,86 € au titre des 5 griefs susmentionnés et de condamner [HN] [D] à payer cette somme à la CPAM des Bouches-du-Rhône.

Sur la pénalité financière

Selon l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, peuvent notamment faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux ayant obtenu le versement d’une sommes ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant présenté au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés (1°-a) ou n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladies des actes, produits ou prestations mentionnés dans les articles visées par ce texte (2° – a).

Selon l’article R. 147-5 II du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie.

L’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que le montant de la pénalité est égal à 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale.

Selon l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, sont notamment qualifiés de fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

L’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que la pénalité est portée au double des sommes défini au II de l’article R. 147-5 en cas de fraude.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par les textes susvisés de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, par courrier en date du 13 novembre 2018, envoyé en lettre recommandée avec demande d’avis de réception signée et distribuée le 14 novembre 2018, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à [HN] [D] la notification des griefs qualifiés de fautes (facturation à tort de majoration de nuit, facturation à tort de pansements lourds et complexes) et de fraude (facturation d’actes non réalisés).

Par courrier en date du 27 décembre 2018, envoyé par lettre recommandée avec demande d’avis de réception signée et distribuée le 28 décembre 2018, la CPAM des Bouches-du-Rhône a informé [HN] [D] de la saisine de la commission des pénalités financières.

Enfin, par courrier en date du 5 février 2019, envoyé par lettre recommandée avec demande d’avis de réception signée et distribuée le 6 février 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à [HN] [D] une pénalité financière d’un montant de 80 000 €.

La contestation de [HN] [D] est fondée à titre principal sur l’absence d’indu. A titre subsidiaire, elle sollicite la réduction du montant de la pénalité.

En l’espèce, il a été jugé que la totalité de l’indu était fondé, la pénalité est donc fondée en son principe.

Conformément aux dispositions susvisées, sont constitutif d’une faute les griefs suivants :

— Non-respect de l’article 14 de la NGAP au titre de la facturation à tort de majoration de nuit, pour un montant de 4 099,20 € ;

— Facturation non justifiée d’actes cotés AMI4 (pansements lourds et complexes), pour un montant de 6 124,80 €;

— Soit un total de 10 224 €.

Est constitutif d’une fraude, la facturation d’actes non réalisés (grief n° 1), pour la somme de 48 548,18 €.

Conformément aux dispositions susvisées, le montant maximal de la pénalité était de :

(10 224 € x 50 %) + (48 548,18 € x 2) = 5 112 € + 97 096,24 € = 102.208,24 €.

Eu égard aux fautes et à la fraude sur une longue période et concernant plusieurs patients, il apparait que la pénalité de 80 000 € infligée à [HN] [D] est proportionnée à la gravité de l’infraction et qu’il n’existe pas de motif légitime pour en réduire le montant.

Dès lors, il convient de valider cette pénalité financière pour son entier montant de 80 000 € et de condamner [HN] [D] à payer cette somme à la CPAM des Bouches-du-Rhône.

Sur les demandes accessoires

[HN] [D], qui succombe, sera condamnée aux dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile.

L’issue du litige justifie de condamner [HN] [D] à verser à la CPAM des Bouches du Rhône la somme de 1 500 € au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

[HN] [D] sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi que de l’ensemble de ses demandes.

Il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré par mise à disposition au greffe, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable mais mal fondé le recours de [HN] [D] ;

DÉBOUTE [HN] [D] de l’intégralité de ses demandes ;

RAPPELLE que le présent jugement se substitue aux décisions prises par l’organisme et la commission de recours amiable ;

CONDAMNE [HN] [D] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 75 231,86 € (Soixante-quinze mille deux cent trente et un euros et quatre-vingt-six centimes) au titre de l’indu notifié par courrier en date du 3 juillet 2018 ;

CONDAMNE [HN] [D] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 80 000 € (Quatre-vingt mille euros) au titre de la pénalité financière notifiée par courrier en date du 5 février 2019 ;

CONDAMNE [HN] [D] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 € (Mille cinq cents euros) au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire ;

DIT que la présente décision peut être immédiatement frappée d’appel dans le mois de la réception de sa notification, à peine de forclusion.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 23 juillet 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE