REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 14]

POLE SOCIAL

[Adresse 9]

[Adresse 13]

[Localité 1]

JUGEMENT N°25/03189 du 09 Septembre 2025

Numéro de recours: N° RG 22/02500 – N° Portalis DBW3-W-B7G-2PUF

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [F] [S]

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 3]

représentée par M^e Christelle BACH, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [11]

[Localité 2]

représenté par Madame [Z] [J], Inspecteur de la [6], munie d’un pouvoir régulier,

DÉBATS : À l’audience publique du 03 Juin 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : JAUBERT Caroline

LABEILLE Fabienne

L’agent du greffe lors des débats : FANGET Maëva

L’agent du greffe lors du délibéré : COULOMB Maryse

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Septembre 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Madame [F] [S] a fait l’objet de nombreux arrêts de travail indemnisés par la [7] (ci-après la [10] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône au titre du risque maladie depuis l’année 2016 pour les périodes suivantes :

du 29 septembre 2016 au 12 octobre 2017 ;du 26 décembre 2017 au 30 décembre 2017 ;du 22 janvier 2018 au 27 janvier 2018 ;du 23 février 2018 au 27 juin 2018 ;du 10 novembre 2020 au 15 mai 2021 ;du 26 octobre 2021 au 14 mai 2022.

Le 26 octobre 2021, elle a adressé à la caisse primaire un avis d’arrêt de travail initial suivant certificat de son médecin psychiatre.

Par courrier du 14 avril 2022, la [12] lui a notifié, suivant avis du médecin-conseil le Docteur [K] [R], que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 15 mai 2022.

Madame [F] [S], par courrier reçu le 19 juillet 2022, a contesté cette décision de la caisse.

Par décision en date du 29 juillet 2022, la commission médicale de recours amiable a déclaré irrecevable sa contestation pour cause de forclusion en considérant que le délai de deux mois imparti pour exercer le recours avait expiré entre le 14 avril 2022 et le 19 juillet 2022.

Par requête expédiée le 22 septembre 2022, Madame [F] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre de la décision d’irrecevabilité de la commission médicale de recours amiable.

Après mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 03 juin 2025.

Madame [F] [S], représenté par son conseil soutenant oralement ses écritures, demande au tribunal de :

déclarer recevable son recours ;régulariser ses droits dans l’indemnisation de son arrêt maladie jusqu’au 1er janvier 2023;condamner la [10] à lui payer les sommes de 5 000 euros à titre de dommages et intérêts, ainsi que 1 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La [8], représentée par une inspectrice juridique, demande pour sa part au tribunal de :

rejeter le recours formé par Madame [F] [S] comme forclos, et la débouter en conséquence de l’ensemble de ses demandes ;à titre subsidiaire, si le tribunal estimait qu’une difficulté d’ordre médical persistait, ordonner une consultation médicale sur le fondement de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 09 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours,

En vertu des dispositions de l’article R.142-1-A du code de la sécurité sociale, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

Ces décisions sont notifiées aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

La [12] expose que Madame [F] [S] n’a contesté que par courrier reçu le 19 juillet 2022 la notification du 14 avril 2022 par laquelle la caisse l’a informée qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 15 mai 2022, de sorte que son recours doit être déclaré forclos.

Il convient toutefois de relever que la notification de la décision du 14 avril 2022 n’a été faite que par lettre simple, et que la [7] ne peut rapporter la preuve de la bonne réception de cette lettre.

En application de l’article 668 du code de procédure civile, la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition et, à l’égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre.

Et l’aveu extrajudiciaire n’est admissible que s’il porte sur des points de fait et non des points de droit.

En conséquence, la reconnaissance par Madame [F] [S] de la tardiveté de son recours est sans influence sur sa recevabilité si la caisse n’est pas en mesure d’établir et de préciser la date à laquelle l’intéressée a reçu le courrier de notification.

En l’absence de preuve de la notification de la décision de la [10] à l’assurée sociale, par tout moyen conférant date certaine, le délai de deux mois du recours préalable n’a pu valablement commencer à courir.

Le recours de Madame [F] [S] doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond,

En application des dispositions de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

L’indemnité est versée par la caisse de sécurité sociale pendant la durée de l’incapacité temporaire.

Il est acquis que l’incapacité qui ouvre droit au bénéfice des indemnités journalières s’entend non de l’inaptitude de la victime à reprendre son emploi antérieur à l’arrêt de travail, mais de celle d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Par ailleurs, les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie s’imposent à l’organisme de prise en charge.

En l’espèce, un médecin conseil en charge du contrôle médical de l’organisme de sécurité sociale, le Docteur [K] [R], a estimé que l’arrêt de travail de Madame [F] [S], débuté le 26 octobre 2021 au titre du risque maladie, n’était plus médicalement justifié à compter du 15 mai 2022.

En conséquence, le versement d’indemnités journalières à compter de cette date n’étant plus médicalement justifié, la [12] a fait une exacte application de la loi en notifiant cette décision à Madame [S].

Dans le cadre du présent recours, la requérante ne produit pas d’éléments médico-légaux nouveaux ou suffisants permettant de contredire l’avis médical du Docteur [R], médecin conseil ayant examiné l’ensemble des pièces médicales de son dossier.

Les deux attestations du médecin psychiatre traitant de Madame [F] [S] ne permettent pas de remettre en cause l’appréciation médico-légale sur son aptitude à reprendre une activité professionnelle quelconque.

La date de stabilisation se définit comme la date à laquelle les symptômes dont souffrent l’assurée n’évoluent plus, mais ne signifie pas que celle-ci ne doive plus suivre de traitement ou n’a plus de douleurs ou de symptômes.

L’assuré social ne peut rester en arrêt maladie indemnisé, malgré la poursuite d’un traitement, dès lors qu’il n’y a plus d’évolution des symptômes.

Les éléments produits par la requérante n’établissent pas que les symptômes dont elle souffrait étaient en cours d’évolution à la date du 15 mai 2022, et ne permettent pas de remettre en cause l’appréciation médicale de sa situation.

Par ailleurs, et conformément à l’article 146 du code de procédure civile, en aucun cas une mesure d’instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l’administration de la preuve.

Les éléments produits ne permettent pas en l’espèce de considérer qu’un litige d’ordre médical persiste.

Il convient en conséquence de confirmer le bien-fondé de la décision de la [12], et de débouter Madame [F] [S] de son recours.

Sur les demandes accessoires,

S’agissant de la demande de dommages et intérêts, Madame [F] [S] reproche à la [12] un arrêt brutal et arbitraire du versement des indemnités journalières, et sollicite la somme de 5 000 euros en réparation de son préjudice.

Il convient toutefois de souligner qu’une divergence d’appréciation ne constitue pas en soi une faute ou un abus de droit de la part d’un organisme de sécurité sociale, dont l’un des objets principaux est de s’assurer que les conditions médico-légales du versement des prestations en espèces sont bien réunies.

Un refus de prestations par une caisse d’assurance maladie n’est susceptible de dégénérer en abus pouvant donner naissance à une dette de dommages intérêts que dans les cas de malice, de mauvaise foi ou d’erreur grossière équipollente au dol.

En l’espèce, la caisse a fait une exacte application de la loi en notifiant à Madame [F] [S], sur l’avis du médecin-conseil qui s’impose à elle, l’arrêt du versement des indemnités journalières à compter du 15 mai 2022.

Il s’ensuit que la requérante ne démontre ni l’existence d’une faute quelconque commise par la [7] à son encontre, ni l’existence d’un préjudice autre que l’arrêt du versement des indemnités journalières.

En conséquence, Madame [F] [S] doit être déboutée de sa demande de dommages et intérêts.

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.

La demande de Madame [F] [S] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera donc également rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DECLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [F] [S] à l’encontre de la décision de la [8] en date du 14 avril 2022 relative à l’arrêt du versement d’indemnités journalières à compter du 15 mai 2022 ;

DEBOUTE Madame [F] [S] de l’ensemble de ses demandes et prétentions;

CONDAMNE [F] [S] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification, conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 09 septembre 2025.

L’AGENT DE GREFFE LE PRÉSIDENT

Notifié le :