REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

POLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 12]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/00475 du 03 Février 2025

Numéro de recours: N° RG 19/01929 – N° Portalis DBW3-W-B7D-WCOZ

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [V] [O]

né le 06 Janvier 1959 à [Localité 13]

[Adresse 4]

[Localité 1]

non comparant, représenté par Maitre DANJARD avocat au barreau de Toulon dispensé de comparaître

c/ DEFENDERESSE

Organisme [9]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉBATS : À l’audience publique du 09 Décembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : VESPA Serge

FONT Michel

L’agent du greffe lors des débats : DIENNET Cécile,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 03 Février 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé expédié le 19 février 2019, Monsieur [V] [O] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance – devenu tribunal judiciaire – de Marseille, en contestation d’une pénalité financière d’un montant de 20.000 euros qui lui a été notifiée par le directeur de la [6] (ci-après la [8]) des Bouches-du-Rhône le 5 février 2019, en raison d’anomalies de facturation constatées sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2017.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience de plaidoirie du 9 décembre 2024.

Monsieur [V] [O] n’a pas comparu. Son conseil a justifié, le jour de l’audience, d’un empêchement légitime de comparaître, et été autorisé à déposer son dossier de plaidoirie en cours de délibéré.

Aux termes de ses conclusions, parvenues le 20 décembre 2024 au secrétariat de la juridiction, Monsieur [V] [O] demande au tribunal de :

Annuler la pénalité financière qui lui a été notifiée par le directeur de la [10] le 5 février 2019,Subsidiairement, débouter purement et simplement la caisse de sa demande de pénalité financière, Condamner la caisse au paiement de la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts ainsi qu’à la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.La [10], régulièrement représentée par un inspecteur juridique habilité, a oralement soutenu ses conclusions en sollicitant su tribunal de :

Débouter Monsieur [O] de l’ensemble de ses contestations, demandes, fins et conclusions,

Condamner Monsieur [O] à lui payer la somme de 20.000 euros au titre de la pénalité financière qui lui a été notifiée le 5 février 2019,

Condamner Monsieur [O] à lui payer la somme de 1.800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance,

Ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la contestation de la pénalité financière

Sur la régularité de la procédure de pénalité financière

Monsieur [O] considère que la caisse ne rapporte pas la preuve lui incombant de la notification de l’avis de la commission des pénalités et de la saisine obligatoire pour avis du directeur de l’UNCAM dans le délai imparti, de sorte que la procédure est irrégulière.

Selon l’article L114-17 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er janvier au 1er septembre 2019, la commission composée et constituée au sein du conseil d’administration de l’organisme apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

L’article R147-2 III du même code, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023, à compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

En l’espèce, par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 13 novembre 2018, la [10] a informé Monsieur [O] que les anomalies relevées lors du contrôle de facturation dont il a fait l’objet pour les années 2016 et 2017 étaient de nature à justifier l’engagement d’une procédure de pénalité financière.

La commission des pénalités a été saisie le 27 décembre 2018 par le directeur général de la [11], et s’est réunie le 8 janvier 2019 (pièce n° 7 du défendeur).

L’avis de cette commission a été porté à la connaissance de Monsieur [O] par lettre recommandée n° 2C 135 724 470 98 en date du 10 janvier 2019, réceptionnée et signée par son destinataire le 11 janvier 2019 (pièce n° 7 du défendeur).

La caisse produit en outre en pièce n° 8 une « fiche de demande d’avis conforme du DG [15] du SC 17-20246-COM-19-2, n° PF131201901020 ».

Cette fiche fait mention d’une notification de griefs en date du 13 novembre 2018 et d’une pénalité d’un montant de 20.000 euros, ce qui permet de faire le lien entre la référence PF131201901020 et Monsieur [O].

La fiche synthèse indique que la demande d’avis a été faite le 15 janvier 2019 et que le directeur général de l’UNCAM a rendu un avis favorable le 30 janvier 2019.

La caisse produit également en pièce 9 un mail adressé à l’adresse structurelle '[5]' le 30 janvier 2020 à 9h40, contenant les références 17-20246 et PF131201901020, et précisant que le directeur général de l’UNCAM a rendu un avis conforme, ce qui permet de confirmer la mention figurant sur la fiche synthèse.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’avis de la commission des pénalités a été régulièrement transmis à Monsieur [O] et que, dans les quinze jours suivant cette transmission, le directeur général de l’UNCAM a été à son tour consulté et a rendu un avis conforme avant l’expiration du délai d’un mois.

La procédure de sanction étant régulière, les moyens soulevés de ce chef seront écartés.

Sur le bienfondé de la pénalité financièreAux termes des dispositions de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction postérieure à la loi n°2018-727 du 10 août 2018, les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie. Cette pénalité due, notamment, pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Selon l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

L’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), dans sa rédaction applicable au litige, dispose que seuls les actes effectués personnellement par un médecin peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession.

L’article 11, libellé « Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente à l’exclusion des soins relevant du périmètre de l’article 12 du même chapitre », du chapitre 1 du titre XVI de la [14] prévoit les règles relatives à la durée des séances.

S’agissant du régime probatoire, il incombe dans un premier temps au demandeur, qui conteste la pénalité financière, de prouver qu’il a respecté les règles de prise en charge ou de remboursement des prestations concernées ; dans un second temps, la bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir la preuve de la mauvaise foi (Civ. 2e. 2 juin 2022 n° 20-17.440).

En l’espèce, l’enquête administrative diligentée par la caisse a révélé les anomalies de facturation suivantes :

1er grief : Facturation d’actes fictifs : la caisse a retenu que Monsieur [O] avait systématiquement facturé, pour le compte de l’assurée [B] [L], quatre actes côtés AIS 3 + trois actes côtés IFA par jour et tous les week-ends et fériés au cours de la période allant du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017, alors que seuls un acte côté IFA et un acte côté AIS 3 auraient dû être facturés par jour. 2è grief : Double facturation : la caisse a retenu que Monsieur [O] avait facturé plusieurs fois les mêmes actes pour le compte de l’assurée [D] ERIC.3è grief : Facturation d’actes au-delà de la prescription médicale : la caisse a constaté que Monsieur [O] n’avait pas respecté la prescription médicale dont bénéficie l’assurée [H] [X], en facturant au-delà de la quantité d’actes qui y était mentionnée. 4è grief : Non-respect des règles de facturation des actes côtés AIS 3 (durée des séances) : la caisse a constaté que les séances de soins des assurés [F] [J] et [U] [T] ne duraient jamais plus de 30 minutes, de sorte que Monsieur [O] ne pouvait pas facturer plus d’un acte côté AIS 3 par jour.

Ces anomalies ont donné lieu, le 4 juillet 2018, à une notification d’indu, que Monsieur [O] n’a pas contestée et dont il a acquitté le montant (pièces 2 et 3 du défendeur).

En outre, dans le cadre de son audition par un agent assermenté de la caisse (pièce 2 du demandeur), Monsieur [O] a reconnu que les griefs n° 2 et 3 résultaient d’un dysfonctionnement de son logiciel de facturation, et ont donc donné lieu à des versements indus.

Il a également reconnu que des erreurs de facturation s’agissant du non-respect de la durée des séances, puisqu’il a indiqué « en ce qui concerne M. [J] [F] […] je pensais que les deux passages du matin (glycémie et soins d’hygiène) me permettaient de facturer 2 AIS 3 » et « en ce qui concerne Mme. [M], j’ai facturé 4 AIS 3 pour cette patiente mais effectivement le matin les conditions d’hygiène et d’insalubrité de l’immeuble et de son domicile ont pu conduire à un raccourcissement de la séance de soins ».

Monsieur [O] a en revanche contesté la facturation d’actes fictifs, aux motifs que l’assurée [B] [L] aurait menti sur les soins dont elle a bénéficié pour se venger d’un différend qui les oppose.

Il ne produit toutefois aucun élément pour justifier de la réalité des soins prodigués à [B] [L], notamment un emploi du temps.

L’inobservation des règles de prise en charge ou de remboursement par l’assurance maladie des actes et prestations réalisés par Monsieur [O] est donc caractérisée.

Il appartient dès lors à la caisse d’établir la mauvaise foi de l’intéressé, laquelle peut notamment résulter de la caractérisation d’une fraude.

L’article R147-11 du code de la sécurité sociale dispose qu’est constitutive d’une fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Il ressort de ce qui précède que Monsieur [O] a facturé de manière répétée, voire systématique, des soins qu’il n’a pas réalisés ou seulement partiellement.

Cette répétition est caractéristique d’une fraude, et donc de la mauvaise foi de l’intéressé.

En réplique, Monsieur [O] ne produit aucun élément pour justifier la réalisation des actes querellés, notamment au profit de l’assurée [B] [L].

Il ne justifie pas davantage du dysfonctionnement informatique allégué.

Dans ces conditions, c’est à bon droit que la [10] a appliqué une pénalité financière à Monsieur [O].

En conséquence, Monsieur [O] sera débouté de sa contestation de la pénalité financière lui ayant été notifiée le 5 février 2019.

Il sera par suite condamné au paiement de la somme de 20.000 euros correspondant au montant de la pénalité.

Sur la demande indemnitaire

La [10] ayant, à bon droit, infligé une pénalité financière à Monsieur [O], ce dernier, qui ne justifie pas d’une faute de l’organisme ni d’un préjudice, sera débouté de sa demande indemnitaire.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [O], qui succombe à ses prétentions, sera condamné aux dépens.

Il serait inéquitable que la [10] ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance pour la stricte application de la loi. Monsieur [O] sera condamné à lui verser la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’ancienneté et la nature des faits commandent par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire, et en premier ressort,

DEBOUTE Monsieur [V] [O] de l’intégralité de ses prétentions,

CONDAMNE Monsieur [V] [O] à payer à la [10] la somme de 20.000 euros au titre de la pénalité financière qui lui a été notifiée le 5 février 2019, suite au constat d’anomalies de facturation sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2017,

CONDAMNE Monsieur [V] [O] à verser à la [10] la somme de 1.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Monsieur [V] [O] aux dépens de l’instance,

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 3 février 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT