TRIBUNAL JUDICIAIRE

de MEAUX

Pôle Social

Date : 17 Février 2025

Affaire :N° RG 23/00305 – N° Portalis DB2Y-W-B7H-CDECT

N° de minute : 25/220

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

1 CCC à Mme [U]

1 FE à la CPAM

JUGEMENT RENDU LE DIX SEPT FEVRIER DEUX MILLE VINGT CINQ

PARTIES EN CAUSE

DEMANDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE

[Localité 3]

représentée par son agent audiencier, Madame [T] [E],

DEFENDERESSE

Madame [V] [U]

[Adresse 5]

[Localité 4]

comparante en personne

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Présidente : Madame Gaelle BASCIAK, Juge statuant à juge unique

Greffier : Madame Drella BEAHO, Greffier

DÉBATS

A l’audience publique du 16 Décembre 2024

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EXPOSE DU LITIGE

Mme [V] [U] bénéficie de la complémentaire santé solidaire depuis le 1er juillet 2021.

Par courrier du 31 mai 2022, la caisse a annulé la décision d’attribution de la complémentaire santé solidaire du 1er juillet 2021 pour l’ensemble des membres de son foyer. La caisse indique que Mme [U] n’a pas déclaré l’ensemble des ressources perçues par son foyer en ce qu’elle n’a pas indiqué sur sa demande le montant de ses revenus salariés pour la période du 1er mai 2020 au 30 avril 2021 ni les revenus de son concubin chez qui elle résidait, et qu’elle a ainsi bénéficié à tort de la complémentaire santé solidaire pour la période du 1er juillet 2021 au 30 juin 2022.

Par courrier du 1er juin 2022, la caisse a informé Mme [U] que des prestations au titre de la complémentaire santé solidaire lui avait été réglées à tort du 1er juillet 2021 au 15 avril 2022 et qu’elle était redevable de la somme de 174,47 euros.

Par courrier recommandé avec accusé de réception du 26 juillet 2022, la caisse indique qu’elle a constaté des anomalies dans son dossier en ce que dans le cadre de sa demande de complémentaire santé solidaire pour la période du 1er mai 2021 au 30 avril 2022 elle a dissimulé certaines ressources de son foyer à hauteur de 47 154 euros sur la période de référence.

Elle l’informe que ces faits constituent des irrégularités la conduisant à engager à son encontre la procédure des pénalités financières prévues à l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et qu’ainsi outre le remboursement du préjudice subi par la caisse elle encourt une pénalité d’un montant compris entre 342,80 euros et 13 712 euros, et l’informe qu’elle peut présenter ses observations écrites dans le délai d’un mois.

Par courrier du 14 octobre 2022, la caisse a informé Mme [U] qu’elle était redevable de la somme de 2000 euros au titre des pénalités financières conformément à la procédure prévue aux articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale.

Par courrier du 3 janvier 2023, la caisse a rappelé à Mme [U] qu’elle lui était redevable de la somme de 2000 euros.

Par courrier du 24 mai 2023, après mise en demeure, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à Mme [U] une contrainte d’un montant de 2000 euros, assortie de 200 euros de majorations de retard, à titre de pénalités financières.

Par courrier recommandé expédié le 1er juin 2023, Mme [U] a formé opposition à contrainte devant le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux.

L’affaire a été appelée à l’audience du 18 décembre 2023 et renvoyée à celle du 13 mai 2024, puis à celle du 16 décembre 2024.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, la caisse sollicite la validation de la contrainte rappelant que le montant minimal de la pénalité est de 342 euros dans l’hypothèse où le tribunal ferait droit à la demande de Mme [U].

Elle indique que Mme [U] a fait une demande de complémentaire santé solidaire le 6 mai 2021 en mentionnant comme adresse le [Adresse 2] à [Localité 7] alors qu’elle vivait chez son ex conjoint à une autre adresse, dès lors qu’elle avait quitté son logement, et qu’elle n’a pas déclaré l’ensemble des ressources du foyer, de sorte que la caisse a annulé la demande de complémentaire santé. La caisse précise que Mme [U] a remboursé l’indu de 174,47 euros mais qu’elle n’a pas réglé les pénalités financières fixées à 2000 euros outre la majoration de 10 % pour le retard dans le paiement. Elle indique que la remise de dette n’est pas possible dans ce cadre.

À l’audience, Mme [U] indique qu’elle souhaite un arrangement pour rembourser sa dette et une réduction de la pénalité. Elle fait valoir qu’en 2021 elle a perdu son emploi et par voie de conséquence son logement, en ce qu’elle ne pouvait plus régler le loyer, et que son ex conjoint l’a accueilli à son domicile pendant une période de 10 mois le temps qu’elle retrouve une situation financière stable. Elle indique qu’ils n’étaient pas en couple au cours de cette période. Elle invoque le droit à l’erreur et précise qu’elle a trois enfants dont un handicapé, qu’elle perçoit le RSA et qu’elle bénéficie d’un logement social.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 17 février 2025 prorogée au 7 mars 2025 date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

« I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

(…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ».

L’article R. 147-1 du code de la sécurité sociale dispose : « I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l’organisme local d’assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l’article L. 114-17-1 est celui qui a ou aurait supporté l’indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause ».

Aux termes de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale :

«  I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut:

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal ».

En application de l’article R. 147-6 du code de la sécurité sociale, « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ;

b) Omettent de déclarer la modification d’une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;

c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d’un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l’employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l’article L. 441-2, ou qu’elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime.

Lorsque ces faits conduisent simultanément à l’attribution ou au maintien injustifié de droits à l’assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu’une seule procédure au titre de l’article R. 147-2 ; ».

En l’espèce, il ressort des pièces versées au dossier que dans le cadre de sa demande de complémentaire santé solidaire formée le 6 mai 2021 Mme [U] n’a pas renseigné l’adresse à laquelle elle résidait effectivement à cette date, en l’occurrence chez son ex conjoint au [Adresse 1] à [Localité 6], mais sa précédente adresse [Adresse 2] à [Localité 7], à laquelle elle ne réside plus depuis juin 2020, ce que Mme [U] ne conteste pas.

Il apparaît également que Mme [U] n’a pas non plus renseigné les revenus de son ex conjoint alors que pour évaluer l’éligibilité à la complémentaire solidaire santé tous les revenus du foyer sont pris en compte, ainsi que des revenus salariés qu’elle a perçus comme le démontrent les attestations pôle emploi produites par la caisse, que Mme [U] ne conteste pas.

Il en résulte que Mme [U] a fourni de fausses déclarations dans le but d’obtenir la complémentaire santé solidaire de sorte que la caisse est fondée à lui appliquer une pénalité financière.

Si Mme [U] se prévaut du droit à l’erreur faisant valoir qu’elle était de bonne foi, il apparaît qu’elle n’a pu involontairement renseigner une mauvaise adresse et omettre les revenus de son ex conjoint alors même que le formulaire requiert que soient renseignées toutes les ressources du foyer. Elle n’apporte aucune explication sur le fait d’avoir renseigné une mauvaise adresse et omis de déclarer les ressources de son ex conjoint ainsi que celles provenant de son activité salariée.

En toute hypothèse Mme [U] a remboursé l’indu de 174 euros correspondant aux prestations dont elle a bénéficié en application de la complémentaire santé solidaire et elle ne conteste pas être redevable de cette somme

En revanche, Mme [U] conteste la pénalité financière de 2000 euros appliquée par la caisse en application des dispositions précitées de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce par courrier du 26 juillet 2022, la Caisse a indiqué à Mme [U] avoir dissimulé certaines ressources de son foyer à hauteur de 47 154 euros sur la période de référence, dont Mme [U] ne conteste pas le montant à l’audience.

Toutefois, ces dissimulations de revenus et faux renseignements sur la résidence n’ont généré qu’un indu de 174,47 euros.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale et sans être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale.

Il ressort des dispositions précitées de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale que Mme [U] encourt une pénalité d’un montant compris entre 342,80 euros et 13 712 euros.

Il en résulte que compte de ces éléments et de la faible gravité des faits reprochés caractérisée par le montant réduit des sommes indûment perçues il y a lieu de réduire la pénalité financière à la somme de 500 euros dès lors que le montant de 2000 euros infligé par la caisse apparaît manifestement disproportionné.

Mme [U] sera en outre redevable de la majoration de 10 % du fait du retard de paiement de la pénalité, soit en l’espèce après réduction de la pénalité, la somme de 50 euros.

En conséquence, il y a lieu de valider la contrainte émise par la Caisse le 24 mai 2023 pour la somme totale de 550 euros dont 500 euros au titre des pénalités financières et 50 euros au titre de la majoration de retard.

Mme [U] sera condamnée à payer à la Caisse la somme de 500 euros au titre des pénalités financières et la somme de 50 euros, au titre de la majoration de 10 % pour retard.

Sur les dépens

L’article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Succombant à l’instance, Mme [U] sera condamnée aux dépens exposés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant à juge unique après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe :

VALIDE la contrainte émise par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne le 24 mai 2023 au titre des pénalités financières et de la majoration de retard pour la somme de 550 euros ;

CONDAMNE Mme [V] [U] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne la somme de 550 euros dont 500 euros au titre des pénalités financières et la somme de 50 euros au titre de la majoration de 10 % pour retard ;

CONDAMNE Mme [V] [U] aux dépens ;

RAPPELLE que ce jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification aux parties ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 7 mars 2025, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Drella BEAHO Gaelle BASCIAK