TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MULHOUSE

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B.P. 3009

21, Avenue Robert Schuman

68061 MULHOUSE CEDEX

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00637 – N° Portalis DB2G-W-B7I-I42E

EA

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 22 AVRIL 2025

Dans la procédure introduite par :

Madame [R] [M]

demeurant 8 Rue des Fleurs – 68700 STEINBACH

comparante

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN

dont le siège social est sis 19 boulevard du Champ de Mars – BP 40454 – 68022 COLMAR CEDEX

non comparante et dispensée de comparution

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge

Assesseur : Maria DE NICOLO, Assesseur représentant des employeurs

Assesseur : Stéphane PATOIS, Représentant des travailleurs salariés

Greffier : Emilie ABAD, Greffier

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 27 février 2025, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSE DU LITIGE

Le 18 novembre 2023, Madame [R] [M] a complété une déclaration de soins à l’étranger pour une consultation de dermatologie réalisée en Suisse le 17 novembre 2022.

Par courrier du 09 mars 2023, la Caisse National des Soins à l’Etranger (CNSE) a informé Madame [M] de la non prise en charge des soins dispensés en Suisse car seuls les soins urgents intervenus à l’étranger peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie française. Or, le CNSE a considéré que ce n’était pas le cas en l’espèce.

Par courrier du 18 septembre 2023, Madame [M] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) en contestation de la décision du 09 mars 2023.

Compte tenu de la pénurie de médecins spécialisés dans le Haut-Rhin et notamment de dermatologues, la CRA de la CPAM du Haut-Rhin a décidé de faire droit à la demande de Madame [M] en séance du 19 avril 2024.

Toutefois, cette décision a été soumise à la Mission Nationale de Contrôle et d’audit des organismes de sécurité sociale (MNC) et cette dernière a invalidé l’accord de prise en charge.

Madame [M] a été informée de cette situation par courrier du 27 juin 2024 et elle a saisi le tribunal par requête envoyée en recommandé avec accusé de réception le 20 juillet 2024.

L’affaire a été appelée à l’audience du tribunal judiciaire de Mulhouse du 27 février 2025 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été plaidée.

Madame [R] [M], régulièrement convoquée et comparante a repris les termes de sa requête initiale datée du 17 juillet 2024 dans laquelle elle demande le remboursement de la consultation de dermatologie effectuée en Suisse le 17 novembre 2022.

A l’audience, Madame [M] a expliqué qu’elle avait un dermatologue en France mais qu’il a pris sa retraite. Elle ajoute qu’à l’époque, elle n’avait pas trouvé d’autre dermatologue alors qu’elle avait un carcinome qui devait être retiré d’urgence et que cela a créé chez elle une angoisse.

Madame [M] ajoute qu’elle a contacté plusieurs dermatologues jusqu’à Strasbourg et que personne n’a pu la prendre en consultation hormis un spécialiste à Bâle. Elle explique qu’elle avait besoin d’une réponse rapide et qu’elle a été opérée à la suite de cette consultation à Bâle.

Enfin Madame [M] rappelle, qu’initialement, la CRA de la CPAM du Haut-Rhin avait accepté de prendre en charge la consultation.

De son côté, la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, dispensée de comparaître, a indiqué s’en remettre à ses conclusions du 14 février 2025 dans lesquelles elle demande au tribunal de :

— Confirmer le bien-fondé du refus de prise en charge notifié à Madame [M] le 09 mars 2023 ;

— Débouter la requérante de toutes ses demandes.

Selon la Caisse, Madame [M] n’effectuait pas de séjour temporaire en Suisse lorsqu’elle s’est rendue chez le dermatologue ; elle ajoute que cette consultation n’avait donc aucun caractère d’urgence contrairement à ce qu’elle affirme.

Pour ces raisons, la CPAM du Haut-Rhin estime que le refus de prise en charge du CNSE du 09 mars 2023 était bien fondé.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement rendu en premier ressort.

L’affaire a été mise en délibéré au 22 avril 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, par courrier du 11 septembre 2023, Madame [M] a saisi la CRA en contestation de la décision du CNSE du 09 mars 2023.

La CRA de la CPAM du Haut-Rhin a décidé de faire droit à la demande de Madame [M] en séance du 19 avril 2024. Toutefois, cette décision a été soumise à la Mission Nationale de Contrôle et d’audit des organismes de sécurité sociale (MNC) et cette dernière a invalidé l’accord de prise en charge.

Madame [M] a été informée de cette décision par courrier du 27 juin 2024 et elle a saisi le tribunal par requête envoyée en recommandé avec accusé de réception le 20 juillet 2024, soit dans les délais impartis.

En conséquence, le recours présenté par Madame [R] [M] est régulier et doit être déclaré recevable.

Sur la prise en charge des soins à l’étranger

L’article R.160-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’État de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

Madame [M] a sollicité la prise en charge d’une consultation de dermatologie effectuée en Suisse le 17 novembre 2022.

Le Centre National des Soins à l’Etranger a opposé un refus de prise en charge pour cette consultation au motif que seuls les soins urgents intervenus sur le territoire suisse peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie française conformément à la Directive 2011/24/UE.

La CRA a fait droit à la demande de Madame [M] compte tenu de la pénurie de médecins spécialisés dans le Haut-Rhin. Le dossier a été soumis à la MNC pour validation de la décision de la CRA. La MNC, lors de son contrôle de légalité de la décision de la CRA, a invalidé l’accord de prise en charge en précisant que seuls les soins urgents et médicalement nécessaires à l’occasion d’un séjour temporaire peuvent être pris en charge dans les conditions prévues par la législation française.

Or, en l’espèce,Madame [M] ne nie pas s’être volontairement rendue en Suisse pour une consultation spécialisée. En effet, dans son courrier de saisine de la CRA, Madame [M] a indiqué : « J’étais très angoissée car une grosseur apparaissait sur mon nez, pour moi il était urgent de consulter. ». Sur la demande de remboursement complétée le 18 novembre 2023, Madame [M] a indiqué le motif suivant : « Pas de RDV dermatologue France avant 1 an ».

Malgré les arguments de la demanderesse, force est de constater qu’elle ne démontre pas qu’elle effectuait un séjour temporaire en Suisse lors de sa consultation dermatologique alors qu’il s’agit d’une condition de prise en charge des soins effectués à l’étranger.

De ce fait, il est incontestable Madame [C] ne remplit pas les conditions légales pour pouvoir bénéficier du remboursement des soins susvisés.

En conséquence, le refus de prise en charge notifié le 09 mars 2023 à Madame [C] concernant la consultation effectuée en Suisse le 17 novembre 2022 sera confirmé et cette dernière sera déboutée de sa demande de remboursement.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [R] [M], partie qui succombe, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe :

DECLARE régulier et recevable le recours introduit par Madame [R] [M] ;

DIT que les conditions de l’article R.160-1 du code de sécurité sociale ne sont pas remplies ;

CONFIRME la décision rendue le 09 mars 2023 par la Centre National des Soins à l’Etranger; DEBOUTE Madame [R] [M] de l’ensemble de ses demandes.

CONDAMNE Madame [R] [M] aux entiers frais et dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 22 avril 2025 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :

— copie aux parties

— formule exécutoire

le