MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 07 Mars 2025

DOSSIER N° : N° RG 20/00158 – N° Portalis DBZE-W-B7E-HKO2

AFFAIRE : Madame [N] [U] [S] C/ S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE SANTE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANCY

POLE CIVIL section 1

JUGEMENT

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRESIDENT : Monsieur Hervé HUMBERT,

Statuant par application des articles 812 à 816 du Code de Procédure Civile, avis préalablement donné aux Avocats.

GREFFIER : Madame Nathalie LEONARD,

PARTIES :

DEMANDERESSE

Madame [N] [U] [S]

née le [Date naissance 1] 1957 à [Localité 4], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Damien LORDIER, avocat au barreau de NANCY, avocat plaidant, vestiaire : 102

DEFENDERESSE

S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE SANTE,immatriculée au RCS [Localité 6] 322 215 021 prise en la personne de son représentant légal., dont le siège social est sis [Adresse 3]

représentée par M^e Marc BOUYEURE, avocat au barreau de LYON, avocat plaidant, vestiaire :, M^e Valérie BACH-WASSERMANN, avocat au barreau de NANCY, avocat postulant, vestiaire : 169

Clôture prononcée le : 17 septembre 2024

Débats tenus à l’audience du : 15 Octobre 2024

Date de délibéré indiquée par le Président : 17 janvier 2025 délibéré prorogé au 18 février 2025, 25 février 2025

Jugement prononcé par mise à disposition au greffe du 07 Mars 2025, nouvelle date indiquée par le Président.

le

Copie+grosse+retour dossier :

Copie+retour dossier :

EXPOSE DU LITIGE

Mme [N] [U] [S] , infirmière libérale a conclu avec la société anonyme SwissLife Prévoyance et Santé ( ci-après dénommée SwissLife) un contrat de prévoyance dénommé « Swisslife Prévoyance Indépendants » , ayant signé et complété le 03 février 2016 une demande d’adhésion et un questionnaire portant sur son état de santé, la date portée sur ce questionnaire étant cependant le 03 décembre 2015.

Elle a reçu le 10 mars 2016 un certificat d’adhésion à ce contrat, avec effet rétroactif au 1er janvier 2016.

Elle a été amenée suite à la demande de l’assureur à remplir un second questionnaire de santé le 25 mars 2016 et a reçu un second certificat d’adhésion daté du 22 avril 2016 avec effet au 1er avril 2016.

Mme [U] [S] a connu deux arrêts de travail du 26 mai 2016 au 11 juillet 2016, et du 10 octobre 2016 au 05 janvier 2017, puis un troisième arrêt de travail à compter du 08 janvier 2017. SwissLife lui a versé l’indemnisation prévue au contrat jusqu’à la date du 31 mars 2017.

Avant de se positionner plus avant sur la prise en charge, SwissLife a fait examiner Mme [U] [S] le 10 mars 2017 par le Dr [D] . Suite à cet examen, SwissLife, considérant que son assurée aurait fait une fausse déclaration sur son état de santé, ayant subi des infiltrations et un scanner le 23 février 2016 ce qui n’apparaissait pas dans le questionnaire signé le 25 mars 2016, lui a adressé un courrier le 28 juin 2017 pour lui signifier que le contrat était nul, que les indemnités ne lui seraient plus versées, que les primes seraient conservées par l’assureur, et qu’il était sollicité de sa part restitution des sommes qui lui avaient été versées.

Mme [U] [S], par l’intermédiaire de son assureur protection juridique, a saisi le 11 janvier 2018 le Médiateur de l’Assurance qui lui a répondu le 12 décembre 2018, estimant sa réclamation non fondée.

Par courrier du 08 février 2019, SwissLife a maintenu sa position et sa demande de restitution par Mme [U] [S] des prestations versées.

Par acte d’huissier signifié le 16 janvier 2020, Mme [N] [U] [S] a assigné la société SwissLife aux fins de la voir condamner à lui verser la somme de 103.859, 05 euros dues en exécution du contrat d’assurance, somme arrêtée au 08 janvier 2020 ; toujours en exécution du contrat d’assurance, à lui verser une somme de 1.500 euros au titre de la garantie maintien de revenu, et de 1.000 euros par mois au titre de la garantie remboursement de frais généraux, jusqu’à ce qu’elle fasse valoir ses droits à la retraite ou puisse reprendre un emploi. Elle a sollicité en outre sa condamnation à lui payer une somme de 2.600 euros au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Par ordonnance sur incident en date du 18 juin 2021, le Juge de la mise en état a autorisé le médecin- conseil de la société SwissLife à remettre à cette dernière les documents médicaux concernant Mme [U] [S], et notamment le rapport d’expertise établi par le Dr [D], le compte-rendu de l’examen de scanner réalisé le 23 février 2016 ainsi que le compte-rendu de l’infiltration réalisée au mois de février ou mars 2016. Il a également autorisé la société SwissLife à produire ces documents aux débats.

Par conclusions écrites d’incident déposées pour l’audience de mise en état en date du 15 mars 2022, Mme [N] [U] [S] a saisi le juge de la mise en état en invoquant l’irrecevabilité pour cause de prescription des demandes reconventionnelles en nullité du contrat et en restitution des sommes versées formées par la société SwissLife.

Par ordonnance sur incident en date du 09 novembre 2022, le Juge de la mise en état a déclaré irrecevables comme étant prescrites les demandes de la société SwissLife de prononcer la nullité du contrat « SwissLife Prévoyance Indépendants «  n° 13916884 souscrit par Mme [N] [U] [S] et de la condamner à lui rembourser la somme de 71.665 euros correspondant aux indemnités indûment versées, La société SwissLife a été condamnée à payer à Mme [U] [S] la somme de 1.000 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile au titre de la procédure sur incident,outre les dépens de l’incident.

Aux termes de ses dernières écritures notifiées par voie électronique le 23 avril 2024, Mme [N] [U] [S], au visa des dispositions de l’article L 113-8 du Code des assurances et de l’article 1103 du Code civil, demande au tribunal de :

— CONDAMNER la compagnie SwissLife à lui verser les sommes suivantes en application du contrat d’assurance (sommes arrêtées au 30 juin 2024, date de son départ à la retraite) :

* 70.362, 40 € au titre de la garantie maintien des rémunérations,

* 21.266, 24 € au titre de la garantie remboursement des frais généraux,

* 79.500 € au titre de la garantie invalidité permanente,

— DIRE que les sommes produiront intérêt au taux de l’intérêt légal à compter de la date de l’assignation concernant les sommes dues au titre de la garantie maintien des rémunérations et de la garantie remboursement des frais généraux,

— ORDONNER la capitalisation des intérêts,

— DIRE ET JUGER que les autres sommes (garantie invalidité permanente) produiront intérêt à compter de la date de la décision à intervenir,

— ORDONNER pareillement la capitalisation des intérêts,

— DEBOUTER la défenderesse de ses demandes plus amples et contraires,

— CONDAMNER la compagnie SwissLife à lui verser une somme de 4.000 € à au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

— CONDAMNER la même aux entiers dépens d’instance et d’exécution.

Au soutien de ses prétentions, la demanderesse s’étonne tout d’abord des incohérences du processus de contractualisation suivi par SwissLife et indique ne pas comprendre pourquoi elle a reçu un deuxième certificat d’assurance alors qu’elle était déjà assurée conformément à sa demande à effet au 1er janvier 2016.

Elle expose avoir été indemnisée au titre de la garantie « maintien de revenus » pour ses deux premiers arrêts de travail, cette question ne soulevant pas de difficulté. Elle indique que ses arrêts de travail successifs liés à sa lombalgie se sont prolongés depuis le 09 janvier 2017 et qu’elle a été dans l’incapacité de reprendre son emploi d’infirmière. Elle ajoute qu’elle a fait valoir ses droits à la retraite et en a demandé la liquidation à effet du 1er juillet 2024.

Elle sollicite par conséquent le versement des sommes dues au titre de la garantie « maintien de revenus » sur la base d’indemnités journalières de 300 € par jour dans un premier temps, puis selon un tarif dégressif, et ce pendant 3 ans, soit jusqu’au 09 janvier 2020. Elle demande également la mise en jeu de la garantie invalidité permanente, se fondant sur le rapport d’expertise médicale indépendante qu’elle produit, retenant un taux d’invalidité professionnelle de 100%, et réclame à ce titre une somme calculée jusqu’à sa date de départ en retraite sur une base de 1.500 € par mois. Elle demande également le remboursement des frais généraux, en produisant une attestation de son expert-comptable.

En réponse aux arguments adverses, elle réaffirme qu’elle était bien assurée depuis le 1er janvier 2016, la question du second questionnaire médical étant sans emport. En l’absence de nouvelle demande d’adhésion de sa part, ou de toute manifestation de sa part en vue de nover le contrat, elle réfute qu’un second contrat ait pu être conclu à effet au 1er avril 2016, et exclut toute novation du contrat ainsi qu’il est soutenu par SwissLife. Elle souligne que le premier contrat n’a pas été résilié, et que la novation ne peut jouer en l’espèce, l’obligation nouvelle selon SwissLife n’étant pas valable et n’ayant pas été exécutée. La cruralgie étant survenue en février 2016, soit postérieurement à la signature du premier contrat, elle considère que la garantie s’applique.

Même si le tribunal retenait le 1er avril 2016 comme date de prise d’effet du contrat, elle considère que la clause d’exclusion invoquée par l’assureur ne lui est pas opposable faute d’avoir eu connaissance de la notice d’information insérant cette clause lors de la conclusion du contrat. Elle précise que la mention figurant à la demande d’adhésion selon laquelle elle avait eu connaissance de la notice d’information est purement formelle, la documentation à laquelle il est fait référence étant postérieur aux certificats d’adhésion.

Aux termes de ses dernières écritures notifiées par voie électronique le 12 septembre 2024,la société SwissLife au visa des dispositions des articles 1103 et 1353 du Code civil, demande au tribunal de :

— DEBOUTER Mme [U] [S] de toutes ses demandes,

— CONDAMNER Mme [U] [S] à lui verser une somme de 3.000 € au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

— LA CONDAMNER aux dépens.

Au soutien de ses demandes, la société SwissLife se fonde sur l’article 1329 du Code civil, anciennement article 1271 du même code, pour considérer qu’il y a eu novation du contrat, le contrat à effet au 1er avril 2016 venant se substituer au contrat antérieur, et ce avec l’acceptation de Mme [U] [S], qui a manifesté sa volonté de nover en complétant et signant un nouveau questionnaire de santé. Elle ajoute que les stipulations de la notice d’information lui étaient parfaitement opposables, dès lors que celle-ci avait apposé sa signature avec une mention reconnaissant qu’elle avait reçu un exemplaire des conditions générales, ce qui permettait de déduire que l’assureur avait rempli son obligation d’information. Elle en déduit que Mme [U] [S] avait eu connaissance de l’exclusion de garantie concernant les maladies et infirmités existantes non déclarées à la prise d’effet du contrat ainsi que leurs suites et conséquences et que, le contrat ayant pris effet le 1er avril 2016, les conséquences et suites de la lombocruralgie précédée d’une hernie discale constatée dès février 2016. Elle en conclut que les garanties du contrat ne s’appliquaient pas dans le cas de Mme [U] [S].

Subsidiairement, elle considère que Mme [U] [S] ne produit pas d’éléments probants démontrant que les conditions de mise en œuvre des garanties souscrites sont réunies, en ce qu’elle se prévaut d’un rapport d’expertise médicale rédigé dans le cadre d’un autre contrat, rapport qui n’a aucun caractère contradictoire par rapport à SwissLife. Elle s’étonne de la discordance entre le taux d’invalidité professionnelle de 100% retenu, et le taux de 10% d’invalidité fonctionnelle. Elle fait également reproche à Mme [U] [S] de ne pas avoir produit aux débats de justificatif de son état des droits à la retraite , ni de justificatif des frais réellement engagés pendant la période d’arrêt d’activité, l’attestation de l’expert- comptable étant insuffisante.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la novation et la date d’effet du contrat :

L’article 1271 ancien du Code civil applicable à la date des faits antérieurement à l’entrée en vigueur au 1er octobre 2016 de l’ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 dispose que « la novation s’opère de trois manières :

1° Lorsque le débiteur contracte envers son créancier une nouvelle dette qui est substituée à l’ancienne, laquelle est éteinte ;

2° Lorsqu’un nouveau débiteur est substitué à l’ancien qui est déchargé par le créancier ;

3° Lorsque, par l’effet d’un nouvel engagement, un nouveau créancier est substitué à l’ancien, envers lequel le débiteur se trouve déchargé ».

L’article 1273 ancien du même code ajoute que « la novation ne se présume point ; il faut que la volonté de nover résulte clairement de l’acte ».

Pour être valable, la novation doit réunir les conditions suivantes :

Il faut tout d’abord caractériser l’intention de nover, c’est-à-dire la volonté de substituer une obligation nouvelle à une obligation préexistante qui est éteinte. Cette volonté ne se présume pas, mais peut être prouvée librement conformément au droit commun de la preuve.

Il faut ensuite prouver que l’obligation nouvelle subit, par rapport à l’obligation éteinte, un changement suffisamment important : un changement d’objet, un changement de débiteur ou un changement de créancier.

Enfin la novation, étant un contrat, nécessite le consentement de ses parties.

En l’espèce, il résulte des éléments du dossier que Mme [N] [U] [X] a signé le 03 décembre 2015 , date figurant clairement (03/12/2015) au- dessus de la mention « lu et approuvé » et de sa signature, une demande d’adhésion n° 0045054 au contrat SwissLife Indépendants prévoyant diverses garanties. Il était précisé que la date d’effet souhaitée était le 01/01/2016. Cette demande d’adhésion (pièce 1 de Swisslife) est accompagnée d’un questionnaire de santé rempli et signé par Mme [U] [S], et également daté du 03 décembre 2015.

Il apparaît nettement que la date figurant en tête de la demande d’adhésion a été modifiée, de manière à transformer le 03/12/2015 en 03/02/2016. SwissLife ne le conteste pas, soutenant que la date du 03 décembre 2015 était erronée, sans toutefois s’expliquer très clairement sur les circonstances et les motifs de cette erreur, ainsi que sur les raisons de cette modification de date, dont elle se contente de dire dans ses écritures qu’elle était « inexacte ».

Il est constant que Mme [U] [S] a rempli et signé le 25 mars 2016 un nouveau questionnaire de santé.

Mme [U] [S] produit également deux certificats d’adhésion à Swisslife Prévoyance Indépendants, le premier (pièce 1) portant le n° d’adhésion 013905616 et mentionnant : échéance anniversaire 01/01, date d’effet : 01/01/2016, date de conclusion 10/03/2016 ; le second (pièce 2) portant le n° d’adhésion 013916884 et indiquant : date anniversaire 01/04, date d’effet 22/04, date de conclusion 22/04/2016.

SwissLife en conclut qu’il y a eu novation, le contrat à effet du 1er avril 2016 se substituant à celui, éteint, conclu à effet du 1er janvier 2016.

Il revient dès lors à SwissLife de démontrer chez Mme [U] [S] l’existence d’une intention de nover.

On perçoit mal, dès lors que Mme [U] [S] avait rempli un premier formulaire d’adhésion et reçu le certificat d’adhésion à effet du 1er janvier 2016, pour quelles raisons elle aurait souhaité souscrire un nouveau contrat se substituant au premier. Il est a souligner qu’aucune résiliation du contrat souscrit à effet du 1er janvier 2016 n’est intervenue de la part d’aucune des parties. Par ailleurs, il est constant que Mme [U] [S] n’a rempli qu’un seul formulaire de demande d’adhésion, dont la date a été modifiée pour des raisons dont elle n’est pas à l’origine. SwissLife affirme dans ses écritures qu’il a été demandé à Mme [U] [S] de compléter et signer une nouvelle demande d’adhésion, mais un tel document n’existe pas, seul un deuxième questionnaire de santé ayant été rempli et signé le 25 mars 2016. Il ne peut s’évincer de cette seule signature d’un deuxième questionnaire de santé la volonté de nover de Mme [U] [S].

SwissLife fait état d’un courrier adressé par son assurée le 16 juillet 2017 (pièce 5) dans lequel cette dernière écrit notamment « Ce contrat a été initialement conclu en date du 01/01/2016 et ce rétroactivement puisque le courtier m’a fait signer un premier questionnaire médical et contrat le 3 février 2016 » et « Il y a eu beaucoup de pratiques incohérentes dans l’élaboration du contrat, anti- daté dans un premier temps, puis post -daté… mais pour autant prélèvement des cotisations à compter du 01/04/2016, remboursement en mai 2016 ! J’avoue que vos pratiques sont plus qu’étranges ! » . Il ne s’évince des termes de ce courrier aucune manifestation de volonté de nover le contrat, mais davantage une confusion et une incompréhension quant aux pratiques du courtier et de la compagnie d’assurance.

Il y a lieu d’ailleurs de remarquer que SwissLife, qui soutient que le contrat à effet du 1er avril 2016 s’est substitué au contrat antérieur, se fonde sur la pièce n°1, soit la demande d’adhésion sur laquelle est portée la date du 03 décembre 2015, à effet au 1er janvier 2016, pour soutenir que ses dispositions sont applicables à Mme [U] [S] qui a signé la déclaration sur l’honneur d’avoir reçu la notice d’information et d’en avoir pris connaissance.

Au regard de ces éléments, il sera retenu que la date de prise d’effet du contrat est le 1er janvier 2016.

Sur la garantie et la clause d’exclusion:

La notice d’information du contrat « SwissLife Prévoyance Indépendants » (pièce 15 de SwissLife) prévoit en page 15 , sous le Chapitre 5 (« les exclusions et limitations de garanties ») , au « paragraphe 5.1.2. Exclusions spécifiques aux garanties maintien de revenus (contrat n° 3011) : En plus des exclusions indiquées à l’article 5.1.1, ne sont pas couverts les évènements suivants : (..) -les états antérieurs : les maladies et infirmités existantes, non déclarées à la prise d’effet du contrat ainsi que leurs suites et conséquences. »

Dès lors que la date de prise d’effet du contrat est le 1er janvier 2016, Mme [U] [S] ne peut se voir reprocher d’avoir omis de déclarer dans son questionnaire de santé une cruralgie avec réalisation d’un examen TDM concluant à une hernie discale droite, datant de février 2016, soit postérieurement à la date de prise d’effet du contrat.

Il importe peu dans ces conditions de savoir si les conditions générales du contrat et cette exclusion de garantie était opposables à Mme [U] [S], dès lors que la clause d’exclusion ne pouvait en tout état de cause pas recevoir application.

Sur la demande au titre de la garantie maintien des rémunérations :indemnités journalières

Le paragraphe 4.3.3.2 des conditions générales du contrat souscrit par Mme [U] [S] est ainsi rédigé :

« 4.3.3.2. Les indemnités journalières

Objet de la garantie

Si l’assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l’assureur garantit le versement de l’indemnité mensuelle indiquée au certificat d’adhésion (…)

Durée d’indemnisation

Ces indemnités sont versées à mois échu pour chaque jour d’arrêt de travail garanti, intervenant après le nombre de jours qui constitue la franchise que l’assuré a choisie. La durée maximale de versement des prestations pour une maladie ou un accident, et les suites qu’ils peuvent provoquer, est fixée au certificat d’adhésion.

Le versement des indemnités journalières cesse dans les situations suivantes :

— dès la reprise, même partielle, de l’activité professionnelle, sauf cas défini au paragraphe « objet de la garantie » de l’article 4.3.3.2 ;

— à la date de consolidation de l’invalidité ;

— à la date de liquidation des droits à la retraite de l’assuré, et, au plus tard à la fin de l’année d’assurance au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 67 ans »

Il ressort des termes du certificat d’adhésion n° 13905616 que Mme [U] [S] bénéficie des garanties suivantes :

Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) :

— versement des indemnités, jusqu’à la consolidation de l’état d’invalidité et au plus tard jusqu’au 90 ème jour d’ITT à compter du 4ème jour en cas de maladie. Montant mensuel de l’indemnité : 9.000 €

— versement des indemnités, jusqu’à la consolidation de l’état d’invalidité et au plus tard jusqu’au 365ème jour d’ITT, à compter, en cas de maladie, du 91ème jour. Montant mensuel de l’indemnité : 3.200 €

— versement des indemnités, jusqu’à la consolidation de l’état d’invalidité, et au plus tard, jusqu’au 1095ème jour d’ITT, à compter, en cas de maladie, du 366ème jour. Montant mensuel de l’indemnité : 1.600 €.

Il appartient à l’assurée de démontrer qu’elle entre dans les conditions de la garantie, la preuve étant libre en la matière.

En l’espèce, Mme [U] [S] produit l’ensemble des arrêts de travail successifs prescrits sans interruption depuis le 09 janvier 2017 et jusqu’au 08 avril 2020 (pièce 26), outre un rapport d’expertise médicale daté du 05 mai 2020 rédigé par le Docteur [M] [F], médecin rhumatologue expert près la Cour d’appel de [Localité 5].

Il ressort des conclusions de ce rapport que Mme [U] [S] a été opérée d’une hernie discale L2-L3 le 09 janvier 2017 par le Docteur [Z]. Elle était en arrêt de travail depuis le 10 octobre 2016. Le Dr [F] estime que « l’arrêt de travail à compter du 10 octobre 2016 est justifié. Mme [U] était dans l’incapacité de reprendre son activité professionnelle. Les soins prodigués ont été divers, notamment une prise en charge à l’Institut [7] fin 2018. L’incapacité totale temporaire de travail est donc justifiée à compter du 10 octobre 2016, jusqu’au 11 juin 2019 » . Il ajoute que « on peut fixer une date de consolidation des lésions rachidiennes à la date fixée par le Docteur [K], soit le 11/06.2019. En effet, à cette date, l’état fonctionnel de Mme [U] est stabilisé ». Par ailleurs, Mme [U] [S] a été victime le 28 juillet 2019 d’une chute entraînant un traumatisme du genou gauche par un mécanisme de torsion forcée. Un arrêt de travail a été prescrit de façon officielle le 08 novembre 2019 . Une intervention chirurgicale sous forme de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur a été réalisée. Le Dr [F] estime que « l’arrêt de travail à compter du 08/11/2019 est justifié », que « Madame [U] n’est pas apte à reprendre une activité professionnelle », qu'« il n’est pas possible actuellement de fixer une date de consolidation », Mme [U] devant être revue vers le mois de septembre 2020.

SwissLife conteste l’expertise du Docteur [F] au motif qu’elle n’a pas été effectuée de manière contradictoire et qu’elle ne lui est donc pas opposable.

Il est constant en effet que cette expertise, comme précisé par l’expert dans l’en-tête de son rapport, entre dans le cadre d’une mission d’arbitrage demandée par la société d’assurances UNMI, qu’elle a été réalisée en présence du médecin représentant cette société, et a pour but d’élucider l’historique et la justification d’un arrêt de travail à partir du 10/10/2016 et d’un arrêt de travail actuel (à la date de l’expertise le 05/05/2020) à partir du 08/11/2019.

N’ayant pas les caractéristiques et n’offrant pas les garanties d’une expertise judiciaire contradictoire, elle n’en a pas la valeur et ne peut fonder seule une condamnation, mais elle constitue un élément de preuve que le juge se doit d’examiner et qui peut être corroborée par d’autres éléments du dossier.

Le tribunal considère que les conclusions de l’expert, combinées avec les arrêts de travail fournis, rapportent la preuve suffisante du fait que Mme [U] [S] a été en ITT pendant la totalité de la période concernée par sa demande (soit du 1er avril 2017 au 08 janvier 2020) et durant toute cette période n’a pas repris, même partiellement, son activité professionnelle.

Par conséquent, elle a droit à indemnisation par SwissLife à hauteur des sommes suivantes :

— pour la période du 1er avril 2017 au 07 avril 2017 , soit jusqu’au 90ème jour d’ITT : (9000x 7) : 30 = 2.100 €

— pour la période du 08 avril 2017 au 08 janvier 2018, soit jusqu’au 365ème jour d’ITT : 9x 3.200= 28.800 €

— pour la période du 09 janvier 2018 au 08 janvier 2020, soit jusqu’au 1.095ème jour d’ITT  : 24x 1.600 = 38.400 €

Soit un total de 69.300 €.

En application de l’article 1231-6 du Code civil, en toute matière, les dommages et intérêts dus à raison du retard dans le paiement d’une obligation de somme d’argent consistent dans l’intérêt au taux légal, à compter de la mise en demeure.

L’article 1343-2 du Code civil dispose que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produisent intérêt si le contrat l’a prévu ou si une décision de justice le précise.

En l’espèce, il y a lieu de dire que les condamnations seront assorties de l’intérêt légal à compter de la date de l’assignation et de faire application de l’article 1343-2 précité.

Sur la demande au titre de la garantie invalidité permanente

Il ressort des conditions générales du contrat (paragraphe 4.3.3.3. La rente d’invalidité ) les dispositions suivantes :

« Objet de la garantie

Cette garantie ne peut être souscrite qu’en complément de la garantie indemnités journalières. Le versement de la rente met fin au service des indemnités journalières.

En cas d’invalidité permanente totale ou partielle de l’assuré, l’assureur verse la rente selon les règles définies au paragraphe « Montant de la rente » de l’article 4.3.3.2. dur la base du montant indiqué sur le certificat d’adhésion.

Cette rente sera versée dès lors qu’à l’expiration d’un arrêt de travail couvert par les indemnités journalières , l’assuré est considéré en état d’invalidité permanente totale ou partielle.

Le point de départ du versement de la rente sera la date de consolidation définie par le médecin -conseil de l’assureur.

Durée d’indemnisation

La rente est versée par trimestre civil échu.

Le service de la rente éventuellement en cours cesse à la date de liquidation des droits à la retraite et au plus tard à la fin de l’année d’assurance au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 67 ans (…)

Le versement de la rente débutera à la date de consolidation de l’invalidité et selon le taux défini contractuellement.

Détermination du taux d’invalidité (t) :

Par barème croisé applicable aux professions libérales y compris médicales et paramédicales, aux commerçants, aux artisans et exploitants agricoles.

La nature et le taux d’invalidité sont fixés par l’expert médical indépendant. Il y a invalidité lorsque l’assuré présente simultanément, après consolidation, une incapacité fonctionnelle (physique et/ou mentale) et une incapacité professionnelle :

— l’incapacité fonctionnelle est déterminée d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques et intellectuelles de l’assuré ; elle est établie selon le barème indicatif d’invalidité des accidents du travail de la Sécurité sociale ;

— l’incapacité professionnelle est appréciée selon la nature de l’invalidité de l’assuré par rapport à l’exercice de sa profession qui tient compte de la façon dont la profession était exercée antérieurement à la maladie ou à l’accident et des possibilités d’exercices restantes après consolidation.

Ces deux taux d’incapacité sont déterminés dans le cadre d’une expertise médicale effectuée par un médecin expert indépendant et sont appréciés par le médecin-conseil de l’assureur qui, par croisement, fixe le taux d’invalidité. (….)

Montant de la rente

Le montant de la rente est calculé en fonction du taux d’invalidité (…) Si cette option est choisie, la rente partielle pourra être servie si le taux d’invalidité (t) est inférieur à 66% mais supérieur ou égal à 16% . Dans ce cas, la rente n’est pas due ou cesse d’être versée à partir du moment où le taux d’invalidité devient inférieur à 16% ».

Le certificat d’adhésion n° 013905616 précise , s’agissant de la garantie invalidité permanente , que le montant de la rente mensuelle en cas d’invalidité permanente totale est de 1.500, 00 € , et que la rente est appliquée en fonction d’un barème : professionnel 16% .

En l’espèce, Mme [U] [S], au soutien de sa demande de versement de la rente invalidité, se fonde sur le rapport d’expertise du Dr [F] qui indique  : « L’activité professionnelle de Madame [U] consiste en une activité d’infirmière libérale, Madame [U] exerce son activité professionnelle seule. 98% de son activité professionnelle se situe à domicile. Elle est amenée à effectuer des soins de nursing, des toilettes et le suivi de maladies chroniques. Madame [U] effectue à peu près 150 km de voiture par jour et est obligée de porter une mallette d’environ huit kilos. La symptomatologie présentée par Madame [U] et son tableau clinique objectif rend impossible la reprise de ce type d’activité professionnelle. Madame [U] est donc inapte totalement aux activités physiques de sa profession. Elle est apte à des activités de gestion de son entreprise mais ce type d’activité est minime dans son emploi du temps d’infirmière libérale. En conséquence, le taux d’invalidité professionnel pour la profession déclarée d’infirmière libérale peut être fixé à 100% . Le taux d’incapacité fonctionnel peut être fixé à 10 % en raison d’une raideur active et d’une gêne pour tous les mouvements, en toute position, nécessitant une thérapeutique régulière, s’accompagnant d’un discret déficit des releveurs du pied droit ».

Compte tenu des conditions de réalisation de l’expertise, et ainsi qu’il a été exposé plus haut, ces conclusions ne ressortent pas d’une expertise judiciaire contradictoire par rapport à SwissLife. L’expertise ne répond pas à la définition de l’expertise médicale réalisée par un expert indépendant telle que mentionnée au contrat, et n’a pas fait l’objet d’une appréciation par le médecin -conseil de l’assureur. Les conclusions du Docteur [F] constituent un élément de preuve, versé aux débats, qui doit être corroboré avec d’autres éléments.

Les demandes de Mme [U] [S] au titre de la rente d’invalidité, reposant exclusivement sur les conclusions du Docteur [F], ne peuvent être accueillies favorablement, et il convient de les rejeter.

Sur la demande au titre de la garantie de remboursement des frais généraux

Les conditions générales du contrat (paragraphe 4.5. La garantie remboursement des frais généraux(contrat n° 3013 non éligible Madelin) prévoient les dispositions suivantes :

« 4. 5.1 Objet de la garantie

Si l’assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l’assureur garantit le versement de l’indemnité choisie et indiquée au certificat d’adhésion visant le remboursement de tout ou partie des frais généraux payés par l’entreprise dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d’arrêt de travail indemnisée.

Les frais payés pour les périodes autres que mensuelles seront convertis prorata temporis, en dépenses mensuelles.

4.5.2 Durée d’indemnisation

Ces indemnités sont versées mensuellement pour chaque jour d’arrêt de travail garanti, intervenant après le nombre de jours qui constitue la franchise que l’assuré a choisie.

La durée maximum de versement des prestations, pour une maladie ou un accident, et les suites qu’ils peuvent provoquer, est fixée au certificat d’adhésion. (….)

Le versement des indemnités journalières cesse dans les situations suivantes :

— dès la reprise, même partielle, de l’activité professionnelle ;

— à la date de liquidation de ses droits à retraite et, au plus tard à la fin de l’année d’assurance au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 67 ans ».

En application de l’article 1353 du Code civil, il appartient à celui qui réclame l’exécution d’une obligation de la prouver.

En l’espèce, il ne ressort pas du certificat d’adhésion n° 013905616 que Mme [U] [S] ait souscrit la garantie de remboursement des frais généraux ni pour quels montants.

De surcroît, l’attestation de Viseal Expertise comptable versée aux débats par Mme [U] [S] fait état du montant des charges, hors amortissement, exposées par cette dernière, pour les périodes du 1er avril au 31 décembre 2017, du 1er janvier au 31 décembre 2018, et du 1er au 8 janvier 2019, la notion de charges d’exploitation étant cependant différente de celles des frais généraux, détaillée dans les conditions générales du contrat.

De ce fait, la demande de Mme [U] [S] de ce chef est rejetée.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 alinéa 1 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, la société SwissLife, condamnée au principe du paiement, sinon au quantum demandé par Mme [U] [S], est condamnée aux dépens de l’instance.

L’équité commandant de ne pas laisser à la charge de Mme [U] [S] les frais irrépétibles exposés pour la défense de ses intérêts, la société SwissLife est également condamnée à lui payer une somme de 3.000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

En vertu de l’article 514 du Code de procédure civile, les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n’en dispose autrement.

En l’espèce, il n’y a pas lieu de déroger à l’application par principe de l’exécution provisoire de la décision à intervenir.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

CONDAMNE la société SwissLife Prévoyance Santé à payer à Mme [N] [U] [S] la somme de 69.300 euros (soixante neuf mille trois cent euros ) au titre de la garantie indemnités journalières

DIT que cette somme est assortie des intérêts au taux légal à compter de la date de l’assignation (16 janvier 2020)

DIT que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produiront eux-mêmes intérêt, en application de l’article 1343-2 du Code civil

DEBOUTE Mme [N] [U] [S] du surplus de ses demandes

CONDAMNE la société SwissLife Prévoyance et Santé à payer à Mme [N] [U] [S] la somme de 3.000 euros (trois mille euros) sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile

CONDAMNE la société SwissLife Prévoyance et Santé aux dépens

RAPPELLE le caractère exécutoire par provision de la présente décision.

La greffière Le président