MINUTE N°26/56

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16 Avril 2026

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AFFAIRE :

[E] [W]

C/

Société MGEN CENTRE DE SERVICES,

CPAM DE LA DORDOGNE

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N° RG 24/00465 – N° Portalis DBXP-W-B7I-ERKV

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COUR D’APPEL DE BORDEAUX

TRIBUNAL JUDICIAIRE de PERIGUEUX

POLE SOCIAL

19 bis, Boulevard Michel Montaigne

24000 PÉRIGUEUX

05 53 02 77 00

JUGEMENT

Rendu le seize Avril deux mil vingt six par Amal ABOU-ARBID, Vice-Présidente, près le Tribunal judiciaire – Pôle Social, assistée de Elise PRIOULT, Faisant fonction de greffier ;

Après l’audience de plaidoiries tenue en audience publique le vingt neuf Janvier deux mil vingt six par :

Président : Amal ABOU-ARBID, Vice-Présidente

Assesseurs : Christophe PARIER, Représentant les travailleurs non salariés

[S] [I], représentant les travailleurs salariés,

Assistés de Madame PRIOULT Elise, faisant fonction de greffier,

En présence de Mme [L] [D], attachée de justice,

a été appelée l’affaire

ENTRE

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [E] [W]

18, Route de Chez RAVAILLES

Le Chauffadour

24310 BRANTOME

comparant,

ET

PARTIE DEFENDERESSE :

MGEN CENTRE DE SERVICES

BR 30018

59871 SAINT ANDRE LES LILLE CEDEX

non comparante, ni représentée

CPAM DE LA DORDOGNE

50, rue Claude Bernard

24000 PERIGUEUX

dispensée de comparaître,

Notification faite le 16/04/26

— expédition délivrée à M [W] / MGEN/ CPAM 24

— grosse délivrée à

+ copie dossier

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé reçu le 19 décembre 2024, M. [E] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Dordogne rendue le 27 novembre 2024 confirmant la prise en charge de son affection dans le cadre d’une affection longue durée (ALD) non exonérante.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 9 octobre 2025 au cours de laquelle, l’examen de la demande a été renvoyé au 29 janvier 2026.

Au jour des débats, M. [E] [W] demande au tribunal de lui accorder une exonération intégrale du ticket modérateur pour son affection « rétinite pigmentaire évolutive ».

Il expose au soutien de sa demande qu’il souffre d’une maladie héréditaire, la rétinite pigmentaire, pour laquelle il a obtenu une reconnaissance d’ALD non exonérante. Il explique que cette pathologie ne nécessite pas de soins particuliers en raison de son caractère incurable. Il ajoute souffrir d’autres pathologies qui nécessitent quant à elles des soins réguliers, et que la « rétinite pigmentaire évolutive » qui est particulièrement invalidante, l’oblige à se déplacer à l’aide de VSL, des pompiers et de son aidant familial pour se rendre à l’hôpital. Il précise que ces trajets ne sont pas remboursés intégralement et impliquent des frais qui restent à sa charge.

En défense, la CPAM de la Dordogne, dispensée de comparution en application de l’article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, conclut aux termes de ses conclusions transmises préalablement à l’audience, au rejet des prétentions adverses expliquant, d’une part, que la pathologie dont souffre M. [E] [W], à savoir une « rétinite pigmentaire évolutive », ne figure pas sur la liste des 30 affections permettant de bénéficier d’une ALD exonérante, et d’autre part, que cette pathologie ne remplit pas les critères cumulatifs nécessaires pour l’attribution d’une ALD hors liste à savoir une maladie grave, évolutive ou invalidante et nécessitant un traitement particulièrement coûteux. De surcroît, elle rappelle que la pathologie dont il souffre ne peut justifier la prise en charge des frais liés à d’autres pathologies.

A l’issue des débats, le jugement qui sera contradictoire, a été mis en délibéré au 16 avril 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article L.324-1 du code de la sécurité sociale encadre le protocole de soins devant être suivi par un assuré social en cas d’affection longue durée et d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée de 6 mois, conformément à l’article R.324-1 du même code, pour bénéficier de la continuation des prestations.

Conformément à l’article L.160-10 du même code, une partie des frais de santé est garantie par l’organisme de sécurité sociale, à charge pour l’assuré de s’acquitter du ticket modérateur.

La lecture combinée des articles L. 160-13 et L. 160-14 du code de la sécurité sociale permet à l’assuré souffrant d’une affection longue durée (ALD) ou nécessitant un traitement prolongé ou particulièrement coûteux de bénéficier d’une limitation ou une suppression de sa participation aux frais de santé.

En effet, l’article L. 160-14 3° du même code prévoit que l’assuré social dont l’affection comporte d’une part, un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et d’autre part, figure sur une liste établie par décret est éligible à l’exonération du ticket modérateur. Dans le cas où l’affection ne figure pas dans ladite liste, l’article L. 160-14 4° du même code précise que la participation de l’assuré social peut être supprimée si les conditions suivantes sont cumulativement remplies :

« a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant » ;« b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».Il ressort de ces dispositions trois catégories d’affections longue durée :

L’ALD liste qui figure parmi les 30 affections inscrites sur la liste de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale ;

L’ALD hors liste (ALD 31) qui constitue une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie qui ne figure pas sur la liste de l’article susvisé et comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

L’ALD poly pathologique (ALD 32) qui concerne plusieurs affections caractérisées dont il en résulte un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

La circulaire n°2009-308 du 8 octobre 2009 précise que pour apprécier le caractère coûteux des frais médicaux, il convient de se référer aux critères suivants (Cf. Cour d’appel de Nancy, 22 octobre 2025, n°24/02465 pour une application récente) :

Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;Hospitalisation ;Actes techniques médicaux répétés ; Actes biologiques répétés ;Soins paramédicaux répétés.

Lorsque le panier de soins réunis 3 de ces 5 critères dont impérativement le 1er, celui-ci est considéré comme coûteux au regard de la circulaire susvisée.

En l’espèce, Monsieur [E] [W] a obtenu le renouvellement de la prise en charge des soins liés à son affection longue durée au titre d’une « rétinite pigmentaire évolutive », par décision de la M. G.E.N notifiée le 25 septembre 2024. La prise en charge est considérée non exonérante en ce qu’elle ne supprime pas la participation de l’assuré social à ses frais de santé. Néanmoins, Monsieur [E] [W] s’est vu accorder un remboursement à hauteur de 55% des frais de transport en rapport avec son affection longue durée.

Le service médical puis la CMRA successivement saisis ont émis un avis défavorable à l’exonération du ticket modérateur au motif que les critères d’attribution ne sont pas remplis.

Il convient de préciser tout d’abord que l’affection « rétinite pigmentaire évolutive » ne figure pas dans la liste de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale. Monsieur [E] [W] ne peut donc se prévaloir d’une ALD liste au soutien de sa demande.

Dans sa décision, la CMRA estime que l’assuré « ne remplit pas les critères nécessaires pour l’attribution d’une hors liste ». En l’absence de précision complémentaire, il revient au tribunal de céans d’apprécier, au vu des pièces versées au dossier, si Monsieur [E] [W] remplit les critères de l’article L. 160-14 4° du code la sécurité sociale.

Compte-tenu des constatations médicales communiquées par le demandeur, l’affection dont il fait l’objet constitue manifestement une maladie grave, évolutive ou invalidante dans la mesure où le certificat médical établi par le Docteur [P] fait état d’une « cécité » entraînant des conséquences invalidantes pour l’assuré et précise que la pathologie dont il souffre présente un « stade terminal ».

Au surplus, au regard de la nature de l’affection et de son caractère évolutif, il convient de considérer que le traitement prévisible de la « rétinite pigmentaire évolutive » était d’une durée supérieure à 6 mois (Cf. Tribunal judiciaire d’Orléans, 27 septembre 2024, n°23/00021, pour un cas similaire de rétinite pigmentaire).

Concernant le critère relatif au caractère coûteux de la thérapeutique, la nature de l’affection fait présumer l’utilisation d’un appareillage régulier au sens de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale (lunettes, loupes etc.). Néanmoins, les pièces produites par Monsieur [E] [W] ne permettent pas d’évaluer le coût du panier de soins et d’établir ainsi si les critères visés par la circulaire susvisée sont remplis.

De surcroît, le demandeur précise que les frais de transport et de santé dont il souhaite la prise en charge intégrale concernent d’autres pathologies. L’existence de ces autres pathologies n’est pas corroborée par des éléments médicaux et aucun élément de preuve ne permet d’apprécier les potentiels frais avancés par l’assuré au titre de ces pathologies.

Il convient de préciser que le demandeur ne peut se prévaloir de la décision de la M. D.P.H en date du 2 décembre 2024 lui attribuant l’AAH, la carte mobilité inclusion et la reconnaissance d’un aidant familial. Ces éléments ne sont pas de nature à justifier une exonération du ticket modérateur au sens des dispositions susmentionnées.

Au regard de ces éléments, le tribunal ne peut que débouter Monsieur [E] [W] de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée et confirmer la décision de la M. G.E.N en date du 25 septembre 2024.

Cela étant, au vu des éléments du dossier, il appartient à Monsieur [E] [W] de former une nouvelle demande s’il devait l’estimer opportun au titre d’une ALD poly pathologique (ALD 32).

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du code de la sécurité sociale, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Compte-tenu de la nature du litige, chaque partie conservera la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Périgueux, Pôle Social, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, rendu par mise à disposition au greffe le 16 avril 2026 ;

DEBOUTE Monsieur [E] [W] de sa demande visant à l’exonération du ticket modérateur pour l’affection « rétinite pigmentaire évolutive » ;

CONFIRME la décision de la M. G.E.N en date du 25 septembre 2024 ;

CONDAMNE chaque partie à conserver la charge de ses dépens.

Le présent jugement a été signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

E. PRIOULT A. ABOU ARBID