PREMIERE CHAMBRE
15 Mars 2022
N° RG 20/04360 – N° Portalis DB3U-W-B7E-LWMP
X Y
C/
S.A.S.U. LA MAISON DE FAMILLE LA CHATAIGNERAIE
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE
AL Première Chambre du Tribunal judiciaire de Pontoise, as[…]tée de Cécile DESOMBRE, Greffier a rendu publiquement le QUINZE MARS DEUX MIL VINGT DEUX, le jugement dont la teneur suit et dont ont délibéré :
Monsieur Didier FORTON, Premier Vice-Président Madame Anne COTTY, Vice-Présidente Madame Anne-Sophie DELEU, Juge
Sans opposition des parties l’affaire a été plaidée le 18 janvier 2022 devant Anne- Sophie DELEU, Juge, siégeant en qualité de Juge Rapporteur qui a été entendue en son rapport par les membres de la Chambre en délibéré.
Jugement rédigé par Anne COTTY, Vice-Présidente
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DEMANDEUR
Monsieur X Y, né le […] à […], demeurant […]
représenté par M^e Caty RICHARD, avocat postulant au barreau du Val d’Oise, et as[…]té de M^e Alexis LEGENS, avocat plaidant au barreau de Paris
DÉFENDERESSE
S.A.S.U. LA MAISON DE FAMILLE LA CHATAIGNERAIE, dont le siège social est […] […]
représentée par M^e Katy CISSE, avocat postulant au barreau du Val d’Oise, et as[…]tée de M^e Catherine TAMBURINI-BONNEFOY, avocat plaidant au barreau de Paris
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Le 5 avril 2019, Madame Z Y, âgée de 80 ans a été admise, à la demande de son fils, Monsieur X Y au sein de l’EHPAD Maison de Famille la AA compte tenu de son état de santé.
Le 6 décembre 2019, Madame Y a fait une chute dans sa chambre qui a causé de graves séquelles, et est décédé au sein de l’établissement le 8 décembre 2019.
Par acte d’huissier en date du 6 novembre 2020, et par conclusions notifiées par voie électronique le 21 mai 202, Monsieur YE a fait assigner la Maison de Famille AL Chataîgneraie aux fins de voir, au visa des articles 1231-1 du code civil, L 1142-1 du code de la santé publique :
- juger que l’établissement AL Maison de Famille de la AA a commis une succession de fautes ou de négligences fautives de nature à engager sa responsabilité dans les causes de l’accident du 6 décembre 2019 puis le décès de Madame Z Y du 8 décembre 2019,
- condamner AL Maison de Famille de la AA à payer à Monsieur X Y la somme de 40.000 euros en réparation de son préjudice moral, outre 7.500 euros au titre des frais irrépétibles et les dépens,
- dire n’y avoir lieu à écarter l’exécution provisoire de la décision à intervenir.
Par conclusions notifiées par voie électronique le 19 octobre 2021, la maison de famille la CHATAIGNERAIE demande au tribunal, au visa des articles L 110-4 V alinéa 3 du code la santé publique et 700 du code de procédure civile :
- constater que la maison de la famille n’a commis aucun manquement dans la prise en charge de Madame Z Y,
- rejeter la demande indemnitaire de Monsieur Y dirigée à l’encontre de la Maison de la famille AL CHATAIGNERAIE, ainsi que la demande de condamnation au titre des frais irrépétibles et des dépens.
Pour un plus ample exposé des motifs et des prétentions il est renvoyé à ces conclusions, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.
L’ordonnance de clôture du 16 décembre 2021 a fixé les plaidoiries au 18 janvier 2022. AL décision a été mise en délibéré au 15 mars 2022.
MOTIFS
Sur la responsabilité de AL maison de Famille AL chataigneraie
Aux termes de l’article 1240 du Code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
Aux termes de l’article L. 1142-1 du Code la santé publique, hors les cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé, mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.
Monsieur Y fait valoir à l’appui de sa demande qu’en raison de son état de santé et de sa pathologie, Madame Z Y a été placée au sein de
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l’établissement de type EHPAD AL Maison de Famille de la AA, qui n’avait plus la possibilité de s’en occuper directement. Un contrat de séjour a été signé le 5 avril 2019.
Il poursuit en ce que compte-tenu de l’état de santé très dégradé et notamment mental de sa mère, il avait été désigné par le juge des tutelles de SANNOIS, en date du 21 juin 2019 qui l’a désigné tuteur avec pouvoir de représentation de sa mère dans tous les actes concernant sa personne et la gestion de ses biens pour une période de 120 mois .
Il indique avoir constaté à l’occasion de ses visites que sa mère « bougeait » de plus en plus sur son fauteuil (se balançant d’avant en arrière ou sur le côté et glissait régulièrement de son fauteuil), qu’elle devenait de par les effets de sa maladie de plus en plus agitée et instable, de sorte que l’EHPAD prenait la décision de recourir à l’utilisation d’une ceinture de contention pelvienne.
Il ajoute que bien qu’ayant fait part de l’inconfort de sa mère dans le fauteuil lui créant une « dorsalgie », il n’a jamais pu avoir accès ou confirmation de l’avis ou de l’autorisation du médecin, quant à la pose de la contention.
Il indique qu’une " réévaluation du matériel de contention (fauteuil, ceinture) avait eu lieu la semaine précédant l’accident par l’équipe soignante… " alors qu’il n’en n’avait pas été informé.
Il ajoute que malgré cette « réévaluation », le 6 décembre 2019 en début de matinée, Madame Z Y est « retrouvée au sol de sa chambre, face contre terre, dans une mare de sang », avec la contention, fauteuil freins bloqués ".
Il fait valoir que le compte-rendu établi post-mortem apportera les précisions suivantes :
- " 8h… mise des attaches comportant deux nœuds noués derrière le fauteuil confort avec vérification du bon maintien du dispositif ".
- " 9h30… la contention se trouve sous l’abdomen, détachée du dossier du fauteuil… ".
Il précise que la synthèse de la commission pluridisciplinaire de soins, signée par le docteur AC le 7 décembre 2019, faisait état d’une " chute avec traumatisme facial et cervical avec fracture de C5. Contexte de troubles cognitifs sévères à modérés. Récusée chirurgicalement car mortalité +++. Prise en charge palliative ".
Madame Y sera hospitalisée avant de revenir au sein de l’EHPAD pour y décéder le 8 décembre 2019.
Il explique avoir eu le sentiment d’avoir un certain nombre d’explications de la part du corps médical et de la direction de l’EHPAD, qui n’ont pas manqué de lui communiquer les documents de synthèse de l’accident établis par les équipes de la AA, complétés par un compte-rendu d’une réunion tenue le 11 décembre 2019, mais s’est étonné de ne pas voir retranscrites dans ces feuillets ses interrogations concernant les causes directes de l’accident survenu à sa mère le 6 décembre 2019, et a demandé par deux fois la transmission du dossier médical de sa mère, auquel il ne sera répondu que très partiellement par courriers de l’EHPAD des 9 et 22 janvier 2020.
Il ajoute que ne lui ont pas été communiqué d’éléments sur l’état de santé de Madame Y avant l’accident du 6 décembre 2019, qui aurait pu
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expliquer la prise de décision de recourir à une ceinture de contention pelvienne, dont les publications multiples sur ce matériel la considèrent comme un « dernier recours ».
Il précise que la communication du dossier médical de la défunte est anormalement incomplète car n’y figure pas la décision du corps médical de recourir à l’utilisation de la ceinture pelvienne.
Il explique que le dossier résident communiqué apporte des éclairages sur les manquements de l’établissement, et le recueil « suspect » des informations.
Il précise qu’avant les évènements du 6 décembre 2019 Madame Z Y avait été identifiée comme une personne particulièrement à risque dès son arrivée à l’EHPAD : « patiente à risque de chute » et qu’elle avait fait l’objet d’une chute de son fauteuil roulant le 16 septembre 2019, ce qui n’apparait pas dans le titre – observations- du dossier de liaison. Il précise que ce premier « incident de chute » du 16 septembre 2019 n’est mentionné que très postérieurement, soit le 11 décembre 2019 et conclut en ce que l’EHPAD a donc le loisir de faire figurer sur le dossier de liaison les informations qu’il souhaite unilatéralement, avec la possibilité d’en changer la teneur à son gré.
Il fait valoir encore que parmi les éléments communiqués avant l’instance pour justifier le recours à la contention figure le document de l’AFSSAPS en date du 28 février 2011 : alors que l’étude est principalement axée sur le risque d’étouffement en cas d’utilisation de ceinture sans maintien pelvien, il est rappelé pour le matériel de contention pelvien qu’il faut « respecter un serrage adéquat », « surveiller régulièrement le patient pour prévenir les risques et vérifier son bon positionnement »… « seul le maintien pelvien permet d’empêcher le patient de glisser vers le bas »… Pour la contention au fauteuil… « vérifier que le patient agité ne puisse pas accéder et manipuler les systèmes de fermeture »
Il ajoute qu’au vu des préconisations, et des constatations faites par l’établissement même, on ne peut que s’interroger sur la survenance de l’accident du 6 décembre 2019 car il a été vu que " la contention se trouve sous l’abdomen, détachées du dossier du fauteuil. Ce dernier se trouve en position freins bloqués… derrière les pieds de la résidente ".
Il conclut en ce que la contention se serait détachée, soit parce que mal attachée par le personnel soignant, soit parce que Madame Y aurait réussi seule à la détacher, ce qui parait improbable pour la seconde hypothèse, ce qui démontre une une négligence fautive du personnel de soins, qui a failli à son obligation de sécurité envers la patiente, en permettant qu’un dispositif de contention se détache par une négligence fautive.
Il indique que l’état de santé de Madame Z Y, identifiée dès le début de son séjour dans l’EHPAD comme personne à risque de chute, et l’utilisation d’une nouvelle ceinture pelvienne de contention à compter du 27 novembre 2019 impliquait pour l’établissement une obligation particulière de surveillance, une obligation de moyen renforcée, pour la pose du nouveau matériel et la surveillance de cette personne âgée.
Il fait valoir qu’ il ressort de la production du dossier de liaison que la personne présente au moment de la pose de la contention le 6 décembre 2019 est Madame AD AE, infirmière qui ne s’est jamais occupée de Madame Z
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AE avant cette date, comme n’apparaissant sur aucun compte-rendu de soins, à l’exception du 4 novembre 2019.
Il précise que Madame Z Y était suivie par d’autres personnels soignants, aides-soignants ou infirmières, à l’exception notable de Madame AE, et qu’il appartenait à l’EPHPAD de veiller à ce que l’organisation des soins et du suivi de Madame Z Y ne soit pas confiée ponctuellement à d’autres personnes que l’équipe habituelle.
Monsieur Y ajoute encore que si l’obligation de sécurité à laquelle est tenu l’EHPAD est une obligation de moyens, ce qui exclut évidemment tout devoir de surveillance permanent, il convient également de constater que Madame Z Y a été laissé objectivement sans surveillance entre 8h45 (« passage de l’IDE pour distribution médicaments et de l’ASH pour service du petit-déjeuner »), et 9h30 (« nouveau passage de l’ASH pour l’enlèvement du plateau repas de M^me Z Y que c’est à cette occasion que sera constaté que » la contention se trouve sous l’abdomen, détachée du dossier du fauteuil "
Il explique qu’une contention abdominale, « comportant deux nœuds noués derrière le dossier du fauteuil », dont le « bon maintien du dispositif aurait été effectivement vérifié », ne se détache pas comme cela s’est passé le 6 décembre 2019.
Il conclut en ce que ces 45 minutes sans surveillance, l’intervention nouvelle de l’infirmière Madame AE le 6 décembre 2019, la contention mal attachée par nœuds derrière le fauteuil, ont concouru sans aucun doute à l’accident grave de Madame Y, dont les complications et l’état général de la patiente ont entrainé le décès le 8 décembre 2019.
Il demande que la responsabilité de l’établissement AL maison la AA soit retenue, et que le Tribunal considère qu’une succession de fautes suffisamment graves a été commise, même par négligence, et qu’elle a participé directement à l’accident puis au décès de Madame Y.
AL Maison de famille AL AF précise que Madame Z AG présentait des antécédents de diabète équilibré ne nécessitant aucun traitement, d’hypertension artérielle, de cardiopathie ischémique, d’arythmie, de prothèse totale de genou bilatérale, de fracture de l’épaule gauche datant du mois de février 2019 et de démence à type paranoïa non étiquetée d’origine probablement dégénérative et vasculaire.
En parallèle de la procédure de tutelle, Madame AG a présenté des troubles du comportement avec déambulation, une opposition aux soins et un refus d’intégration justifiant une hospitalisation dans l’Unité Cognitivo Comportementale de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne, durant une semaine.
AL Maison de la Famille explique que le 5 avril 2019, Madame Z AG a été admise, à la demande de son fils au sein de son établissement pour suite de la prise en charge et qu’elle a été examinée le 9 avril 2019 par le Docteur Pascal AH, médecin coordinateur, qui a constaté des troubles mnésiques majeurs et une marche seule possible avec déambulateur.
Elle fait valoir que le risque de chute, évalué à 11 en tenant compte des antécédents de chutes de Madame AG et de ses pathologies
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neuro-gériatriques, a justifié la prescription par le Docteur AH d’une mesure de contention au lit avec réévaluation mensuelle.
Elle précise qu’au cours de son séjour, Madame AG a fait l’objet d’une surveillance adaptée à son état de santé, marqué par des troubles cognitifs sévères, un état de grabatisation progressif et une opposition fréquente aux soins, qu’à partir du mois de mai 2019, Madame AG a présenté une fatigabilité plus importante, la contraignant à utiliser un fauteuil roulant pour se déplacer.
Elle ajoute que le 16 septembre 2019, Madame AG a chuté de son fauteuil roulant, sans se blesser, conduisant le Docteur AI AJ, son médecin traitant, à prescrire une mesure de contention abdominale au fauteuil, pour une durée d’un mois et que Monsieur X AG a donné son consentement à l’équipe soignante pour la mise en place de cette mesure.
Elle poursuit en précisant qu’au mois de novembre 2019, il a été constaté une inadaptabilité du fauteuil de Madame AG, lui provoquant des dorsalgies et conduisant l’équipe soignante à le remplacer par un fauteuil type confort.
Elle ajoute encore que le 6 décembre 2019, vers 8 heures, Madame AG a bénéficié d’une toilette au lit par l’aide-soignante et a été installée dans son fauteuil, à l’aide du lève-malade, pour la prise du petit-déjeuner, que la ceinture pelvienne a été attachée avec un double nœud noué derrière le dossier du fauteuil et le maintien du dispositif a été vérifié par l’aide-soignante, qui a quitté Madame AG à 8h30 pour s’occuper de la résidante suivante, qu’elle est ensuite passée avec l’infirmière vers 8h45, dans la chambre de Madame AG, qui était bien installée dans son fauteuil, pour distribuer les médicaments du matin et servir le petit déjeuner, que vers 9 heures, Madame AG a été retrouvée au sol, par l’aide-soignante, face contre terre, avec la contention et les freins du fauteuil bloqués. Un saignement important au niveau de sa tête a été constaté par l’aide-soignante qui a immédiatement appelé l’infirmière.
Elle explique que Le SAMU a aussitôt été contacté et Madame AG a été transférée à la Clinique Claude Bernard à 10h30 où un scanner complet du crâne a été réalisé, mettant en évidence une fracture cervicale grave et une fracture du nez, qu’un transfert vers l’Hôpital de Beaujon a été organisé où la prise en charge chirurgicale de Madame AG a été récusée conjointement par l’équipe de réanimation et d’orthopédie compte-tenu de la morbi-mortalité majeure liée à cette intervention.
Madame AG a donc été transférée à l’EHPAD AL Châtaigneraie pour y bénéficier de soins palliatifs et est décédée des suites de ses blessures.
Elle fait valoir qu’à la demande de Monsieur X AG qui souhaitait connaître en détail les circonstances de l’accident, une réunion a été organisée, le 11décembre 2019 à l’initiative de la Maison de Famille AL Châtaigneraie avec Madame Zineb El Btioui, Directrice de l’établissement, en présence du Docteur Nathalie AK, médecin-coordonnateur, et de Madame Valérie Goxe, infirmière coordinatrice, que le Docteur AK a présenté à Monsieur AG le compte-rendu de la Revue de Morbi-Mortalité (RMM) réalisée la veille par l’équipe soignante et a expliqué les hypothèses ayant pu favoriser la chute de Madame AG, telles que la survenue d’un malaise cardiaque : « L’origine de la chute peut être une position penchée en avant chez une dame âgée anosognosique mais rien ne permet d’exclure la survenue d’un malaise (patient diabétique avec complications cardio-vasculaires connues) de type cardiaque »
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Elle précise qu’à l’issue de cet entretien, Monsieur AG a communiqué la date des obsèques et a remercié l’ensemble de l’équipe dirigeante de l’EHPAD pour son dévouement et la qualité des explications fournies.
Elle ajoute que par courriers des 8 et 17 janvier 2020, Monsieur AG a sollicité auprès de la Maison de Famille AL Châtaigneraie la communication du dossier médical de sa mère, Madame Z AG, afin d’avoir une connaissance précise des circonstances de sa chute et de son décès laquelle a par courrier du 22 janvier 2020, adressé à Monsieur AG une copie du dossier médical de sa mère, ainsi que les comptes-rendus de la RMM du 10 décembre 2019 et de la réunion avec la Direction de l’établissement du 11 décembre 2019.
Elle précise que Monsieur AG a sollicité auprès de la Maison de Famille AL Châtaigneraie, par courrier de son conseil du 11 février 2020, la communication de :
- l’intégralité du dossier médical de sa mère,
- la communication des fiches de présence du personnel qui s’occupait de Madame AG la veille et le jour de l’accident, ainsi que leur niveau de formation,
- les coordonnées de son assureur ainsi que les références de son contrat « responsabilité civile professionnelle » et la date de la déclaration de sinistre relative à l’accident du 6 décembre 2019, que par courrier du 24 février 2020, la Maison de Famille AL Châtaigneraie a indiqué à Monsieur AG que la mesure de contention de sa mère avait bien fait l’objet d’une prescription médicale et que, s’agissant des fiches de présence du personnel, ces éléments étaient sans rapport avec son dossier et ne pouvaient lui être communiqués, notamment au regard des données personnelles qu’elles contiennent.
AL Maison de Famille AL Châtaigneraie fait valoir qu’en vertu du contrat de séjour le liant à son résident, l’établissement médico-social est tenu d’une obligation de moyens d’organiser les soins, d’exercer une surveillance sur le pensionnaire et de prendre les mesures nécessaires à sa sécurité, les exigences afférentes à cette obligation dépendant de l’état de la personne accueillie.
la Maison de Famille AL Châtaigneraie explique qu’il ne peut lui être reproché un quelconque défaut de sécurité, de surveillance et d’organisation dans la prise en charge de Madame AG susceptible d’engager sa responsabilité car s’agissant de la prescription et la mise en place d’une mesure de contention abdominale au fauteuil ce n’est qu’à la suite d’une première chute de Madame AG, qui est tombée de son fauteuil roulant le 16 septembre 2019, sans blessure constatée, que l’équipe soignante a averti le médecin référent de l’EHPAD sur la nécessité de recourir à une contention abdominale.
Elle ajoute qu’à l’issue d’une concertation avec l’équipe soignante, le Docteur AI AJ, médecin traitant de Madame Z AG, a prescrit dès le lendemain une mesure de contention abdominale au fauteuil, pour une durée d’un mois, à laquelle Monsieur AG a donné son consentement mesure et n’en a jamais contesté la per[…]tance ni la nature.
Elle explique que compte-tenu de la grabatisation croissante de Madame AG, de ses troubles cognitifs sévères et du risque de chute connu, la mesure de contention abdominale a été poursuivie et mise en place chaque fois que Madame AG a été installée dans son fauteuil roulant, notamment pour la prise de certains repas et la toilette.
Elle précise que le 5 novembre 2019, le Docteur AK, médecin coordinateur, a procédé à une réévaluation et à un prolongement de la prescription initiale
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de la contention pelvienne de Madame AG qui a présenté par la suite un certain inconfort lors sa position as[…]e dans le fauteuil roulant, lui provoquant des douleurs au niveau du dos et l’amenant à se laisser glisser, l’équipe soignante a procédé au changement du fauteuil roulant pour un fauteuil de type confort.
Une ceinture pelvienne neuve a également été commandée et fournie par l’établissement ce qui a été confirmé par Monsieur AG lors de la réunion qui s’est tenue avec la Direction de l’établissement à la suite du décès de sa mère, le 11 décembre 2019.
AL maison de famille AL AA conclut que la mise en place d’une contention pelvienne était parfaitement motivée et justifiée par l’état de santé de Madame AG, qu’elle a fait l’objet d’une prescription médicale initiale puis d’une réévaluation par le médecin coordinateur, et qu’elle a été consentie par Monsieur AG, conformément aux recommandations de l’AFFSAPS du 28 février 2011 invoquées par le demandeur.
AL Maison de Famille AL Châtaigneraie explique que sa responsabilité ne peut pas plus être engagée s’agissant des circonstances de la chute de Madame AG de son fauteuil le 6 décembre 2019.
Elle fait valoir qu’il ressort du dossier médical de Madame AG que, le 6 décembre 2019, l’aide-soignante référente a procédé à la toilette au lit de Madame AG, puis l’a installée dans son fauteuil à l’aide du lève-malade en veillant à attacher la ceinture pelvienne au dos du fauteuil, ce qui est retracé dans les transmissions ciblées " Toilette effectuée ce matin de M^me C., mise au fauteuil confort, contention pelvienne mise et attachée avec un double nœud, a déjeuné au fauteuil, installation avec tout à portée de main, sonnette, eau… M^me AG a été retrouvée au sol dans sa chambre vers 9 heures, face contre terre, a chuté de son fauteuil avec la contention, freins du fauteuil bloqués. Présence de sang ++ sous sa tête ".
Elle ajoute encore que la RMM réalisée le 10 décembre 2019 a permis de retracer précisément la chronologie des faits de la manière suivante :
- " 8h00 : (…) installation au fauteuil confort avec le lève-malade. AL contention (ceinture pelvienne) posée sur le siège au fond du fauteuil. Mise des attaches posées sur le siège au fond du fauteuil. Mise des attaches comportant deux nœuds noués derrière le dossier du fauteuil confort avec vérification du bon maintien du dispositif. Fauteuil droit pour installation au petit-déjeuner » ;
- 8h30 : fin des actions de l’AS référente qui va s’occuper de la résidante suivante affectée à sa fiche de tâches ;
- 8h45 : passage de l’IDE pour distribution des médicaments du matin (traitement mis dans le jus d’orange que prend la résidente car opposante +++). Passage de l’ASH pour service du petit-déjeuner. Résidente trouvée bien installée, prête pour son repas ".
Elle explique que ces conclusions ont été exposées en détail à Monsieur AG lors d’une réunion avec la Direction qui s’est tenue le 11 décembre 2019, en présence du Docteur AK, médecin-coordinateur, et de Madame Goxe, infirmière coordinatrice.
Lors de cet entretien, il a également été expliqué à Monsieur AG qu’un malaise cardiaque, dont la survenue ne pouvait être exclue au regard des antécédents cardio-vasculaires présentés par sa mère, avait très bien pu favoriser la chute de celle-ci. Enfin, le Docteur AK a indiqué à Monsieur AG que les chutes traumatiques chez les sujets âgés présentant un état de
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démence sévère pouvaient, selon la littérature gériatrique, survenir même avec une contention physique adaptée.
Elle fait valoir encore que le compte-rendu de cette réunion, ainsi que la RMM, ont été communiqués à Monsieur AG par courrier du 22 janvier 2020, lui permettant ainsi de prendre connaissance de tous les éléments connus de l’équipe soignante sur les circonstances de survenue de l’accident de sa mère le 6 décembre 2019.
AL Maison de Famille la Châtaigneraie conclut en ce que s’il est exact que ces éléments ne retracent pas avec précision comment Madame AG a chuté de son fauteuil, il n’est pas contestable que la mesure de contention abdominale avait bien été mise en place et attachée correctement dans le dos du fauteuil par l’infirmière, laquelle est parfaitement qualifiée pour ce genre de manipulation.
Il ressort de l’article 1 du contrat de séjour signé entre Monsieur Y et la Maison de Famille la AA que les objectifs de l’Etablissement est de travailler en vue du maintien de la personne accueillie, que le Résident participe à l’élaboration de son Projet Personnalisé afin de déterminer avec l’équipe les objectifs de prise en charge et les prestations qui lui sont adaptées; le cas échéant son représentant et/ou sa famille selon le respect de la volonté du résident pourront être consultés.
Il ressort des pièces versées au débat et notamment du compte rendu de la réunion du 11 décembre 2019 que l’état de santé aggravée de Madame Z Y était parfaitement connu de l’ensemble du personnel de santé de la Maison AL CHATAIGNERAIE : polypathologie complexe avec des maladies chroniques graves évolutives (AC/FA), cardiologie ischémique, diabète…, troubles cognitifs sévères avec opposition fréquentes aux soins, grabatisation. Le même document fait état du signalement fait aux équipes soignantes de l’importance de l’installation des résidents dans leurs fauteuils.
Il apparait également que Madame Y avait déjà chuté le 16 septembre 2019 ce qui devait ainsi alerter les soignants devant assurer les soins et la sécurité de Madame Y.
AL mesure de contention pelvienne a été prescrite quelques jours avant l’accident, alors que le fauteuil avait été changé, compte tenu des douleurs dorsales de Madame Y qui avait tendance à se laisser glisser.
Il résulte de la pièce communiquée par la maison de famille intitulée « dossier du résident du 5 au 8 avril 2019 » que Madame Y a été retrouvée au sol dans sa chambre vers 9 heures, face contre terre, a chuté de son fauteuil avec la contention, freins du fauteuil bloqués. Présence de sang++ sous sa tête.
Il convient au regard des pièces relatives aux circonstances de l’accident, de relever que le fauteuil n’est pas tombé avec Madame Y attachée au fauteuil par la ceinture pelvienne.
Alors même qu’un accident médical ait pu intervenir tel que le D^r AC médecin coordonnateur l’a expliqué, ayant pu entraîner la chute, il y a lieu de relever que la ceinture pelvienne était détachée du fauteuil, ce qui induit qu’elle était mal attachée.
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AL Résidence Maison de Famille AL Châtaigneraie est tenue d’une obligation de surveillance et de sécurité de ses pensionnaires. Il s’agit d’une obligation de moyens et si dans le cadre juridique ainsi défini, l’établissement n’est certes pas obligé de garantir une surveillance continue, ni un dispositif de sécurité spécial contre les actes imprévisibles, il résulte des pièces de la procédure que l’établissement connaissait la lourdeur et la gravité des pathologies de Madame Y. Compte tenu de son état d’agitation et de son précédent de chute qui avaient d’ailleurs nécessité des mesures de contention, la chute de Madame Y en date du 6 décembre 2019 n’avait rien d’imprévisible et l’établissement aurait donc dû prendre toute mesure adaptée à cet état et à tout le moins, accentuer les mesures de surveillance et de sécurité ne la laissant pas seule avec son plateau repas pendant plus de 45 minutes, peu important le personnel soignant qui a donné les soins en dernier lieu à Madame Y avant sa chute et en vérifiant soigneusement que la contention était bien attachée.
Dans ces conditions, la responsabilité de AL Résidence Maison de Famille AL Châtaigneraie est engagée.
AL Résidence Maison de Famille la Châtaigneraie devra réparer le préjudice subi par Monsieur Y.
Sur la réparation du préjudice moral de Monsieur Y
Monsieur Y fait valoir que l’indemnisation de son préjudice moral due au décès de sa mère ne peut qu’être forfaitaire.
Il sollicite la somme de 40 000 € au titre de son préjudice correspondant aux sommes versées à l’établissement Maison de Famille la Châtaigneraie pendant le séjour de sa mère.
Il indique que cela correspond non seulement à la faute commise par l’établissement ayant conduit au décès de sa mère mais également à la conduite de l’établissement qui n’a pas adressé les différentes pièces du dossier médical de sa mère, tant avant qu’après l’accident.
AL Maison de famille la châtaigneraie fait valoir qu’une telle évaluation est inopérante, le coût de la prise en charge étant sans aucun lien avec le préjudice moral invoqué.
Elle ajoute que les factures produites par Monsieur AG sont en relation avec des prestations qui ont été délivrées.
Elle conclut que par ailleurs, le préjudice moral, lorsqu’il est retenu, est évalué forfaitairement et tient compte de l’existence ou pas d’une cohabitation avec la personne décédée et de l’espérance de vie de cette dernière.
En l’espèce, il y a lieu de retenir que Madame Y était âgée de 80 ans, que son fils l’a accompagnée dans son parcours de soins et a été désigné aux fins de la représenter par le juge des tutelles, dans la gestion de ses biens et de sa personne.
Dans ces conditions, il y lieu de réparer le préjudice moral de Monsieur Y en lui allouant la somme de 20 000 €.
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Sur les demandes accessoires :
AL Maison de Famille AL Châtaigneraie partie perdante, supportera la charge des dépens, et sera condamnée à verser à Monsieur Y la somme de 3.000 € en application de l’article 700 du code de procedure civile.
Aux termes de l’article 514 du code de procédure civile, les decisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire, à moins que la loi ou la decision rendue n’en dispose autrement.
En l’espèce, aucun élément de la cause ne permet d’écarter l’exécution provisoire.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition du public au greffe, le jour du délibéré :
DIT que l’établissement la Maison de Famille la Châtaigneraie a manqué à son obligation de surveillance et de sécurité ;
DIT qu’elle est responsable du préjudice subi par Monsieur X Y ;
CONDAMNE la Maison de Famille AL Châtaigneraie à verser à Monsieur X Y les sommes de :
- 20 000 euros en réparation de son préjudice moral ;
- 3 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;
CONDAMNE la Maison de Famille AL Châtaigneraie aux dépens, dont distraction conformément à l’article 699 du Code de Procédure Civile ;
DIT n’y avoir lieu à écarter l’exécution provisoire.
Ainsi fait et jugé à Pontoise, le 15 mars 2022.
Le Greffier, Le Président, Madame DESOMBRE Monsieur FORTON
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