TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES

PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 17 Octobre 2025

AFFAIRE N° RG 23/01164 – N° Portalis DBYC-W-B7H-KXBI

89A

JUGEMENT

AFFAIRE :

[J] [W]

C/

[6]

Pièces délivrées :

CCCFE le :

CCC le :

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [J] [W]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Maître Laura LUET, avocate au barreau de RENNES, substituée à l’audience par Maître Mathilde KERNEIS, avocate au barreau de RENNES

PARTIE DEFENDERESSE :

[6]

[Adresse 13]

[Localité 2]

Représentée par Madame [L] [B], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER

Assesseur : Madame Pia LE MINOUX, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

A l’audience de ce jour, le tribunal statue à juge unique conformément à l’article L. 218-1 du Code de l’organisation judiciaire.

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 23 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 07 Novembre 2025, avancé au 17 Octobre 2025.

JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

********

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [J] [W], née le 25 juin 2005, est atteinte de la maladie de [Localité 19].

Agissant en qualité de représentante légale de sa fille alors mineure, Madame [D] [W] a formulé une demande d’exonération du ticket modérateur pour cette affection, au titre de la législation sur les affections de longue durée.

Cette demande a été soumise pour avis au service du contrôle médical.

Par décision du 30 décembre 2022, notifiée le 4 janvier 2023 à Madame [D] [W], le médecin conseil de la [6] ([14]) a rendu un avis défavorable d’ordre médical à cette demande d’exonération du ticket modérateur.

Par courrier du 5 avril 2023 réceptionné le 11 avril 2023, Madame [D] [W] a contesté cette décision devant la Commission de recours médicale de recours amiable ([12]).

En sa séance du 19 septembre 2023, la [12] a confirmé le refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre de la pathologie de Madame [J] [W], après avoir constaté que cette pathologie ne figurait pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale et que par ailleurs, cette pathologie ne nécessitait pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 21 novembre 2023, Madame [J] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours contre la décision explicite de rejet de la commission.

Madame [J] [W], dûment représentée par son conseil, se réfère expressément à ses conclusions n°3 visées par le greffe, aux termes desquelles elle demande au tribunal de :

— Annuler la décision de la [7] du 4 janvier 2023 rejetant la demande de Madame [W] d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée,

— Annuler la décision de rejet de la Commission de recours amiable du 27 septembre 2023,

— Condamner la [14] à verser à Madame [W] la somme de 1 200 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

En réplique, la [15], dûment représentée, se référant expressément à ses conclusions en défense visées par le greffe, prie quant à elle le tribunal de bien vouloir :

— Déclarer que la situation de Mademoiselle [W] [J] ne satisfait pas à l’ensemble des conditions cumulatives posées aux articles L. 160-14-4° et R. 160-12 du Code de la sécurité sociale,

— Déclarer en conséquence que c’est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection au titre des affections de longue durée « hors liste »,

— Confirmer la décision rendue par la Commission Médicale de Recours Amiable en sa séance du 19 septembre 2023,

— Débouter Madame [W] [J] de sa demande de condamnation de la [7] au paiement de la somme de 1 200 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Débouter Madame [W] [J] de l’ensemble de ses demandes,

— Condamner Madame [W] [J] aux dépens de l’instance.

Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 7 novembre 2025, avancé au 17 octobre 2025, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS

A titre liminaire, il convient de rappeler que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas une juridiction de recours des décisions rendues par la Commission médicale de recours amiable de la [8]. Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de la [5]. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la Commission médicale de recours amiable.

Sur l’exonération du ticket modérateur :

Suivant l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

L’article R. 160-12 du Code de la sécurité sociale précise que :

« L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnu lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L 160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Le Directeur de l’organisme servant les prestations prend la décision prononçant la suppression de cette participation après avis du service du contrôle médical. Elle est valable pour la durée du protocole mentionné à l’article L. 324-1.

A l’expiration de cette période, dans le cas où le malade est toujours atteint d’une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l’article L 1601-14, la durée du protocole de soins mentionnée à l’article L324-1 peut être prolongée et la décision d’exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions.

A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa propre durée.

Lorsqu’un assuré change d’organisme gestionnaire au cours de la période de validité du protocole de soins, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation ».

Il s’évince de ces dispositions que pour bénéficier du ticket modérateur, il doit être établi que :

— soit la pathologie dont souffre Madame [J] [W] est inscrite sur la liste des affections longue durée prévue à l’article D 160-4 du même code, et qu’elle implique un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse,

— soit, dans l’hypothèse où sa pathologie ne fait pas partie de cette liste, Madame [J] [W] doit démontrer d’une part, être atteint d’une affection grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et d’autre part, la nécessité d’un traitement prolongé (d’une durée prévisible de plus de six mois) et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 définit précisément les trois critères d’admission en affection longue durée hors liste :

1. Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une malade grave : la condition relative à la gravité de l’affection est validée si au moins l’un des critères médicaux suivants est vérifié :

* risque vital encouru : la maladie est susceptible de réduire l’espérance de vie du patient, même si un traitement adapté est mis en œuvre,

* morbidité évolutive : l’état de la maladie doit être apprécié sur la potentialité d’aggravation jusqu’à l’échéance de la durée d’exonération envisagée (2 ou 5 ans), même si un traitement adapté est mis en œuvre,

* qualité de vie dégradée : elle doit être appréciée en fonction du « schéma de Wood », selon un seuil spécifique proposé pour l’affection hors liste, différent du seuil utilisé pour l’ALD poly pathologie. La qualité de vie est jugée dégradée à partir d’une atteinte moyenne (niveau 2), de deux domaines d’incapacité ou d’une atteinte importante (niveau 3) d’un seul domaine, même si un traitement adapté est mis en œuvre,

2. Traitement prévisible supérieur à 6 mois,

3. Condition de traitement particulièrement coûteux : la condition du traitement particulièrement coûteux est considérée comme validée lorsque au moins trois des cinq critères du panier de soins sont validés, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage.

La liste de ces éléments est la suivante :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier : au moins un médicament administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière,

— hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programmées ou à prévoir dans l’année,

— Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques figurant à la [9], les consultations n’étant pas prises en compte en raison de leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à valider ce critère,

— Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année,

— Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc. en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.

Au cas présent, il est établi par les pièces produites par les deux parties que Madame [J] [W] souffre de la maladie de [Localité 19]. Il ressort du compte-rendu de consultation établi le 29 août 2023 par le Docteur [V] [K], Praticien attaché au service de dermatologie du [10] [Localité 18] les éléments suivantes :

« J’ai vu en consultation le 21/08/2023 Mme [W] [J]

Motif de la consultation : suivi d’une maladie de [Localité 19]

Compte-rendu : A fini ses 8 séances de laser épilation aisselles et maillot, poursuite des séances d’entretien x2/an

Sur le visage, a fait 6 séances de radio fréquence + LED pour prise en charge des cicatrices, avec un résultat partiel. Une chirurgie complémentaire est programmée en septembre.

Depuis la dernière consultation, il y a eu 2 poussées inflammatoires : une sur le visage et une sur la face interne du bras. La prise d’Augmentin a été efficace.

A l’examen, persistance d’une petite plaque fibreuse centimétrique axillaire gauche, sans fistule palpable. Pas de nodule, ni abcès. Pas d’autres lésions évolutives. Cette zone est à peine visible.

En pratique, on reste sur une HS peu évolutive, relevant d’un traitement ponctuel par [4] lors des poussées. Pas d’indiaction à un traitement de fond. J’explique à la patiente que l’exérèse de la lésion du bras qui est programmée en novembre, doit être complète pour ne pas laisser en place de trajet fistuleux sous-jacent.

Je renouvelle la prescription d’Augmentin toujours sur le même schéma thérapeutique : 3 g en une prise à J1, puis 1gx3/jour pour une durée totale de 7 jours.

Je reverrai la patiente dans un an.»

Le service médical de la [15] a ainsi argumenté le refus d’admission de l’ALD dans son avis du 14 avril 2023 :

« Protocole de soins rédigé par Dr [I] : « Maladie de [Localité 19]. Abcès récidivant au niveau des aisselles et du visage depuis 2020. Epilation au laser, traitement antibiotique. Soins du visage : topiques, crème. Valaclovir au long cours. Consultation dermatologique. »

Pour une admission en ALD Hors Liste, selon la circulaire de 2009, la patiente doit présenter :

Une forme grave d’une maladie, ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave

Une affection nécessitant un traitement prévisible supérieur à 6 mois

Une affection nécessitant un traitement particulièrement couteux, avec au moins 3 critères parmi les suivants :

. Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier (critère obligatoire)

. Hospitalisation

. Actes technique médicaux réguliers

. Actes biologiques répétés

. Soins paramédicaux répétés

Dans le cas de notre assurée, on retient 2 critères dans le panier de soins : un traitement médicamenteux et un geste technique (l’épilation laser, qui par ailleurs est possiblement remboursable dans les affections endocriniennes de type hirsutisme, d’hypertrichose, d’effets médicamenteux, ou en transition de genre après une demande d’entente préalable).

Par conséquent, la patiente ne remplissant pas les critères pour l’admission de l’ALD hors liste selon la circulaire de 2009, un refus de l’admission a été effectué.

Conclusion : L’assuré n’est pas atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-14 CSS et ne nécessite pas d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

La Commission médicale de recours amiable de Bretagne a quant à elle motivé comme suit sa décision de refus du 19 septembre 2023 :

« MOTIVATION

Bénéficiaire de 18 ans, demande admission en ALD hors liste pour maladie de [Localité 19] ;

Argumentaire du PDS : maladie de [Localité 19]

Abcès récidivant aisselles et visage depuis 2020

Epilation au laser

Traitement ATB

Soins visage : topiques, crème

VALACLOVIR au long cours

Consultation dermatologue

Selon l’article L. 160-14-4 du Code de la sécurité sociale :

L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 160-14 soir de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Selon la circulaire du 8 octobre 2009 :

La caractérisation du critère « particulièrement coûteux » se fait en termes de panier de soins prévisible critères (3 au moins) pour l’obtention d’une ALD hors liste. Le panier considéré comme coûteux s’il comporte au moins 3 éléments parmi les 5 cités donc obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :

. Traitement (et/ou appareillage) obligatoire

. Hospitalisations régulières

. Actes techniques médicaux répétés (actes [9])

. Actes bio répétés

. Soins paramédicaux répétés

dans le respect de la [16] et du « remboursable »

Les 3 critères nécessaires pour définir le panier de soins coûteux ne sont pas réunis actuellement. Seuls 2 critères sont présents : les médicaments et les actes techniques médicaux répétés.

AVIS DE LA COMMISSION

L’assuré n’est pas atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale ne nécessitant pas d’un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

Madame [W] verse notamment aux débats :

— Des copies d’ordonnances et de résultats biologiques entre novembre 2019 octobre 2021 (pièce 8),

— Un courrier du Dr [X], à l’attention du Dr [P], ORL à la [11], indiquant : « j’ai demandé à la maman de [J] de prendre rendez-vous à ta consultation avec l’ensemble du bilan radiographique afin de décider ou non d’une nouvelle exploration chirurgicale de son oreille moyenne dans l’hypothèse d’un cholestéatome. Merci de la prendre en charge le cas échéant »

— le compte-rendu en date du 5 avril 2022 d’une prise en charge en ambulatoire à la [11] le 4 avril 2022 pour l’exérèse d’un cholestéatome

—  7 notes d’honoraires du Dr [C] pour des « actes esthétiques » (sans autres précisions) entre le 29 septembre 2022 et le 29 mars 2023, et entre le 10 février 2024 et le 7 mars 2024

— un devis du 23 mars 2022 du Dr [C] pour la réalisation de « laser acné »

— le compte-rendu de consultation établi le 29 août 2023 par le Docteur [V] [K], Praticien attaché au service de dermatologie du [10] [Localité 18] mentionné précédemment,

— quatre ordonnances du Dr [C] pour des crèmes, entre le 7 septembre 2022 et le 29 mars 2023

— quatre factures de consultation de psychologie (entre le 10 Septembre 2022 et le 22 octobre 2022)

— un certificat médical du Dr [R] [I] médecin généraliste, en date du 13 janvier 2023, faisant état d'« un traitement par Roaccutane pdt 1 an », et de la prise d’antibiotique « à chaque crise, 3 épisodes en fin d’année , avec incision des abcès »

— un courrier du Dr [R] [I] en date du 21 avril 2023 à l’attention du médecin conseil de la [14] dans lequel elle mentionne : « acte technique chirurgical pour évacuation des abcès », « traitement de fond par antibiothérapie, » « le traitement est coûteux car il nécessite une épilation laser du visage et des aisselles »

Il sera d’abord observé que l’argument avancé tant par le Dr [R] [I] (certificat du 13 janvier 2023 et courrier du 21 avril 2023) que par la requérante elle-même (qui produit un arrêt de de la cour administrative d’appel de [Localité 17]) selon lequel la maladie de [Localité 19] est communément admise en ALD, est inopérant puisque cette affection se caractérise par des manifestations hétérogènes selon les individus touchés, les symptômes er l’étendue de l’atteinte dermatologique étant très variables d’un patient à l’autre, ce qui explique d’ailleurs la distinction de trois stades de gravité de la maladie.

Il n’est pas contestable au vu de ces pièces que Madame [J] [W] a un traitement médicamenteux et que des actes techniques médicaux répétés (laser, acte chirurgical sur les abcès) sont mis en œuvre. En revanche, Madame [W] n’apporte pas la preuve de l’existence d’un troisième élément du panier de soins qui pourrait être :

soit les hospitalisations en rapport avec l’affection, programmées ou à prévoir dans l’année,

soit les actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année),

soit les soins paramédicaux répétés.

En effet, le protocole de soins tel que décrit par le Dr [V] [K] et le Dr [R] [I] ne mentionnent aucun de ces trois éléments. Par ailleurs, si certaines des pièces produites justifient d’une hospitalisation (en ambulatoire) pour l’exérèse d’un cholestéatome, et d’analyses biologiques, il n’est pas démontré qu’elles sont en lien avec la pathologie pour laquelle l’admission en ALD a été sollicitée.

Ce faisant, Madame [W] est défaillante à rapporter la preuve qui lui incombe que sa pathologie entraine la mise en œuvre d’un traitement coûteux au sens l’article L. 160-14 4° du Code de la sécurité sociale et de la circulaire du 8 octobre 2009.

Au vu de ces éléments, c’est donc à juste titre que la [15] a considéré que l’affection pour laquelle Madame [W] sollicitait l’exonération du ticket modérateur ne remplissait pas les conditions médicales pour la reconnaissance de ce droit, de sorte que Madame [W] sera déboutée de son recours.

Sur les demandes accessoires :

Partie perdante, Madame [W] supportera les dépens de la présente instance, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Au regard de l’issue du litige, l’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ; la demande formée à ce titre par Madame [W] sera en conséquence rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction :

DEBOUTE Madame [J] [W] de son recours,

REJETTE toutes les demandes plus amples ou contraires formées par les parties,

CONDAMNE Madame [J] [W] aux dépens de l’instance,

DEBOUTE Madame [J] [W] de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

La greffière La présidente