TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES

PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 17 Octobre 2025

AFFAIRE N° RG 24/00001 – N° Portalis DBYC-W-B7I-KYI7

88E

JUGEMENT

AFFAIRE :

[P] [M]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

Pièces délivrées :

CCCFE le :

CCC le :

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [P] [M]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par Maître Aurélie LAMOUR, avocate au barreau de RENNES, substituée à l’audience par Maître Constance MORAUD, avocate au barreau de RENNES

PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par Madame [N] [T], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER

Assesseur : Madame Marie-Thérèse GUILLAUDEU, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Assesseur : Madame Pia LE MINOUX, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 23 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 07 Novembre 2025, avancé au 17 octobre 2025.

JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

********

EXPOSE DU LITIGE

Le 20 avril 2023, Madame [P] [M] a transmis à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Ille-et-Vilaine une demande d’accord préalable établie le 14 avril 2023 par le Dr [C], du Pôle chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique de la Clinique de [5] de [Localité 6], pour l’acte codifié « QBFA001 »

Suite à l’avis défavorable rendu par son service médical, la CPAM a notifié à Madame [M], suivant courrier du 2 mai 2023, un refus de prise en charge de cet acte chirurgical.

Suivant courrier daté du 26 juin 2023, Madame [M] a saisi la Commission médicale de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Ille-et-Vilaine d’une contestation.

En l’absence de réponse de la Commission médicale de recours amiable, Madame [P] [M] a, par requête déposée au greffe le 2 janvier 2024, saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rennes d’un recours contre la décision implicite de rejet.

En sa séance du 31 janvier 2024, la Commission médicale de recours amiable a confirmé la décision initiale de la CPAM refusant la prise en charge de l’acte.

Après un renvoi à l’initiative du tribunal, l’affaire a été appelée à l’audience du 23 septembre 2025.

Madame [P] [M], représentée par son conseil, se référant expressément à ses conclusions datées du 2 janvier 2024, demande au tribunal de :

Annuler la décision de la CPAM d’Ille-et-Vilaine en date du 2 juin 2023 refusant la prise en charge de l’acte chirurgical de Madame [M],Annuler la décision de rejet implicite de la Commission médicale de recours amiable en date du 3 novembre 2023, A titre principal,

Reconnaitre que Madame [M] remplit les conditions de prise en charge par la CPAM d’Ille-et-Vilaine de l’acte chirurgical codifié QBAF001,Ordonner à la CPAM d’Ille-et-Vilaine de prendre en charge les frais médicaux liés à l’acte chirurgical codifié QBAF001,A titre subsidiaire,

Ordonner une expertise médicale de Madame [M], selon missions habituelles ordonnées, afin de procéder à un examen de cette dernière afin de déterminer si l’assurée remplit les conditions de prise en charge de l’acte chirurgical codifié QBAF001,Condamner le CPAM d’Ille-et-Vilaine à la prise en charge des frais d’expertise si une telle opération était ordonnée,En tout état de cause,

Condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine à verser à Madame [P] [M] la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,Ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir,Condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine aux entiers dépens.

En réplique, la CPAM d’Ille-et-Vilaine, dûment représentée, se référant expressément à ses conclusions visées par le greffe, prie le tribunal de :

A titre principal :

Confirmer le refus de prise en charge de l’acte chirurgical notifié à Madame [P] [M] le 2 mai 2023 et confirmé par la Commission Médicale de Recours Amiable par décision du 31 janvier 2024,Rejeter la demande d’expertise médicale judiciaire formulée par la demanderesse,A titre subsidiaire :

Décerner acte à la Caisse de ce qu’elle déclare s’en remettre à justice pour statuer sur la nécessité d’ordonner une expertise médicale, Dire que la mission de l’expert sera de prendre connaissance du dossier de Madame [P] [M] et de répondre aux questions suivantes :Procéder à l’examen clinique de l’assurée,Dire que l’examen permet de constater l’existence d’un tablier abdominal,- Dans la positive, décrire l’environnement de ce tablier abdominal,

— Dire que ce tablier abdominal recouvre partiellement le pubis et est justifié par une photographie préparatoire

Dire si l’examen clinique de l’assurée permet de justifier la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une chirurgie réparatrice codifiée QBFA001 dans la CCAM,En tout état de cause,

Rejeter la demande de condamnation de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Ille-et-Vilaine au paiement de la somme de 2 500 € eu titre de l’article 700 du Code de procédure civile formulée par la demanderesse,Condamner Madame [P] [M] aux dépens de l’instance.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures sus-citées, et ce en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 7 novembre 2025, avancé au 17 octobre 2025, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS

A titre liminaire, il convient de rappeler que le juge du contentieux de la sécurité sociale est juge du litige qui lui est soumis et non de la décision de la commission médicale de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, n°15-13.202P).

Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de la Caisse primaire d’assurance maladie. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission de recours amiable.

Sur la prise en charge de l’acte chirurgical codifié QBFA001 :

L’article L. 162-1-7-1 du Code de la sécurité sociale dispose que :

« I. – La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescriptions, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L.315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

La liste d’acte ainsi prévu est la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), qui concerne tant les secteurs public que privé, décrit chaque acte codé et sert de base à la tarification en secteur libéral. Les actes peuvent être remboursables, remboursables sous conditions, soumis à accord préalable ou encore non pris en charge.

Selon l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale :

« I. – Les avis rendus par le service médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II. – A – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut, de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiés eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins couteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. »

Ainsi, dans le cas d’un acte soumis à accord préalable du médecin conseil de l’Assurance maladie, le praticien de l’assuré doit transmettre au service médical une demande d’accord préalable renseignée et signée par lui-même aux fins d’examen des conditions prévues par la CCAM. En l’absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la réception de cette demande par le Service médical, celle-ci doit être considérée comme acceptée.

En l’espèce, Madame [M] a transmis au service médical de la CPAM une demande d’accord préalable remplie par la Dr [C] pour un acte codifié QBFA001 dont le libellé est « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen. »

La CCAM précise que l’indication de cet acte est la suivante : « chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :

— après amaigrissement pour obésité morbide,

— dans les suites de la chirurgie bariatrique,

— en post opératoire ou en post gravidique. »

La CCAM précise en outre que l’environnement doit être spécifique.

L’étude de cette demande nécessitant un examen clinique, Madame [M] a été reçue par le Dr [Z], médecin conseil du Service médical le 2 mai 2023.

Le Dr [Z] a fait les constats suivants lorsqu’il a reçu la requérante le 2 mai 2023 : « Données de l’examen clinique : 1m51, 53kg ; tablier abdominal antérieur discret (ptose de 1,5 cm) ne franchissant pas le bord supérieur du pubis osseux ».

Au regard de ces éléments, le Dr [Z] a estimé que Madame [M] ne remplissait pas les conditions médicales prévues par la CCAM pour justifier de la prise en charge d’une dermolipectomie abdominale.

Dès lors, la CPAM a notifié à Madame [M] une décision de refus de prise en charge que celle-ci a contesté devant la Commission Médicale de Recours Amiable.

Madame [M] s’est dispensée de produire le rapport de la Commission médicale de recours amiable qu’elle seule peut obtenir en raison du secret médical, et qui aurait pourtant permis au tribunal de connaitre l’ensemble des éléments pris en considération par la Commission. En tout état de cause, la Commission médicale de recours amiable a confirmé la décision de refus de pris en charge au motif suivant : « les conditions réglementaires de prise en charge de la prestation de chirurgie réparatrice ne sont pas respectée ».

Le Dr [Z] a examiné la requérante et dressé un constat précis de cet examen clinique : « 1m51, 53kg, tablier abdominal antérieur discret (ptose de 1,5 cm) ne franchissant pas le bord supérieur du pubis osseux. ».

Madame [M] verse aux débats :

Un courrier du Dr [C], qualifiée en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, en date du 17 avril 2023 dans lequel il est mentionné : « L’examen clinique retrouve un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis associé à un diastosis droit d’environ 3 à 4 cm. Ces deux éléments peuvent être corrigés par la réalisation d’une plastie abdominale ou dermolipectomie antérieure avec transposition de l’ombilic. »Un compte-rendu de consultation du Dr [J], Assistant Chef de Clinique au service de chirurgie plastique et reconstructrice du CHU de [Localité 6], en date du 29 novembre 2023 qui mentionne : « Elle pèse 51kg pour 1,51 m soit un IMC à 22,4. Cliniquement il existe un abdomen pendulum recouvrant partiellement le pubis. Il existe également un diastasis. La patiente avait déjà bénéficié d’un avis clinique avec une demande de prise en charge qui n’a pas été favorable. Je ne comprends pas cette décision car il existe véritablement un excès de peu recouvrant partiellement le pubis ce qui justifie donc la prise en charge. » Trois photographies (pièce n°5 : profils droit et gauche, face)Force est de constater que seul le Dr [Z] est précis dans ces constats puisqu’il évoque un tablier abdominal antérieur qu’il qualifie de « discret », qu’il décrit précisément la ptose qui en découle avec une mesure (1,5 cm) et qu’il indique en outre que ce tablier ne franchit pas « le bord supérieur du pubis osseux ». En effet, les deux médecins consultés par Madame [M] se contentent d’un descriptif général, la première évoquant un « un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis » et la seconde « un abdomen pendulum recouvrant partiellement le pubis », sans aucune mesure précise si ce n’est pour le diastasis.

Les photos versées aux débats illustrent bien le constat dressé par le Dr [Z], à savoir un tablier abdominal antérieur discret et il ne semble pas en effet que le bord supérieur du pubis osseux soit dépassé ; la ptose est très limitée, comme l’indique le Dr [Z] (qui l’a mesurée à 1,5 cm). En tout état de cause, ces photos ne sont pas évocatrices de l'« abdomen pendulum » mentionné par le Dr [J], étant rappelé que l’abdomen pendulum est ainsi décrit dans la littérature médicale : « tablier abdominal volumineux recouvrant le pubis avec abdomen en besace ».

Ainsi, si les éléments produits par la requérante concluent à la justification d’une prise en charge de l’acte chirurgical codifié QBFA001 « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen », aucun avis médical n’est suffisamment circonstancié pour infirmer l’avis des deux médecins conseils et de la CMRA présidée par un expert près la Cour d’appel, selon lesquelles les conditions réglementaires de prise en charge de cette prestation ne sont pas remplies.

Suivant les articles 144 et 232 du code de procédure civile, des mesures d’instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer et, le juge peut commettre toute personne de son choix pour l’éclairer par des constatations, par une consultation ou par une expertise sur une question de fait qui requiert les lumières d’un technicien.

Cependant l’article 146 alinéa du même code prévoit également qu’en aucun cas, une mesure d’instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l’administration de la preuve.

Dans ces conditions, le tribunal disposant d’éléments suffisants pour statuer et les pièces produites par l’assurée ne remettant pas en cause les avis du médecin conseil, du Dr [Z], et des médecins de la CMRA, ni ne faisant pas état d’un litige d’ordre médical nécessitant qu’une mesure d’instruction soit ordonnée, il n’y a pas lieu au vu des éléments versés aux débats d’ordonner une mesure d’instruction comme sollicité.

En conséquence, le recours formé à ce titre est rejeté.

Sur les dépens :

Partie perdante à cette instance, Madame [P] [M] est tenue aux dépens en application de l’article 696 du Code de procédure civile.

L’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ; Madame [M] sera dès lors déboutée de sa demande formée sur ce fondement.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

DEBOUTE Madame [P] [M] de l’ensemble de ses demandes,

CONDAMNE Madame [P] [M] aux dépens de l’instance,

DEBOUTE Madame [P] [M] de sa demande indemnitaire en application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

La Greffière La Présidente