REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 31]

POLE SOCIAL

N° RG 23/01008 – N° Portalis DB3Z-W-B7H-GQY2

N° MINUTE : 25/00497

JUGEMENT DU 27 AOUT 2025

EN DEMANDE

Monsieur [I] [N]

[Adresse 25]

[Localité 27]

représenté par Maître Elodie BOYER de la SELARL ELODIE BOYER, avocats au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

EN DEFENSE

[30]

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 26]

[Localité 28]

représentée par Mme [X] [S], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 28 Mai 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Madame ABODI Maryse, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur LAURET Janick, Représentant les salariés

assistés par Madame Florence DORVAL, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu la requête déposée le 10 novembre 2023 devant ce tribunal par Monsieur [I] [N], infirmier libéral, aux fins d’annulation, après exercice du recours administratif préalable obligatoire, de l’indu notifié par courrier du 25 avril 2023 par la [29] La Réunion, sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, et 2224 du code civil, pour un montant total de 188.543,70 euros, au titre d’actes fictifs réalisés sur la période du 1er septembre 2018 au 30 septembre 2020 ;

Vu l’audience du 28 mai 2025, à laquelle le requérant et la caisse se sont référés à leurs écritures, respectivement déposées le 27 novembre 2024 et le 21 août 2024, et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 2 juillet 2025 ; délibéré prorogé au 27 août 2025 ;

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité du recours :

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse :

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux dispositions spécifiques de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, seul applicable (Civ. 2ème, 28 mai 2015, n° 14-15.546).

Aux termes de l’article L. 133-4, alinéa 10, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, « L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »

Selon la jurisprudence, la fraude entraîne l’application de la prescription quinquennale de droit commun, édictée par l’article 2224 du code civil.

L’appréciation de la fraude ou de l’omission, absence de déclaration et donc d’une fausse déclaration intentionnelle relève du pouvoir souverain des juges du fond (Civ. 2, 3 novembre 2016, n° 15-22.719).

Par ailleurs, le délai de prescription de l’action en répétition des prestations indûment versées court à compter du versement indu lui-même ou, en cas de fraude, de la date de découverte de celle-ci (Civ. 2, 18 décembre 2014, n° 13-27.734).

En l’espèce, l’infirmier conteste toute fraude et soutient que la preuve de la fictivité des soins n’est pas rapportée.

L’appréciation de la fraude alléguée par la caisse dépendant de l’examen au fond du litige, il convient dès lors de se reporter aux développements qui suivent.

Sur le bien-fondé du recours :

Il convient de rappeler de façon générale, sur la charge de la preuve de l’indu, qu’il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, et de la nomenclature générale des actes professionnels ([32]), annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite NGAP, et que lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de la [32], l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant.

L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’infirmier concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par l’infirmier.

La [32] prévoit à l’article 5, c, de la première partie, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Il s’ensuit que les actes doivent être nécessairement réalisés sur la base d’une prescription médicale qui remplit avant ladite réalisation les critères de quantité et qualité précités.

Dans le même sens, aux termes de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, « l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. […] ».

Il est ensuite de jurisprudence constante que les termes de la [32] sont d’interprétation stricte.

Par ailleurs, le fait que la caisse accepte pour minorer l’indu des ordonnances ou des certificats modifiés a posteriori ne peut constituer qu’une tolérance, qui n’est pas créatrice de droits.

En effet, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en œuvre de l’acte, le professionnel de santé ne peut se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées après la réalisation des actes en question, et s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, c’est à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

Il convient également de rappeler qu’aucune disposition légale ou réglementaire n’oblige la caisse à aviser le professionnel de santé d’anomalies constatées à l’occasion de la facturation des actes qu’il prodigue et que le contrôle de la caisse s’effectue nécessairement a posteriori.

Enfin, selon une jurisprudence constante, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu en produisant le tableau récapitulatif des indus, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, la date des actes, le numéro du lot et la facture, le motif de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu, de sorte qu’il appartient à l’infirmier d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

En l’espèce, il est produit aux débats le tableau récapitulatif d’indu, annexé à la notification de payer, qui reprend notamment le numéro de sécurité sociale et la date de naissance de chacun des assurés concernés, la date et la quantité des soins, la cotation de l’acte, le numéro d’identification de l’exécutant, le montant remboursé, la date du mandatement, les numéros de facture et de lot, le motif de l’indu (« acte fictif ») et le montant de l’indu.

Ce faisant, la caisse établit la nature et le montant de l’indu.

Le tribunal précise d’ores et déjà que l’extrapolation qu’aurait, selon les dires du requérant, réalisée la caisse à partir des premiers dossiers contrôlés, n’est pas établie, en l’absence d’élément concret en ce sens et en présence d’un tableau récapitulatif d’indu détaillé : le moyen tiré de l’interdiction de la méthode de contrôle par extrapolation sera par suite écarté.

Il appartient donc à Monsieur [I] [N], qui supporte dès lors le risque de la preuve, d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

A cette fin, Monsieur [I] [N] verse d’abord aux débats des ordonnances récentes (pour les assurés [Numéro identifiant 16], [Numéro identifiant 14], [Numéro identifiant 3], 2 420 597 420 157, [Numéro identifiant 12], [Numéro identifiant 17]), censées démontrer selon lui l’administration des soins facturés pour la période visée par l’indu s’agissant d’affections de longue durée et en l’absence de preuve contraire. Il apporte pour certains de ces patients ([Numéro identifiant 16], 2 42 05 97 42 0157, [Numéro identifiant 17]) des explications sur leurs troubles notamment cognitifs et les soins qu’il dispensait.

Mais l’exigence d’une prescription médicale qualitative antérieure aux soins facturés et les modalités de la charge de la preuve, telles que rappelées plus haut, rendent inopérant ce moyen de défense.

Monsieur [I] [N] produit également aux débats des attestations émanant des patients [Numéro identifiant 10], [Numéro identifiant 7], [Numéro identifiant 24]et [Numéro identifiant 18]). Ces attestations attestent de façon générale de la réalisation de soins mais ne précisent pas la nature exacte des soins pratiqués, ni leur fréquence, ni leur date de réalisation.

Ces attestations ne permettent donc pas de justifier de la réalisation des soins facturés en litige.

Monsieur [I] [N] conteste par ailleurs pour les patients [Numéro identifiant 6], [Numéro identifiant 9], [Numéro identifiant 21]et [Numéro identifiant 1], toute fraude, s’interrogeant pour le deuxième patient (diagnostiqué schizophrène et atteint de graves séquelles avec traitements très lourds) sur la source des allégations de fraude au vu de son état, et reprochant à la caisse l’absence de toute indication quant aux modalités de caractérisation de la fraude pour les deux derniers patients.

Mais, là encore, l’exigence d’une prescription médicale qualitative antérieure aux soins facturés et les modalités de la charge de la preuve, telles que rappelées plus haut, rendent inopérante cette argumentation.

Par ailleurs, concernant plus précisément les patients [Numéro identifiant 2]et [Numéro identifiant 5], il est produit, pour le premier, plusieurs ordonnances, datées des 3 mars 2017 (valable trois mois), 27 avril 2017 (sans mention de la durée des soins), et 31 octobre 2017 (valable un mois). La prescription du 2 février 2018 invoquée n’est pas retrouvée dans le dossier. Pour le second patient, il est produit un compte-rendu de la lobectomie pratiquée en septembre 2019, qui n’apporte aucun enseignement sur la réalisation concrète des soins facturés par l’infirmier.

Enfin, la caisse a, de façon générale, considéré comme fictifs des actes pour lesquels la prescription médicale ayant fondé la facturation n’avait pas été suivie d’une délivrance de médicaments (en particulier des psychotropes), de pansements, et/ou de matériels/produits de perfusion en pharmacie. Ce grief concerne essentiellement les assurés [Numéro identifiant 9], [Numéro identifiant 13], [Numéro identifiant 20], [Numéro identifiant 23], [Numéro identifiant 1], [Numéro identifiant 15], [Numéro identifiant 5], [Numéro identifiant 22], [Numéro identifiant 11].

Monsieur [I] [N] explique sur ce point qu’il a récupéré un stock important de son collègue infirmier qui avait lui-même hérité d’un stock important de matériels et qu’il puisait dans ce stock pour les besoins de ses patients. Il en veut pour preuve une attestation de son collègue qui atteste lui avoir donné après le décès de sa fille : « poches sérum physiologique, tubulures, plateaux de pansements, produits antiseptiques, coton, compresses, couches… ». Mais cette attestation n’est pas datée, ne remplit pas les conditions de l’article 202 du code civil, et n’est pas circonstanciée. L’argument opposé par l’infirmier est donc rejeté.

La caisse observe également, de façon générale, ce grief concernant plusieurs assurés ([Numéro identifiant 1], [Numéro identifiant 4], [Numéro identifiant 15], [Numéro identifiant 8]et [Numéro identifiant 19]), que les feuilles de soins électroniques transmises par l’infirmier mentionnaient le numéro d’identification du médecin traitant de chacun de ces assurés alors que l’infirmier a présenté en pièces justificatives des prescriptions établies par le Docteur [D]. Monsieur [I] [N] ne s’explique pas sur cette anomalie de facturation.

Il résulte de l’ensemble de ces développements, d’abord, que la facturation réitérée d’actes non réalisés dans une telle ampleur suffit à caractériser la fraude, de sorte que l’action de la caisse n’est manifestement pas atteinte par la prescription, ensuite, que l’indu notifié le 25 avril 2023 doit être confirmé dans son intégralité.

Monsieur [I] [N] sera donc condamné à payer à la caisse la somme de 188.543,70 euros.

Sur les mesures de fin de jugement :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [I] [N], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DECLARE Monsieur [I] [N] recevable en son recours ;

REJETTE la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu notifié le 25 avril 2023 ;

JUGE que l’indu notifié le 25 avril 2023 est bien-fondé dans son principe et dans son entier montant ;

CONDAMNE Monsieur [I] [N] à payer à la [29] [Localité 31] la somme de 188.543,70 euros ;

CONDAMNE Monsieur [I] [N] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, le 27 août 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,