MINUTE : 24/

DOSSIER : N° RG 23/00844 – N° Portalis DBX4-W-B7H-SGJJ

AFFAIRE : [M] [F] / [6]

NAC : 88D

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 09 DECEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Philippe DALLE, Collège employeur régime général

Philippe MORADO, Collège salarié régime général

Greffier Florence VAILLANT,

DEMANDERESSE

Madame [M] [F], demeurant [Adresse 10]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[6], dont le siège social est sis [Adresse 12]

représentée par Mme [C] [H] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 07 Octobre 2024

MIS EN DELIBERE au 09 Décembre 2024

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 09 Décembre 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 19 octobre 2021, la [2] ([4]) a notifié à madame [M] [F], l’existence d’un indu s’élevant à 966,28 euros relatif au versement d’indemnités journalières perçu par l’assurée suite à la prolongation de son arrêt maladie sur la période du 23 août au 20 septembre 2021 au motif que celle-ci avait quitté le département de la Haute-Garonne sans autorisation préalable de la part de l’organisme de sécurité sociale.

Par courrier du 20 octobre 2021, madame [M] [F] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable (« [8] »).

Par décision du 28 novembre 2022, la [8] a rejeté sa demande et, par courrier du 23 mars 2023, la [7] la mise en demeure de payer la somme de 907,30 euros.

Ladite commission a été saisie d’une contestation de cette décision par madame [M] [F] en date du 11 avril 2023, puis par courrier réceptionné par le greffe du tribunal judiciaire de Toulouse le 23 mai 2023, madame [M] [F] a exercé un recours devant le pôle social de cette juridiction aux fins d’annulation de l’indu notifié par la [7].

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 15 mai 2024 mais celle-ci a fait l’objet d’une demande de renvoi sollicitée par les parties pour être finalement retenue à l’audience du 07 octobre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

À l’audience, madame [M] [F], comparant en personne, demande au tribunal d’annuler la décision de la [2] datée du 23 mars 2023 et de rembourser les sommes déjà récupérées par cette dernière sur certains de ses remboursements de santé excipant principalement de sa bonne foi dans le sens où si elle n’a pas informé la [4] de la Haute-Garonne qu’elle se rendait dans un autre département le 24 et le 25 août 2021 ce n’était pas pour éviter le contrôle mais pour effectuer des test [11] dont elle avait besoin en urgence, les délais proposés par les praticiens haut-garonnais étant trop importants.

La requérante fait également état de la fragilité psychologique dans lequel elle se trouvait à cette période dû au conflit l’opposant à son employeur et qui avait justifié son arrêt de travail.

Par ailleurs, elle prétend que l’interdiction de se faire soigner dans un autre département n’est pas prévue à l’article L 323-6 du Code de la sécurité sociale, que les déplacements litigieux sont dérogatoires à ses limitations de sortie dans la mesure où il s’agit de rendez-vous médicaux et qu’ils ne sauraient être qualifiés de « séjour ».

Enfin, elle se prévaut de l’article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale pour contester la récupération de l’indu litigieux réalisée par l’organisme de sécurité sociale sur ses remboursements dans la mesure où madame [M] [F] conteste le bienfondé de cette dette.

En défense, la [2] régulièrement représentée par madame [C] [H] par mandat du 03 octobre 2024, la validation de la décision de la [8] du 28 novembre 2022 et la condamnation de madame [M] [F] à la somme de 919,80 euros au titre de l’indu notifié le 19 octobre 2021.

Au visa des articles L.133-4-1 et L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, la [2] prétend que madame [M] [F], en ne sollicitant pas son accord préalable pour quitter le département de son lieu de résidence comme le lui rappelle l’imprimé de l’arrêt de travail, elle n’a pas respecté l’obligation de l’assuré en arrêt de travail consistant à se soumettre au contrôle médical de l’organisme de sécurité sociale.

La [7] précise, d’une part, que la requérante connaissait la nécessité d’une entente préalable puisqu’elle l’avait sollicitée préalablement pour pouvoir résider chez ses parents et, d’autre part, qu’elle n’a pas à rapporter la preuve d’une intention de se soustraire au contrôle pour fonder son action en récupération d’indu.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 09 décembre 2024, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur la contestation de l’indu litigieux

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale « En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L’organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.

Lorsque l’indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l’assuré n’opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l’article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l’article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l’article L. 821-1 du code de la construction et de l’habitation et à l’article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles, par l’organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l’assuré n’est débiteur d’aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d’application et le traitement comptable afférant à ces opérations.

Préalablement à l’exercice du recours mentionné à l’article L. 142-4, l’assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l’indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L’assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.

Sans préjudice de la possibilité pour l’assuré d’exercer le recours mentionné à l’article L. 142-4, l’indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article:

1° Soit à l’expiration du délai mentionné au quatrième alinéa lorsque l’assuré n’a pas exercé, à cette date, le droit de rectification mentionné à ce même alinéa. Sans préjudice des dispositions du présent alinéa, la demande de rectification présentée postérieurement au délai mentionné au quatrième alinéa est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 ;

2° Soit, en cas d’exercice de ce droit de rectification :

a) Au terme d’un délai déterminé suivant l’expiration d’un délai valant décision implicite de rejet ;

b) Ou dès la notification de la décision du directeur à l’assuré lorsque cette notification intervient avant l’expiration du délai valant décision implicite de rejet mentionné à l’alinéa précédent.

Un décret en Conseil d’Etat fixe :

1° Le délai mentionné au quatrième alinéa ;

2° Les délais mentionnés au a du 2° ;

3° Les mentions devant figurer sur la notification de l’indu, qui comportent obligatoirement le délai mentionné au quatrième alinéa et les voies et délais du recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 ».

Par ailleurs, l’article L. 323-6 dudit Code dispose que « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

Les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien ».

De plus, il est constant que l’absence d’intention d’éviter de se soumettre à un éventuel contrôle n’a pas à être démontré par l’organisme de sécurité sociale pour fonder l’indu constitué par le manquement de l’assuré à l’article L. 323-6-3° du même Code.

Enfin, aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Au titre de l’article 1353 du Code civil « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. »

En l’espèce, il ressort de la procédure que madame [M] [F], domiciliée dans le département de la Haute-Garonne n’a pas informé l’organisme de sécurité sociale de ce département qu’elle se rendait le 24 et le 25 août 2021 dans l’Aude pour réaliser des analyses biologiques ne permettant donc pas aux services de la [1] d’organiser un éventuel contrôle médical durant ces périodes-là et cela sans considération de la durée du déplacement.

La juridiction de céans observe, d’une part, que madame [M] [F] avait parfaitement connaissance de l’entente préalable obligatoire entre l’assurée et sa Caisse de rattachement en cas d’absence du département de résidence mentionnée dans le [3] des avis d’arrêt de travail dans la mesure où elle avait sollicité l’accord de la [5] [Localité 9] par courrier électronique du 13 juillet 2021 de résider chez ses parents dans le département de l’Aude du 14 au 18 juillet 2021à l’occasion d’un précédent arrêt de travail.

D’autre part, l’urgence de la situation générée par la situation de crise sanitaire, l’état de fragilité psychologique et l’absence d’intention d’éluder tout contrôle invoqués par la requérante ne sauraient constituer des faits justificatifs de l’absence d’entente préalable ni au titre de la force de la force majeure pour le deux premiers moyens, les conditions d’imprévisibilité et d’irrésistibilité de celle-ci n’étant pas rapportée par madame [M] [F] vu que cette autorisation peut être demandée par tout moyen ni au titre de l’absence d’intentionnalité pour le dernier moyen, cette condition n’étant pas exigée par le législateur.

Par conséquent, il y a lieu de rejeter le recours formé par madame [M] [F].

En outre, contrairement à ce qu’allègue madame [M] [F], les rendez-vous médicaux n’exonèrent pas l’assuré de l’entente préalable dans la mesure où ceux-ci ne possèdent pas les caractères de la force majeure rappelés en amont.

Enfin, la [1] justifie avoir reversée à madame [M] [F] la somme de 12,50 euros alors que le montant de la dette de cette dernière conformément à la mise en demeure qui lui a été notifiée par courrier du 23 mars 2023, s’élevait à 907,30 euros, ce qui justifie la somme de 919,80 euros demandée par l’organisme de sécurité sociale.

Par conséquent, il y a lieu de rejeter l’ensemble des demandes formulées par madame [M] [F].

Sur les dépens

Madame [M] [F] succombant, les dépens seront supportés par cette dernière sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

PAR CE MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DÉBOUTE madame [M] [F] de l’ensemble de ses demandes ;

CONFIRME la décision de la commission de recours amiable du 28 novembre 2022 ;

CONDAMNE madame [M] [F] à la somme de 919,80 euros (Neuf cent dix-neuf euros et quatre-vingts centimes) au titre de l’indu notifié le 19 octobre 2021 ;

CONDAMNE madame [M] [F] aux entiers dépens ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du tribunal le 09 décembre 2024, et signé par le président et le greffier.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT